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Sesión Urgencia Pediatría 12/11/2012 Mikel Olabarri Garcia.

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Presentación del tema: "Sesión Urgencia Pediatría 12/11/2012 Mikel Olabarri Garcia."— Transcripción de la presentación:

1 Sesión Urgencia Pediatría 12/11/2012 Mikel Olabarri Garcia

2 Lactante de 4 meses que consulta por problema neurológico y cuyo estado tras valoración inicial es estable. TEP estable. Peso 7,3 kg. TA 90/62 mmHg. Hace una hora caída desde los brazos de la madre, golpeándose en región parietal derecha contra suelo de parquet. No perdida de consciencia ni vómitos ni otros síntomas. Desde entonces actitud normal. Caso clínico

3 Exploración física Tumefacción no fluctuante de 1,5 cm de diámetro en región parietal derecha. No crepitación ni escalón óseo. ORL: no hemotímpano ni restos hemáticos en fosas nasales. Auscultación cardiopulmonar: normal Abdomen: normal SNC: Glasgow: 15 PICNR. Activo reactivo. Sonriente. Tono adecuado. No asimetrías en movilidad de las cuatro extremidades

4 Pruebas complementarias Rx cráneo: no se observan líneas de fractura ni otros hallazgos patológicos Evolución Permanece tres horas en Urgencias con buen estado general en todo momento. Realiza una toma sin problemas. Al alta TEP sin alteraciones Tratamiento al alta Vigilar el comportamiento del niño y consultar de nuevo siguiendo los consejos que se explican en la hoja adjunta.

5 TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO Definición: cualquier alteración física o funcional producida por fuerzas mecánicas que actúan sobre el encéfalo o alguna de sus cubiertas. Supone algo menos del 2% de las consultas en nuestro Servicio, la mayoría leves y sin secuelas. Primera causa de muerte y discapacidad en niños mayores de 1 año La mortalidad de los traumatismos es dos veces mayor en niños menores de 12 meses

6 EPIDEMIOLOGÍA Edad: 2 picos Menores de 2 años Pubertad: actividades de riesgo Sexo: varones (sobre todo a partir de los cuatro años) ETIOLOGÍA CAÍDAS Accidente de tráfico: segunda causa más frecuente pero primera causa de TCE con lesiones graves o fallecimiento Maltrato: Más frecuente en menores de 2 años 50% de los TCE que producen muerte o secuelas irreversible en lactantes

7 MANEJO INICIAL Exploración general Exploración inicial Anamnesis ABCDE TEP

8 COMPORTAMIENTO RESPIRACIÓN CIRCULACIÓN

9 MANEJO INICIAL Exploración general Exploración inicial Anamnesis ABCDE TEP

10 ABCDE A: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea y control cervical. Intubación en: GCS<9 B: Trabajo respiratorio, ventilación pulmonar. Administrar oxígeno. Ctes: FR, SatO2, EtCO2 C: Latido, pulsos, coloración, relleno capilar Canalizar una vía. Expansión con SSF Ctes: FC, TA D: Pupilas, nivel de consciencia. Ctes: glucemia E: buscar hemorragias externas, deformidades, otras lesiones. Evitar ketamina y succinilcolina

11 MANEJO INICIAL Exploración general Exploración inicial Anamnesis ABCDE TEP

12 Anamnesis Lugar Mecanismo Síntomas asociados: perdida de consciencia y su duración, vómitos, cefalea, convulsiones Tiempo transcurrido desde el traumatismo. Localización del golpe Evolución desde el traumatismo Enfermedades previas Historia incongruente ¿Maltrato?

13 MANEJO INICIAL Exploración general Exploración inicial Anamnesis ABCDE TEP

14 Exploración neurológica inicial Nivel de conciencia: GCS GCS=15: TCE mínimo (Mortalidad<1%) GCS 14-(13): TCE leve (Riesgo de LIC: 4% GCS 14 y 20% GCS 13) GCS 9-12: TCE moderado (Mortalidad 3%) GCS <9: TCE grave (Mortalidad 40-50%) Simetría y reactividad de pupilas: Fondo de ojo: el edema de papila tarda horas en instaurarse Fuerza muscular Lactantes: ausencia de contacto visual, irritabilidad, palidez, llanto agudo.

15 Escala Glasgow GCS PGCS (< 2 años) Apertura de ojos: Espontánea Al habla Al dolor No apertura Apertura de ojos: Espontánea Al habla Al dolor No apertura Respuesta motora: Sigue ordenes Localiza el dolor Se retira del dolor Flexión ante el dolor Extensión al dolor No respuesta Respuesta motora: Movimientos espontáneos Retirada al tocar Se retira al dolor Flexión ante el dolor Extensión al dolor No respuesta Respuesta verbal: Orientado Confuso Palabras inapropiadas Sonidos incompresibles Ausencia de sonidos Respuesta verbal: Sonriente, sigue sonidos y objetos, balbuceos Irritable, consolable Llora con el dolor Se queja ante el dolor No respuesta

16 Exploración neurológica inicial Nivel de conciencia: GCS GCS=15: TCE mínimo (Mortalidad<1%) GCS 14-(13): TCE leve (Riesgo de LIC: 4% GCS 14 y 20% GCS 13) GCS 9-12: TCE moderado (Mortalidad 3%) GCS <9: TCE grave (Mortalidad 40-50%) Simetría y reactividad de pupilas Fondo de ojo: el edema de papila tarda horas en instaurarse Fuerza muscular Lactantes: ausencia de contacto visual, irritabilidad, palidez, llanto agudo.

17 MANEJO INICIAL Exploración general Exploración inicial Anamnesis ABCDE TEP

18 Exploración general Cabeza: palpación del cráneo e inspección de heridas de cuero cabelludo en busca de fracturas subyacentes Fracturas de la base: hemotímpano, signo de Battle, ojos en mapache, rinolicuorrea, otolicuorrea. Exploración por aparatos. Exploración neurológica completa: buscando la existencia de asimetrías o signos sugestivos de lesiones con un efecto masa Otras lesiones

19 MANEJO INICIAL Exploración general AltaObservaciónPruebas complementarias Exploración inicial Anamnesis ABCDE TEP

20 Puntos clave Objetivo: detectar niños con LIC y prevenir el daño secundario, evitando la realización de pruebas radiológicas innecesarias. Clasificación en función del riesgo de LIC Valorar riesgo/beneficio Trauma craneal mínimo: mas frecuente y mayor dificultad para decidir necesidad de prueba de imagen. Diferencias en TCE niños <2 años: Evaluación clínica más difícil Niños con lesión intracraneal se encuentran con mayor frecuencia asintomáticos Fracturas craneales como resultado de traumas menores Mayor frecuencia de maltrato GCS=15 sin otros signos de alteración de consciencia No focalidad neurológica No signos físicos de fractura ósea

21 Pruebas complementarias Radiografía de cráneo: algunas situaciones clínicas en menores de dos años TAC craneal: técnica de neuroimagen de referencia en el TCE. Radiación recibida = Radioexposición ambiental recibida en un año En ocasiones requiere sedación RMN: fosa posterior, lesiones medulares y detección de daño axonal difuso Ecografia cerebral: Técnica inocua. Requiere fontanela abierta y amplia y personal especializado Punción lumbar: contraindicado

22 Radiografía de cráneo Fractura craneal factor de riesgo independiente de LIC en niños < 2 años [3] La mayoria de los niños con fractura de cráneo presentan cefalohematoma [2] La mayoria de los niños con cefalohematoma no fractura de cráneo [2] Niños < 2 años con cefalohematoma temporal o parietal mayor riesgo de fractura [2] Radiografia de craneo [2,3,6] Únicamente si disponibilidad de un radiólogo con experiencia pediátrica [2]

23 TAC en menores de dos años ALTO RIESGO DE LIC GCS < 15 en el momento de la exploración Focalidad neurológica Irritabilidad persistente Fractura de cráneo menor de 24 h de evolución Convulsión Perdida de conocimiento superior al minuto Vómitos: más de 2 o que persisten más de 24 horas TAC RIESGO INTERMEDIO DE LIC Cefalohematoma (no frontal) Mecanismo de riesgo Perdida de conocimiento menor a un minuto Letargia e irritabilidad ya resueltas Alteración prolongada del comportamiento Fractura craneal de más de 24 horas de evolución Vómitos en número menor a 3 TAC/Observación (si persistencia/empeorami ento de los síntomas, realizar TAC) RIESGO BAJO DE LIC Mecanismo de baja energía Asintomático Exploración física normal Alta No TCE minino Alteración del nivel de consciencia Perdida de conocimiento (de cualquier duración) en 5% de TCE minimo. Las perdidas de conocimiento prolongadas aumentan el riesgo de LIC Factor de riesgo independiente en <2 años Principalmene las que ocurren tras 1 hora Al menos 1 episodio de vómito en 14% de los niños, La mayoría sin LIC. Una historia de vómitos aumenta el riesgo de LIC Si grande, valorar TAC Altura>90 cm, impacto directo con objeto contundente, accidente de vehículo de motor con desplazamiento de pasajeros, muerte de alguno de los pasajeros, o vuelta de campana del vehículo, traumatismo no presenciado.

24 TAC en mayores de dos años ALTO RIESGO DE LIC GCS<15 en cualquier momento Focalidad neurológica Signos de fractura craneal, especialmente basilar o deprimida Convulsión Perdida de conocimiento superior al minuto TAC RIESGO INTERMEDIO DE LIC Perdida de conocimiento inferior al minuto Vómitos Cefalea intensa Mecanismo de riesgo Amnesia postraumática TAC/Observación (si persistencia/empeoram iento de los síntomas, realizar TAC) BAJO RIESGO DE LIC Mecanismo de baja energia Asintomático Exploración física normal Alta En algunas publicaciones GCS<13 (TCE leve) Riesgo de LIC: GCS 14: 4% GCS 13: 20% No TCE mínimo Altura>90 cm, impacto directo con objeto contundente, accidente de vehículo de motor con desplazamiento de pasajeros, muerte de alguno de los pasajeros, o vuelta de campana del vehículo, peatón o ciclista sin casco atropellado por vehículo de motor, zambullidas, colisión con la bicicleta, accidente de moto Perdida de conocimiento (de cualquier duración) en 13% de TCE minimo. Las perdidas de conocimiento prolongadas aumentan el riesgo de LIC Síntoma muy frecuente (45%) Principalmene las que ocurren tras 1 hora

25 Algoritmos < 2 años >2 años

26 PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network) A: < 2 años B: > 2 años

27 TAC en menores de dos años ALTO RIESGO DE LIC (4,4%) GCS < 15 EN EL MOMENTO DE LA EXPLORACIÓN FOCALIDAD NEUROLÓGICA FRACTURA CRANEAL PALPABLE IRRITABILIDAD PERSISTENTE Convulsión Vómitos: más de 2 o que persisten más de 24 horas Perdida de conocimiento superior al minuto Fractura de cráneo menor de 24 h de evolución TAC RIESGO INTERMEDIO DE LIC (0,9%) CEFALOHEMATOMA (NO FRONTAL) MECANISMO DE RIESGO PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO SUPERIOR A 5 SEGUNDOS ALTERACIÓN PROLONGADA DEL COMPORTAMIENTO Letargia e irritabilidad ya resueltas Vómitos en número menor a 3 Perdida de conocimiento menor a un minuto Fractura craneal de más de 24 horas de evolución TAC/Observación Valorar TAC: Persistencia/empeor amiento de los síntomas Multiples síntomas aislados: perdida de conocimiento<5 seg, cefalea, vómitos Menores de 3 años RIESGO BAJO DE LIC (<0,02%) Mecanismo de baja energía Asintomático Exploración física normal Alta

28 TAC en mayores de dos años ALTO RIESGO DE LIC (4,3%) GCS<15 EN CUALQUIER MOMENTO FOCALIDAD NEUROLÓGICA SIGNOS DE FRACTURA CRANEAL, ESPECIALMENTE BASILAR O DEPRIMIDA Convulsión Perdida de conocimiento superior al minuto TAC RIESGO INTERMEDIO DE LIC (0,9%) MECANISMO DE RIESGO PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO inferior al minuto VÓMITOS CEFALEA INTENSA Amnesia postraumática TAC/Observación Valorar TAC: Persistencia/empeo ramiento de los síntomas Multiples síntomas aislados: perdida de conocimiento<5 seg, cefalea, vómitos BAJO RIESGO DE LIC (<0,05%) Mecanismo de baja energia Asintomático Exploración física normal Alta

29 Observación en Urgencias Indicaciones (además de las previas): GCS sin focalidad y TAC normal No se puede garantizar observación domiciliaria Fracturas aislada de cráneo, sin focalidad y con TAC normal. Revaloraciones periodicas: GCS Si empeoramiento o persistencia de los síntomas: TAC Tiempo: El daño secundario suele observarse entre 3-6 horas por lo que es el tiempo mínimo recomendado Los niños de <2 años podría estar indicada una observación mas prolongada Son necesarios más estudios para determinar el tiempo necesario óptimo

30 Ingreso en planta Sospecha de malos tratos GCS 15 con TAC normal y persistencia de síntomas tras 24 hora UCI GCS<13 o focalidad neurológica Presencia de LIC

31 Instrucciones al alta Observación domiciliaria durante horas valorando el nivel de conciencia periódicamente: Pacientes de riesgo intermedio/alto: despertar por la noche cada 4 horas y comprobar que esta orientado y reconoce a sus padres Pacientes de riesgo bajo: no es necesario despertarles por la noche Reconsultar si: Dolor de cabeza intenso o irritabilidad Vómitos repetidos Salida de líquido o sangre por oídos o nariz Alteración del comportamiento, equilibrio, visión, habla Movimiento extraños Perdida de fuerza

32 Conclusiones El manejo inicial debe centrarse en la estabilización del paciente TAC es la prueba de referencia de LIC y se realizará en función del riesgo, siendo la disminución del nivel de consciencia, la fractura craneal y la focalidad neurológica los principales determinantes. Otros signos/síntomas se valorarán en función de su empeoramiento o persistencia en observación de Urgencias pudiendo evitar el TAC La radiografía de cráneo queda reducida a situaciones muy concretas.

33 Referencias 1.Benito J., Mintegi S., Sanchez J.Urgencias Pediátricas. Diagnóstico y tratamiento. 5ª Edición Schutzman S. Minor head trauma in infants and children. Uptodate (last updated Ago 16, 2012) 3.Manrique Martínez I, Alcalá Minagorre PJ. Manejo del traumatismo craneal pediátrico. Protocolos de la Asociación Española de Pediatría Disponible en: 4.Melissa M. Tavarez; Shireen M. Atabaki; Stephen J. Teach. Acute evaluation of pediatric patients with minor traumatic brain injury. Current Opinion in Pediatrics 2012;24(3): Nathan Kuppermann MD, et al. Identification of children at very low risk of clinically- important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet. Septiembre 2009;doi: /S (09) Schutzman SA, Barnes P, Duhaime AC, Greenes D, Homer C, Jaffe D, Lewis RJ, Luerssen TG, Schunk J. Evaluation and management of children younger than two years old with apparently minor head trauma: proposed guidelines. Pediatrics May; 107(5): Jeff E. Schunk, and Sara A. Schutzman. Pediatric Head Injury. Pediatr. Rev : ; doi: /pir Pickering A, Harnan S, Fitzgerald P, Pandor A, Goodacre S. Clinical decision rules for children with minor head injury: a systematic review. Arch Dis Child Feb 10. [Epub ahead of print] PubMed PMID: Alison Chantal Caviness, MD, MPH, PhD. Skull fractures in children. Uptodate. (last update mar )

34 Muchas gracias


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