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Epidemiología y demografía sanitaria Bloque de epidemiología Tema 10 Estudios de cohortes Dr. Esteve Fernández.

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1 Epidemiología y demografía sanitaria Bloque de epidemiología Tema 10 Estudios de cohortes Dr. Esteve Fernández

2 ¿Qué queremos aprender? 1.El concepto y definición de estudio de cohortes. 2.Las características de los estudios de cohortes. 3.La aplicación de las medidas de frecuencia y asociación en los estudios de cohortes. 5.Las aplicaciones, ventajas y limitaciones de los estudios de cohortes.

3 Estructura de la sesión 1.Concepto y clasificación. 2.Diseño del estudio de cohortes. 3.Selección de la cohorte. 4.Definición de la exposición y seguimiento. 5.Medidas de frecuencia y asociación. 6.Limitaciones y ventajas.

4 Materiales para el aprendizaje 0.(Diapositivas de la lección) 1.Lectura recomendada Capítulo 10 libro Piédrola Gil y artículo Aula Global 2.Lecturas complementarias Capítulos: 9 de MacMahon y 13 de Martínez- Navarro 3.Seminario de resolución de problemas nº 6 y 10

5 Concepto y clasificación

6 Definición Grupo de personas, incluyendo expuestos y no expuestos a ciertos factores de riesgo o características, seguido en el tiempo para evaluar la ocurrencia de una enfermedad (o evento) en los expuestos y no expuestos. Cohorte Exposición sospechada Desenlace - muerte - enfermedad - recaída - recuperación Tiempo

7 Del latín cohors, cohortis: séquito, agrupación. Entre los romanos, cuerpo de infantería que comúnmente constaba de 480 hombres, y era la décima parte de una legión. Puede provenir del verbo latino cohortari (arengar), debido a que la fuerza de la cohorte estaba relacionada con el número de hombres que podían escuchar juntos la voz del jefe que les ordenaba la actuación en el campo de batalla.

8 En inglés: Cohort study Follow-up study Incidence study Concurrent study Longitudinal study Pannel study Sinónimos Estudio de seguimiento Estudio de incidencia Estudio longitudinal Estudio de panel Sinónimos Estudio de seguimiento Estudio de incidencia Estudio longitudinal Estudio de panel

9 Usos de los estudios de cohortes Conocer la incidencia de una enfermedad Conocer las causas de las enfermedades (etiología) Conocer la historia natural de las enfermedades

10 Diseño de los estudios de cohortes

11 tiempo Población inicial Población final Sucesos Pérdidas en el seguimiento Estudio de cohortes Expuestos - con la enfermedad - sin la enfermedad No expuestos - con la enfermedad - sin la enfermedad Expuestos No expuestos

12 Estudio de cohortes Calcular la incidencia de la enfermedad en expuestos y en no expuestos al factor de riesgo Calcular la razón de incidencias o riesgo relativo de la enfermedad Se parte de la exposición y se va hacia la enfermedad: correcta secuencia temporal para establecer asociaciones causales tiempo Población inicial Población final Sucesos Pérdidas en el seguimiento Exp. - con enf. - sin enf. No exp. - con enf. - sin enf. Datos individuales Analítico Observacional

13 Diseño de los estudios de cohortes según la relación temporal según el reclutamiento según el número de cohortes

14 Tipos de estudios de cohortes Según la relación temporal entre el investigador, la selección y el seguimiento de la cohorte concurrentes o prospectivos no concurrentes o retrospectivos mixtos El investigador al inicio del estudio

15 Tipos de estudios de cohortes Según la relación temporal entre el investigador, la selección y el seguimiento de la cohorte Selección de participantes Seguimiento concurrente no concurrente mixto Fin del seguimiento

16 Tipos de estudios de cohortes Según el reclutamiento de miembros de la cohorte cohorte fija o cerrada Reclutamiento de todos los participantes en el mismo momento del tiempo (t 0 ) cohorte dinámica Reclutamiento de los participantes en diferentes momentos del tiempo tiempo

17 Exp No Exp Tipos de estudios de cohortes Según el número de cohortes estudio de una sola cohorte Los grupos de comparación pertenecen a una única cohorte estudio de doble cohorte Los grupos de comparación pertenecen a dos cohortes diferentes Exp No exp Enf No enf Enf No enf Exp No exp Enf No enf Enf No enf

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21 Selección de la cohorte

22 Criterios para la selección de la cohorte Inclusión de persona a riesgo de padecer la enfermedad Inclusión de personas con variabilidad en las exposiciones Podemos definir de la cohorte en función de zona geográfica ámbito laboral grupo profesional característica común

23 Cohorte de base poblacional

24 Cohorte laboral

25 Cohorte profesional N Engl J Med. 1995;333(10):609-14

26 Cohorte basada en característica común

27 Lipids. 2004;39(12):

28 Definición de la exposición y seguimiento

29 Examen basal: definición de la exposición Obtener información para la inclusión/exclusión Obtener información de localización (rastreo) para el seguimiento Caracterizar la exposición basal: –clasificar a los participantes en expuestos/no expuestos –grado de exposición –covariables (potenciales variables confusoras y/o modificadoras del efecto)

30 Examen basal: definición de la exposición Obtener información para la inclusión/exclusión Objetivo Seleccionar los particpantes en la cohorte que estén a riesgo de desarrolar la enfermedad (evento) Ej. de personas no a riesgo: Sujetos inmunizados en un estudio de incidencia de sarampión Mujeres histerectomizadas en un estudio de incidencia de cáncer de útero

31 Examen basal: definición de la exposición Obtener información de localización (rastreo) para el seguimiento

32 Examen basal: definición de la exposición Caracterizar la exposición basal –La exposición puede referirse a factores del propio individuo (ej.: edad, sexo, nivel de estudios…) y externos o ambientales (ej.: radiación, contaminación) [o una combinación de ambos, ej.: clase social] –La exposición puede ser dañina (ej.: tóxica) o beneficiosa (ej.: tratamiento, vacuna, uso de cinturón de seguridad) –La exposición puede ser fija (ej.: sexo, etnia) o variable (ej.: edad, tabaquismo, clase social)

33 Método de medida InformaciónTemporalidadTipo de exposición SubjetivoObjetivoPresentePasado Atributo personal Exposición ambiental Entrevista personal Cuestionario auto- administrado Diario ++++ Observación por el investigador Registros o historias Marcadores biológicos en el sujeto Medidas físicas o químicas en el ambiente Métodos de medida de la exposición en epidemiología

34 Seguimiento Tipos de seguimiento Activo: –Contacto periódico con los participantes durante el seguimiento –Permite recoger información sobre la enfermedad o evento resultado y actualizar la información sobre la exposición estudios longitudinales (medidas repetidas) Pasivo: –Vigilancia de información sobre morbilidad y mortalidad –Enlace con registros informatizados de enfermedades (ej.: cáncer) y mortalidad (ej.: IND, MNP)

35 Seguimiento Definición del evento Definición operativa de la enfermedad o evento de resultado (ej.: causa de muerte certificada, diagnóstico anatomopatológico) Control de calidad de la información –Sobre las exposiciones repetidamente medidas –Sobre el evento Estudios de validación

36 Seguimiento Tiempo de inducción o latencia Enferm. inducida Tiempo empírico de inducción Período de inducción Intervalo de latencia Primera exposición Identificación del caso (o muerte) Tiempo

37 Seguimiento Tiempo de inducción o latencia Enferm. inducida Tiempo empírico de inducción Período de inducción Intervalo de latencia Primera exposición Identificación del caso (o muerte) Tiempo El período de seguimiento tiene que ser superior al tiempo de inducción

38 Seguimiento Pérdidas en el seguimiento Pueden ser la principal causa de sesgo o error sistemático –Rechazos a continuar participando –Pérdias naturales Muerte Migración, cambio de residencia –Pérdidas administrativas (cierre del estudio)

39 Seguimiento Estrategias para mejorar el seguimiento –Recoger información para localización: Direcciones, teléfonos, de particpantes y personas próximas (amigos o familiares que no convivan, empresa) –Fidelización en la cohorte: Logo, boletín de noticias, página web, obsequios, felicitación anual –Maximizar esfuerzo de localización: Número de llamadas, reavisos, diferentes días de visita, contacto a familiares o amigos, etc. –Consulta a sistemas de información

40 Ejemplo de felicitación navideña (ES.ESC)

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42 Medidas de frecuencia y asociación

43 Número de nuevos casos de enfermedad que ocurren en un período específico de tiempo, en una población a riesgo de desarrollar la enfermedad Incidencia acumulada (proporción de incidencia) Riesgo de que se produzca el suceso Tasa de incidencia (densidad de incidencia) Velocidad de aparición de nuevos casos con respecto al tamaño de la población Con datos agregados Con datos individuales Estimación puntual y por intervalo Medida de la incidencia Recordatorio

44 Medida de la asociación Riesgo relativo (RR) RR = Incidencia enf exp / Incidencia enf no exp –con proporciones de incidencia –con densidades de incidencia Odds ratio (OR) OR = odds enf exp / odds enf no exp Estimación puntual y por intervalo Recordatorio

45 Medida de impacto RAe ó DRe: Indica el número de casos de enfermedad entre los expuestos que se podría eliminar si se elimininara el factor de riesgo. FEe ó FAe ó %RA: indica la proporción de enfermedad entre los expuestos que es atribuible a la exposición. RAP ó DRp: indica la cantidad de incidencia de enfermedad en la población que se puede atribuir al factor de riesgo. %RAP ó FAp: indica la proporción de incidencia de enfermedad en la población que se puede evitar si se elimina el factor de riesgo. Recordatorio

46 Limitaciones y ventajas

47 Limitaciones Relativamente costoso en tiempo y dinero Poco útil para condiciones/enfermedades raras Poco adecuado para estudiar enfermedades con largo período de inducción Potenciales sesgos de selección e información

48 Error sistemático (sesgos) Desviación sistemática y no debida al azar de la medida o de los resultados de un estudio. Distorsión del efecto medido debida a los procedimientos usados para seleccionar a los sujetos Los resultados obtenidos se pueden explicar por cómo se seleccionaron los sujetos Distorsión del efecto medido debida a los procedimientos usados para obtener la información y clasificar a los sujetos (exposición y evento) Los resultados obtenidos se pueden explicar por cómo se clasifica los sujetos Sesgos de selección Sesgos de información

49 Sesgos de selección Sesgos de información Participantes voluntarios Rechazo a participar Seguimiento diferencial según la exposición Observador sesgado Errores en la clasificación de la exposición y la enfermedad Muestreo representativo Minimización de pérdidas (incentivos) Sistematización de los procedimientos Desconocimiento del observador de la categoría de exposición Validación Control de calidad Tipo de sesgo Causa Soluciones

50 Ventajas Miden la incidencia de la enfermedad Secuencia temporal exposición enfermedad lógica Permiten estudiar varias enfermedades y varias exposiciones mediante un mismo estudio Medición de exposiciones sin el sesgo derivado de conocer la presencia de la enfermedad Alta validez interna (si se ha hecho bien)

51 Recapitulación 1.Concepto y clasificación Grupo de personas, incluyendo expuestos y no expuestos a ciertos factores de riesgo o características, seguido en el tiempo para evaluar la ocurrencia de una enfermedad (o evento) en los expuestos y no expuestos.

52 Recapitulación 2.Diseño de los estudios de cohortes tiempo Población inicial Población final Sucesos Pérdidas en el seguimiento Exp. - con enf. - sin enf. No exp. - con enf. - sin enf. Calcular la incidencia de la enfermedad en expuestos y en no- expuestos al factor de riesgo Calcular la razón de incidencias o riesgo relativo de la enfermedad Se parte de la exposición y se va hacia la enfermedad: correcta secuencia temporal para establecer asociaciones causales

53 Recapitulación 3.Selección de la cohorte Inclusión de personas a riesgo de padecer la enfermedad Inclusión de personas con variabilidad en las exposiciones Cohortes: Geográficas (representativas o no) Laborales ad hoc

54 Recapitulación 4.Definición de exposición y seguimiento examen basal métodos de medida de la exposición tipos de seguimiento tiempo de inducción pérdidas en el seguimiento estrategias de retención de los participantes

55 Recapitulación 5.Medidas de frecuencia y asociación incidencia acumulada (%) densidad o tasa de incidencia riesgo relativo odds ratio RAe ó DRe FEe ó FAe ó %RA RAP ó DRp %RAP ó FAp

56 Recapitulación 6.Limitaciones y ventajas Limitaciones Relativamente costoso en tiempo y dinero Poco útil para condiciones/enfermedades raras Poco adecuado para enfermedades con largo período de inducción Potenciales sesgos de selección e información Ventajas Miden la incidencia de la enfermedad Secuencia temporal exposición enfermedad Permiten estudiar varias enfermedades y exposiciones Medición de exposiciones sin el sesgo de conocer la enfermedad

57 Epidemiología y demografía sanitaria Bloque de epidemiología Tema 10 Estudios de cohortes Dr. Esteve Fernández


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