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Epidemiología y demografía sanitaria Bloque de epidemiología Tema 15 Validez de los estudios epidemiológicos. Sesgos Dr. Esteve Fernández.

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1 Epidemiología y demografía sanitaria Bloque de epidemiología Tema 15 Validez de los estudios epidemiológicos. Sesgos Dr. Esteve Fernández

2 ¿Qué queremos aprender? 1.Los conceptos de validez interna y externa en los estudios epidemiológicos 2.La aplicación de los conceptos de validez y fiabilidad a los estudios epidemiológicos. 3.El concepto de sesgo o error sistemático. 4.La diferencia entre sesgo y error aleatorio. 5.Los principales tipos de sesgos: de selección e información (malaclasificación).

3 Estructura de la sesión 1.Validez interna y externa. 2.Erros sistemático y error aleatorio. 3.Validez y fiabilidad de los estudios epidemiológicos. 4.Sesgos. 5.Sesgo de selección. 6.Sesgo de información.

4 Materiales para el aprendizaje 0.(Diapositivas de la lección) 1.Lectura recomendada Capítulo 13 libro Piédrola Gil y capítulo 4 libro Szklo & Nieto 2.Lecturas complementarias Artículos Aula Global 3.Seminarios nº 5, 6, 7 y 8

5 Validez interna y externa

6 Validez de un estudio Validez interna Validez externa o generalización

7 Validez interna (validez) Grado en el que los resultados de un estudio son correctos para los sujetos estudiados. Condiciones: - ausencia de errores sistemáticos - minimización de errores aleatorios

8 Validez externa (generalización) La capacidad de extrapolación o traslación de los resultados del estudio a una población diferente o más extensa que la estudiada o a un nivel más abstracto de conocimiento científico. Condiciones: - representatividad estadística - alta validez interna

9 Error sistemático y aleatorio

10 Tipos de errores errores aleatorios errores sistemáticos

11 Ejemplo Una persona que se nota febril ….. …. se toma 5 veces seguidas la temperatura con un termómetro digital y obtiene los valores: 37,8º ; 38,0º ; 37,6º ; 37,5º ; 38,1º e inmediatamente… …. se toma 5 veces seguidas la temperatura con un termómetro de mercurio y obtiene los valores: 39,0º ; 38,8º ; 38,9º ; 39,2º ; 39,1º

12 37º 38º 39º digitalHg. Temp. media

13 Analogía de la diana: validez y reproducibilidad válido y preciso válido e impreciso no válido, preciso no válido e impreciso

14 Error aleatorio (azar) Diferencia debida al azar entre la estimación obtenida en el estudio y el parámetro que se pretende estudiar. Variabilidad debida al muestreo o del proceso de medición. Imprecisión de medida = dispersión aleatoria Mayor tamaño muestral mayor precisión

15 Error sistemático (sesgo) Desviación sistemática y no debida al azar de la medida o de los resultados de un estudio. Mayor tamaño muestral igual sesgo

16 Error aleatorio Error sistemático Tamaño del estudio Error Fuente: Rothman 2002 Relación entre el error sistemático y el error aleatorio con el tamaño del estudio

17 Validez y fiabilidad

18 Validez / exactitud Grado en que una variable representa realmente lo que se supone que debe representar Grado de ausencia de error sistemático o de sesgo [validity, accuracy] estudio proporciona resultados que se corresponden con los resultados reales

19 Reproducibilidad / Fiabilidad / Precisión Grado en en que una variable tiene casi el mismo valor cuando se mide repetidamente Grado de ausencia de errores aleatorios [reliability, reproducibility] un estudio proporciona resultados similares cuando se hace varias veces

20 Ante un estudio nos tenemos que preguntar: 1) Son correctos los resultados? 2) Pueden ser atribuidos al azar? 3) Son aplicables a otros contextos?

21 Ante un estudio nos tenemos que preguntar: 1) Son correctos los resultados? 2) Pueden ser atribuidos al azar? 3) Son aplicables a otros contextos?

22 Sesgos

23 Sesgo Cualquier hecho en el diseño o ejecución de un estudio que hace que los resultados del estudio de desvíen o se aparten de la realidad. [bias]

24 Siempre potencialmente presente… es necesario preverlo, anticiparlo es necesario identificarlo sesgo = distorsión sistemática azar = distorsión sistemática

25 Clasificación de los sesgos sesgos de selección Distorsión del efecto medido debida a los procedimientos usados para seleccionar a los sujetos Los resultados obtenidos se pueden explicar por cómo se seleccionaron los sujetos Los resultados obtenidos se pueden explicar por cómo se clasifica los sujetos Distorsión del efecto medido debida a los procedimientos usados para obtener la información y clasificar a los sujetos (exposición y evento) sesgos de información

26 Sesgo de selección

27 Población de referencia Muestra del estudio Enfermos Expuestos Sanos Expuestos Enfermos No expuestos Sanos No expuestos Fuente: Szklo y Nieto 2000 La muestra no representa a la población diana

28 Sesgos de selección en la formación de la base del estudio mala definición de la población de estudio problemas en obtención de la muestra uso inapropiado de pruebas diagnósticas -sesgos en la selección de controles en estudios de casos y controles Por alteraciones en la recogida de información pérdidas durante el seguimiento la ausencia de información condiciona la no inclusión en el análisis

29 sesgo de autoselección Fuente: Rothman 1998 No seguidos (24%) Smoky Atomic Test Seguidos (76%) (62%) Seguidos por los investigadores (14%) Contactan espontáneamente 4 casos ?? casos

30 sesgo de no respuesta ¿Son diferenteslos participantes de los no participantes? ¿La no participación está relacionada con la exposición o con el desenlace estudiado? Ej.: Encuesta de consumo de tabaco en médicos de un hospital prevalencia anormalmente baja ¿hubo una mayor no respuesta entre los fumadores?

31 sesgo de Berkson En muestras hospitalarias puede observarse una asociación espuria entre dos factores que influyen en la probabilidad de asociación. Descrito en 1946 (falacia de Berkson): asociación inversa entre TBC y cáncer de pulmón casos: pacientes con cáncer controles: otros pacientes ingresados Explicación: la probabilidad de estar ingresado y tener las dos enfermedades es más baja que la probabilidad de estar ingresado con sólo una enfermedad -

32 sesgo de Neymann (o de incidencia-prevalencia o de supervivencia) Cuando la exposición de interés se encuentra asociada al pronóstico, el estudio de casos prevalentes puede producir asociaciones espurias En estudios de prevalencia o de casos y controles prevalentes. Accidente Vascular Cerebral CtrlTotal HTANo mortal MortalNO AVC Sí No OR AVC no mortal = 0,80 OR AVC mortal = 16,10

33 sesgo del trabajador sano Cuando se compara la incidencia de enfermedad en una población seleccionada de origen laboral con la población general. en estudios de cohortes (laborales)

34 Sesgo de información Población de referencia Muestra del estudio Enfermos Expuestos Sanos Expuestos Enfermos No expuestos Sanos No expuestos Fuente: Szklo y Nieto 2000 CasosControles Exp. No Exp. Los datos en la muestra y en la población diana difieren

35 Distorsión del efecto medido debida a los procedimientos usados para obtener la información y clasificar (errores en la medida) a los sujetos (exposición y evento) Los resultados obtenidos se pueden explicar por cómo se clasifica los sujetos

36 sesgos en la medición/identificación de la exposición - Sesgo de recuerdo o de memoria - ej.: recuerdo consumo fármacos ¿cómo prevenirlo? - verificación respuestas - uso de marcadores objetivos de exposición - uso de diseños de cohortes

37 - Sesgo del entrevistador u observador Ej.: aplicación diferente del cuestionario (caso/ctrl) Ej.: asignación de un diagnóstico condicionado al conocimiento de la exposición ¿cómo prevenirlo? - protocolo de encuesta - cegamiento - entrenamiento - Sesgo del entrevistado o participante (de agrado, de colaboracionismo)

38 - Sesgo del entrevistado Variable dependiente (enfermedad) asignada según respuesta subjetiva o no validada del participante Ej.: HTA en encuesta de salud sin examen ¿cómo prevenirlo? - medida objetiva - cuestionario validado

39 En los estudios epidemiológicos, los sesgos de información conducen a la malaclasificación* de la exposición o del resultado * del inglés misclassification, se le puede llamar error de clasificación o clasificación errónea

40 La clasificación errónea de un individuo, un valor, o un atributo en una categoría diferente de la que debería ser asignado. La probabilidad de malaclasificación puede ser la misma en todos los grupos de estudio (malaclasificación no diferencial) o puede variar entre grupos (malaclasificación diferencial).

41 ¿En qué estudios puede haber malaclasificación? ExposiciónDesenlace Cohortes Casos y controles xx xxx x

42 Ocurre cuando el grado de error en la clasificación de la exposición no depende del desenlace (ser caso o control) Malaclasificación no diferencial casos controles Expuestos No expuestos SIN MALACLASIFICACIÓN OR=4

43 casos controles Expuestos No expuestos MALACLASIFICACIÓN de la exposición del 30% en cada grupo OR=3,3 Casos = =65 Controles = =

44 La malaclasificación no diferencial tiene a sesgar la asociación hacia la hipótesis nula La malaclasificación puede ocurrir en los dos sentidos: de Exp a noExp de noExp a Exp

45 La malaclasificación se puede estudiar en términos de correcta clasificación –de los expuestos (sensibilidad) –de los no expuestos (especificidad) SENSIBILIDAD: Capacidad de una prueba de identificar correctamente aquellos que tienen la característica o enfermedad de interés. ESPECIFICIDAD: Capacidad de la prueba de identificar correctamente aquellos que NO tienen la característica o enfermedad de interés.

46 La malaclasificación se puede estudiar en términos de correcta clasificación –de los expuestos (sensibilidad) –de los no expuestos (especificidad) Habrá malaclasificación no diferencial cuando la S y la E de la clasificación de la exposición sea la misma para casos y controles, pero <100% Gold Standard (lo verdadero) Nuestra realidad, lo que observamos ab cd

47 casoscontroles Expuestos No expuestos Efecto de la MALACLASIFICACIÓN NO DIFERENCIAL en la OR Sensibilidad=0.90 y Especificidad=0.80 OR verdadera ExpNo ExpExpNo Exp Distribución verdadera S=0.9 E=0.8 Distribución observada en el estudio OR malclasif casos ctroles OR = 4,0 OR = 2,4

48 Ocurre cuando el grado de error en la clasificación de la exposición depende del desenlace (ser caso o control) La malaclasificación diferencial puede sesgar la asociación en cualquier dirección Malaclasificación diferencial Habrá malaclasificación diferencial cuando la S y la E de la clasificación de la exposición sean diferentes para los casos y los controles

49 casoscontroles Expuestos No expuestos Efecto de la MALACLASIFICACIÓN DIFERENCIAL en la OR Sensibilidad=0.96 en EXP y 0.70 en NO EXP; Especificidad=1.0 OR verdadera ExpNo ExpExpNo Exp Distribución verdadera S=0.96 E=1.0S=0.70 E=1.0 Distribución observada en el estudio OR malclasif /52 14/86 = 5,7 50/50 20/80 = 4,0

50 Fenómeno por el cual una variable con un valor extremo tiende a tener valores más cercanos a los valores centrales de su distribución en sucesivas mediciones Ej.: en evaluación de intervenciones en individuos con parámetros anormalmente altos (hipercolesterolemia) necesario un grupo control, realizar varias mediciones Regresión a la media

51 Sesgo o falacia ecológica Cuando se hacen inferencias a nivel individual a partir de información procedente del nivel ecológico, debido a que existe heterogeneidad en la exposición y los efectos entre los individuos que forman el grupo. · · · · % de protestantes Tasa de suicidio ,51 R 2 =0,97 Tasa Suicidio Prot. Catól. ? ? Recordatorio

52 SESGO… Siempre potencialmente presente… es necesario preverlo, anticiparlo diseño y ejecución del estudio es necesario identificarlo análisis del estudio A veces se puede controlar análisis del estudio

53 Recapitulación 1.Validez interna y externa Validez interna Grado en el que los resultados de un estudio son correctos para los sujetos estudiados. Validez externa La capacidad de extrapolación o traslación de los resultados del estudio a una población diferente.

54 Recapitulación 2.Error aleatorio y sistemático Error aleatorio (azar) Diferencia debida al azar entre la estimación obtenida en el estudio y el parámetro que se pretende estudiar. Error sistemático (sesgo) Desviación sistemática y no debida al azar de la medida o de los resultados de un estudio. Error aleatorio Error sistemático Tamaño del estudio Error

55 Recapitulación 3.Validez y fiabilidad Validez Grado de ausencia de error sistemático o de sesgo Fiabilidad Grado de ausencia de errores aleatorios

56 Recapitulación 4.Sesgos Cualquier hecho en el diseño o ejecución de un estudio que hace que los resultados del estudio de desvíen o se aparten de la realidad. Distorsión del efecto medido debida a los procedimientos usados para seleccionar a los sujetos. Distorsión del efecto medido debida a los procedimientos usados para obtener la información y clasificar a los sujetos. Sesgos de selección Sesgos de información

57 Recapitulación 5.Sesgo de selección autoselección no respuesta Berkson Neymann trabajador sano La muestra no representa a la población diana Población de referencia Muestra del estudio Enfermos Expuestos Sanos Expuestos Enfermos No expuestos Sanos No expuestos

58 Recapitulación 6.Sesgo de información Sesgo debido a errores de medición de la exposición recuerdo entrevistador entrevistado Sesgo por regresión a la media Falacia ecológica Malaclasificación no diferencial diferencial

59 Epidemiología y demografía sanitaria Bloque de epidemiología Tema 15 Validez de los estudios epidemiológicos. Sesgos Dr. Esteve Fernández


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