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Epidemiología y demografía sanitaria Bloque de epidemiología Tema 7 Medidas de asociación e impacto Dr. Esteve Fernández.

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1 Epidemiología y demografía sanitaria Bloque de epidemiología Tema 7 Medidas de asociación e impacto Dr. Esteve Fernández

2 ¿Qué queremos aprender? 1.Los conceptos de medida de asociación y de impacto. 2.El concepto y manera de calcular: … el riesgo relativo (estimación puntual y por intervalo) 3.… la odds ratio (estimación puntual y por intervalo) 4.… la razón de prevalencias (est. puntual y por intervalo). 5.El concepto y manera de calcular el riesgo atribuible (exceso de riesgo), el riesgo atribuible proporcional (fracción etiológica) y el riesgo atribuible poblacional.

3 Estructura de la sesión 1.Introducción: asociación e impacto. 2.Medidas de asociación: riesgo relativo (RR), odds ratio (OR) y razón de prevalencias (RP) 3.Medidas de impacto: riesgo atribuible (RA o diferencia de riesgos) en los expuestos y poblacional, fracción etiológica (fracción atribuible) en los epxuestos ypoblacional.

4 Materiales para el aprendizaje 0.(Diapositivas de la lección) 1.Lectura recomendada artículos del Aula Global 2.Lecturas complementarias artículos Aula Global 3.Seminarios de problemas nº 1, 5, 6 y 7

5 Introducción: asociación e impacto

6 Medidas de asociación e impacto Medidas que cuantifican la asociación existente entre variables mediante diferencias en las medidas de frecuencia –Diferencias absolutas Cuando de trata de evaluar actividades preventivas o de salud pública (objetivo: reducción absoluta del riesgo) –Diferencias relativas Cuando se trata de valorar asociaciones causales Med. asociación Med. impacto

7 Medidas de asociación –Risgo relativo –Odds ratio –Razón de prevalencias Medidas de impacto –Risgo atribuible (o diferencia de riesgo exp) –Fracción etiológica expuestos (o fracción atribuible en expuestos) –Riesgo atribuible poblacional (fracción atribuible población) –Proporción de RA poblacional

8 Medidas de asociación: RR, OR (y RP)

9 Las medidas de asociación intentan establecer: –estimar si existe una asociación (causal generalmente) –estimar la dirección de la asociación –estimar la magnitud de la asociación Variable A (Exposición) Variable B (enfermedad)

10 Las medidas de asociación intentan establecer: –estimar si existe una asociación (causal generalmente) –estimar la dirección de la asociación –estimar la magnitud de la asociación Variable A (Exposición) Variable B (enfermedad) + + +

11 Riesgo relativo Definición: la razón entre la incidencia de enfermedad en el grupo de expuestos (Ie+) y la incidencia de enfermedad en el grupo de no expuestos (Ie-) RR = Ie+ / Ie- Indica cuánta probabilidad más tienen las personas expuestas de desarrollar la enfermedad respecto a los no expuestos.

12 RR = 1 La incidencia en el grupo de expuestos es igual a la incidencia en el grupo de no expuestos no se observa asociación entre la exposición y la enfermedad. Interpretación de riesgo relativo (RR) 0 1 Valor nulo Ie+ = Ie- Riesgo Ie+ > Ie- Protección Ie+ < Ie-

13 RR > 1 La incidencia en el grupo de expuestos es mayor que la incidencia en el grupo de no expuestos se observa asociación positiva o directa entre la exposición y la enfermedad. 0 1 Valor nulo Ie+ = Ie- Riesgo Ie+ > Ie- asociación positiva o directa Protección Ie+ < Ie- Interpretación de riesgo relativo (RR)

14 RR < 1 La incidencia en el grupo de expuestos es menor que la incidencia en el grupo de no expuestos se observa asociación negativa o inversa entre la exposición y la enfermedad. 0 1 Valor nulo Ie+ = Ie- Riesgo Ie+ > Ie- Protección Ie+ < Ie- asociación negativa o inversa Interpretación de riesgo relativo (RR)

15 Significación estadística Si el IC95% incluye el valor nulo (RR=1), no se puede descartar la H 0 de que el RR estimado sea diferente de 1, con una confianza del 95% (α=0,05) 0 1 Valor nulo Interpretación de riesgo relativo (RR) 2 LIRR LS 0,61,8 2,9

16 Significación estadística Si el IC95% no incluye el valor nulo (RR=1), se puede descartar la H 0 de que el RR estimado es diferente de 1, con una confianza del 95% (α=0,05) 0 1 Valor nulo Interpretación de riesgo relativo (RR) 2 LI RR LS 1,1 1,63,2

17 Otras denominaciones: –Razón de riesgos –Razón de densidades de incidencias –Razón de tasas (de incidencia) –Relative Risk –Risk Ratio –Density Incidence Ratio Es la medida de asociación propia de los estudios de cohortes Riesgo relativo (RR)

18 Tablas de contingencia o Tabla de 2 X 2

19 RR a partir de incidencias acumuladas Incidencia expuestos (Ie+) = a / a+b Incidencia no expuestos (Ie-) = c / c+d (a / a+b) Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- = (c / c+d)

20 RR a partir de incidencias acumuladas (a / a+b) Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- = (c / c+d) IC 95 % = RR * exp ( 1,96 * Var lnRR ) Var (ln RR) = (1/ a) + (1/c) - (1/a+b)- (1/c+d) IC 95 %: Límite inferior RR: RR * exp (1,96 * Var lnRR ) Límite superior RR: RR * exp (-1,96 * Var lnRR )

21 Ejemplo: RR a partir de incidencias acumuladas (a / a+b) RR = Ie+ / Ie- = (c / c+d) 27/75 0,36 RR == = 2,08 14/81 0,17 Influencia del consumo de tabaco en la supervivencia tras un infarto agudo de miocardio (156 fumadores con IAM).

22 Ejemplo: RR a partir de incidencias acumuladas (a / a+b) RR = Ie+ / Ie- = (c / c+d) 4/137 0,029 RR == = 0,16 24/133 0,189 Incidencia de gripe en un grupo de 268 profesionales sanitarios vacunados y no vacunados

23 RR a partir de densidades de incidencia Incidencia expuestos (Ie+) = a / PTe+ Incidencia no expuestos (Ie-) = c / PTe- a / PTe+ Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- = c / PTe- PTe+ PTe- PTe+: personas-tiempo expuestos PTe-: personas-tiempo no expuestos Personas-tiempo

24 a / PTe+ Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- = c / PTe- IC 95 % = RR * exp ( 1,96 * Var lnRR ) Var (ln RR) = (1/ a) + (1/c) IC 95 %: Límite inferior RR: RR * exp (1,96 * Var lnRR ) Límite superior RR: RR * exp (-1,96 * Var lnRR ) RR a partir de densidades de incidencia

25 Ejemplo: RR a partir de densidades de incidencia a / PTe+ RR = Ie+ / Ie- = c / PTe- 26/ , RR = = = 3,46 14/ , Asociación entre el colesterol sérico y la mortalidad coronaria PT personas-año personas-año

26 Ejemplo: RR a partir de densidades de incidencia a / PTe+ RR = Ie+ / Ie- = c / PTe- 118/ ,00133 RR = = = 1,43 80/ ,00093 Asociación entre dietilestilbestrol (DES) y cáncer de mama PT personas-año personas-año

27 Medidas de asociación: RR, OR (y RP)

28 Odds ratio o razón de odds Definición: medida de asociación que se obtiene dividiendo la odds de enfermedad en los expuestos por la odds de enfermedad en los no expuestos OR = Odds enf|exp / Odds enf|no exp Indica cuánta odds más (o menos) tienen las personas expuestas de desarrollar la enfermedad respecto a los no expuestos.

29 Odds Es el cociente entre dos probabilidades complementarias (o mutuamente excluyentes). Recordatorio Ej.:La probabilidad de un evento (muerte, enfermedad, recuperación…) o de una exposición (fumar…) es 0,20, entonces la odds es: Es decir, por cada persona con el evento o exposición, hay 4 personas sin el evento o exposición.

30 Odds ratio o razón de odds Se puede calcular en cualquier tabla de contingencia Es la medida de asociación propia de los estudios de casos y controles También se puede aplicar en estudios de cohortes y de prevalencia Se puede calcular tanto una OR de enfermedad como una OR de exposición

31 OR enfermedad = OR exposición Estudio de cohortes hipotético Estudio de casos y controles hipotético igual OR enfermedad (prospectiva) OR exposición (retrospectiva)

32 Cálculo de la OR Odds enfermedad expuestos = a / b Odds enfermedad no expuestos = c / d Odds ratio o razón de odds (OR) = (a/b) / (c/d) = a·d / b·c razón del producto cruzado

33 IC 95 % = OR * exp ( 1,96 * Var lnOR ) Var (ln RR) = (1/ a) + (1/b) + (1/c) + (1/d) IC 95 %: Límite inferior OR: OR * exp (1,96 * Var lnOR ) Límite superior OR: OR * exp (-1,96 * Var lnOR ) Intervalos de confianza de la OR OR = (a/b) / (c/d) = a·d / b·c

34 Ejemplo de interpretación de la OR: Uso de salicilatos y hemorragia digestiva Interpretación útil: Las personas que toman salicilatos (exposición) tienen una odds de tener hemorragia digestiva (enfermedad) casi 43 veces mayor que la de las personas que no los toman Interpretación poco útil (aunque correcta): La odds de la exposición pasada a salicilatos es casi 43 veces mayor en casos que en controles OR = Odds enf exp / Odds enf no exp =(26/53) / (1/87) = 42,7

35 La OR es un buen estimador del RR Los casos son representativos de todos los individuos con la enfermedad, de la población de la que han estado seleccionados, en cuanto a la exposición. Los controles son representativos de todos los individuos sin la enfermedad, de la población de la que han estado seleccionados, en cuanto a la exposición. La enfermedad estudiada no es demasiado frecuente

36 Odds de Enf. en Exp. Odds de Enf. en no Exp. OR= p 1 / 1-p 1 p 2 / 1-p 2 OR== p 1 (1-p 2 ) p 2 ( 1-p 1 ) = p1p2p1p2 x (1-p 2 ) ( 1-p 1 ) p 1 : probabilidad de Enf. en Exp. p 2 : probabilidad de Enf. en no Exp. Si p es baja (1-p1, enfermedad poco frecuente), el error es pequeño La OR es un buen estimador del RR RRError

37 Análoga al RR Interpretación de la odds ratio (OR) 0 1 Valor nulo RiesgoProtección OR=1 OR>1OR<1

38 Otras denominaciones: –Razón de odds (razón de ods) –Razón de ventajas, de posibilidades –Razón de momios –Odds ratio Es la medida de asociación propia de los estudios de casos y controles, aunque se puede calcular en estudios de cohortes y de prevalencia Odds ratio (OR)

39 Medidas de asociación: RR, OR (y RP)

40 Razón de prevalencias Se puede utilizar como medida de asociación en estudios transversales Indica cuántas veces es más probable que los individuos expuestos presenten la enfermedad respecto los no expuestos.

41 a a+b c c+d RP = b/a d/c Var (ln RP) = a+b c+d _________ IC 95% : RP * exp ( 1.96 var (ln RP) Cálculo de la RP a Preval. Enf en Exp = a+b c Preval. Enf en No Exp = c+d

42 Otras denominaciones: –Prevalence rate ratio o prevalence ratio Razón de prevalencias (RP) Razones de prevalencia de enfermedad de exposición Poco utilizada en la práctica Indica aosciación, pero no necesariamente causalidad

43 Interpretación de la razón de prevalencias (RP) 0 1 Valor nulo Asociación posotivaAsociación negativa RP=1 RP>1RP<1

44 Medidas de impacto Riesgo atribuible (diferencia de riesgos) Fracción etiológica (fracción atribuible)

45 Medidas de impacto Informan de la cantidad de enfermedad que es atribuible a la exposición. RR y OR dan una idea relativa de la fuerza y sentido de la asociación entre la exposición y la enfermedad.

46 Riesgo atribuible en los expuestos (diferencia de riesgo en los expuestos) Riesgo de tener el efecto en los sujetos expuestos que se debe a la exposición Mide, en escala absoluta, en qué cantidad es mayor la frecuencia de enfermedad en el grupo de expuestos comparados con el grupo de no expuestos.

47 Se define como la diferencia entre las tasas de incidencia (riesgo absoluto) en el grupo de expuestos y en el grupo de no expuestos. RAe = Ie+ – Ie- Representa la cantidad de incidencia que puede ser atribuida al factor de riesgo. Riesgo atribuible en los expuestos (RAe) (diferencia de riesgo en los expuestos, DRe)

48 Ejemplo: RAe a partir de incidencias acumuladas RAe = Ie+ – Ie- = = (a / a+b) – (c / c+d) = = (27/75) – (14/81) = = 0,36 – 0,17 = 0,19 Influencia del consumo de tabaco en la supervivencia tras un infarto agudo de miocardio.

49 Fracción etiologica en los expuestos (FEe) (fracción atribuible en los expuestos, FAe) (proporción de riesgo atribuible, %RA) Proporción del efecto producido por la exposición en los expuestos Indica la proporción de enfermedad en los expuestos que se podria prevenir eliminando la exposición

50 Ejemplo: FEe a partir de incidencias acumuladas RAe = Ie+ – Ie- = = (a / a+b) – (c / c+d) = = (27/75) – (14/81) = = 0,36 – 0,17 = 0,19 Influencia del consumo de tabaco en la supervivencia tras un infarto agudo de miocardio. FEe = [(Ie+ – Ie-) / Ie+ ] ·100 = = (0,19 / 0,36) · 100 = 0,5277 = 52,77% = %RA

51 Fracción etiologica en los expuestos (FEe) como función del RR (o del OR) estudio de cohortes estudio de casos y controles (con algunas asunciones)

52 Riesgo atribuible en la población (diferencia de riesgo en la población) Similar al RA expuestos (o DRe) pero referido a la población total Se define como la diferencia entre las tasas de incidencia (riesgo absoluto) en la población (Ip) y en el grupo de no expuestos. RAe = Ip – Ie- Es el riesgo producido por la exposición en la población total

53 Proporción de RA poblacional (%RAP) (fracción atribuible en la población, FAp) Proporción de la incidencia de la enfermedad que se evitaría en la población general si se erradicara la exposición al factor de riesgo %RAP = (Ip – Ie-) / Ip Medida de impacto o efecto de mayor importancia en salud pública Ayuda a determinar las exposiciones que tienen una mayor relevancia (impacto) en la salud de la comunidad

54 %RAP en función del RR p e : prevalencia del factor de riesgo en la población (proporción de expuestos) Y se puede aplicar en los estudios de casos y controles bajo algunas asunciones

55 Estudio de la incidencia de enfermedad coronaria tras 24 años de seguimiento según 3 factores

56 Hombres Mujeres Causa implícita de muerte** Cáncer de Pulmón 23,2 12,8 EPOC 11,7 12,8 EC 1,9 1,8 Infarto 1,9 1,8 Mortalidad Total 2,3 1,9 Thun et al., *CPS: Estudio de Prevención de Cáncer. American Cancer Society **EC: Enfermedad Coronaria; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Riesgos Relativos de muerte en fumadores (vs nunca fumadores) en el CPS*

57 Hombres Mujeres Cáncer 78,619,3 Boca, Faringe y Esófago87,124,6 Páncreas28,5 8,0 Laringe82,953,7 Pulmón90,937,5 Vejiga47,6 6,3 Riñón49,9 3,2 Enf. cardiovasculares30,3 2,6 Enf. respiratorias70,9 13,5 Banegas et al %RAP al consumo de cigarrillos (España, 1998)

58 Muertes atribuible al consumo de tabaco (España, 1998) Banegas et al

59 Resumen de las medidas de impacto RAe ó DRe: Indica el número de casos de enfermedad entre los expuestos que se podría eliminar si se elimininara el factor de riesgo. FEe ó FAe ó %RA: indica la proporción de enfermedad entre los expuestos que es atribuible a la exposición. RAP o DRp: indica la cantidad de incidencia de enfermedad en la población que se puede atribuir al factor de riesgo. %RAP ó FAp: indica la proporción de incidencia de enfermedad en la población que se puede evitar si se elimina el fator de riesgo. Ie+ – Ie- (Ie+ – Ie-) / Ie+ (%) RAe / Ie+ (Ip – Ie-) (Ip – Ie-) / Ip (%)

60 Resumen de las medidas de impacto RAe ó DRe: Indica el número de casos de enfermedad entre los expuestos que se podría eliminar si se elimininara el factor de riesgo. FEe ó FAe ó %RA: indica la proporción de enfermedad entre los expuestos que es atribuible a la exposición. RAP o DRp: indica la cantidad de incidencia de enfermedad en la población que se puede atribuir al factor de riesgo. %RAP ó FAp: indica la proporción de incidencia de enfermedad en la población que se puede evitar si se elimina el fator de riesgo. Ie+ – Ie- (Ie+ – Ie-) / Ie+ (%) RAe / Ie+ (Ip – Ie-) (Ip – Ie-) / Ip (%)

61 Recapitulación 1.Medidas de asociación Riesgo relativo (RR) RR = Incidencia enf exp / Incidencia enf no exp –con proporciones de incidencia –con densidades de incidencia Odds ratio (OR) OR = odds enf exp / odds enf no exp Razón de prevalencias (RP) RP = Preval enf exp / Preval enf no exp Estudios de cohortes Estudios de casos y controles Estudios de cohortes Estudios deprevalencia

62 Recapitulación 0 1 Valor nulo Asociación directa Asociación inversa

63 Recapitulación 2.Medidas de Impacto RAe ó DRe: Indica el número de casos de enfermedad entre los expuestos que se podría eliminar si se elimininara el factor de riesgo. FEe ó FAe ó %RA: indica la proporción de enfermedad entre los expuestos que es atribuible a la exposición. RAP ó DRp: indica la cantidad de incidencia de enfermedad en la población que se puede atribuir al factor de riesgo. %RAP ó FAp: indica la proporción de incidencia de enfermedad en la población que se puede evitar si se elimina el fator de riesgo. Ie+ – Ie- (Ie+ – Ie-) / Ie+ (%) RAe / Ie+ (Ip – Ie-) (Ip – Ie-) / Ip (%)

64 Epidemiología y demografía sanitaria Bloque de epidemiología Tema 7 Medidas de asociación e impacto Dr. Esteve Fernández


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