La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

Interacciones de los antirretrovirales con psicofármacos Montse Tuset Servicio de Farmacia Idibaps-Hospital.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "Interacciones de los antirretrovirales con psicofármacos Montse Tuset Servicio de Farmacia Idibaps-Hospital."— Transcripción de la presentación:

1 Interacciones de los antirretrovirales con psicofármacos Montse Tuset Servicio de Farmacia Idibaps-Hospital Clínic i Universitari Barcelona Montse Tuset Servicio de Farmacia Idibaps-Hospital Clínic i Universitari Barcelona 18 de Noviembre de 2008

2 Inh fusión: enfuvirtide ó T-20 Inh correceptores: maraviroc Análogos nucleósidos zidovudina didanosina estavudina lamivudina emtricitabina abacavir zalcitabina Análogos nucleótidos tenofovir No nucleósidos efavirenz nevirapina Inhibidores de la proteasa amprenavir/fos- atazanavir darunavir indinavir lopinavir/RTV nelfinavir saquinavir ritonavir (RTV) tipranavir Inhibidores de la integrasa: raltegravir

3 Recursos de Internet Conceptos de farmacocinética Principales fármacos contraindicados/alternativas Etanol Drogas de abuso Estabilizadores de humor Metadona Antidepresivos Antipsicóticos Recomendaciones Recursos de Internet Conceptos de farmacocinética Principales fármacos contraindicados/alternativas Etanol Drogas de abuso Estabilizadores de humor Metadona Antidepresivos Antipsicóticos Recomendaciones Interacciones de los antirretrovirales

4

5

6

7

8

9

10

11

12 Recursos de Internet Conceptos de farmacocinética Principales fármacos contraindicados/alternativas Etanol Drogas de abuso Estabilizadores de humor Metadona Antidepresivos Antipsicóticos Recomendaciones Recursos de Internet Conceptos de farmacocinética Principales fármacos contraindicados/alternativas Etanol Drogas de abuso Estabilizadores de humor Metadona Antidepresivos Antipsicóticos Recomendaciones Interacciones de los antirretrovirales

13 Conceptos de Farmacocinética AUC Cmin Cmax

14 Flexner C, Piscitelli SC. Managing drug-drug interactions in HIV. Clinical updates. Vías de eliminación Fase I Fase II

15 Vías de eliminación (I) Flexner C, Piscitelli SC. Managing drug-drug interactions in HIV. Clinical updates. Efecto de primer paso -metabolismo -glicoproteina P ej saquinavir, midazolam -metabolismo -glicoproteina P

16 8th CROI % en VIH* 40% en VIH* *Gotzkowsky. ICAAC 1999

17 Inhibición enzimática (Inicio inmediato) Inducción enzimática (Inicio lento) Concentración plasmática de fármaco Toxicidad Eficacia Lüllmann H et al. Altas de Farmacología.1992 Concentraciones terapéuticas Interacciones a nivel de metabolismo

18 ClaseAntirretroviralEs substrato de:Es inductor de:Es inhibidor de: ITINNEfavirenzCYP2B6, 3A4 glucuronidación CYP3A4 (in vivo), 2B6CYP2C9, 2C19, 3A4 (in vitro) NevirapinaCYP3A4, 2B6, 2D6 glucuronidación CYP3A4 (induce su propio metabolismo), 2B6 -- Etravirina TMC125CYP3A4, CYP2C9/19CYP3A4CYP2C9/19 IPAtazanavirCYP3A4 glucuronidación --CYP3A4, UGT 1A1 Darunavir/ritoCYP3A4CYP2C9/19CYP3A4, 2D6 FosamprenavirCYP3A4--CYP3A4 IndinavirCYP3A4--CYP3A4 Lopinavir/ritoCYP3A43A4 (induce su propio metabolismo) Glucuronidación, CYP2C9/19. Potente: CYP3A4 NelfinavirCYP3A4, 2C19, 2D6glucuronidaciónCYP3A4, CYP2B6 RitonavirCYP3A4, 2D6CYP1A2, 2C9/19, 2B6 glucuronidación Potente: CYP3A4 Moderado: 2D6 SaquinavirCYP3A4--CYP3A4 Tipranavir/ritoCYP3A4Moderado: 1A2 Leve: 2C9 Glucuronidación? Potente: CYP3A4 (intestinal>hepático), 2D6 IFEnfuvirtidePéptido (catabolismo a aa). -- AntagCCR5MaravirocCYP3A4-- Inh integr.RaltegravirUGT1A1--

19 Metabolismo - Glucuronidación

20 Imidazólicos: Ketoc>Itrac>Voric>Fluconazol Macrólidos: Eritro>Claritro>>Azitromicina IP: RTV>IDV/APV>NFV>SQV>LPV atazanavir

21 NÚCLEO Fármaco substrato Metabolito Antagonistas del calcio Ciclosporina Triazolam Lovastatina Eritromicina Inhibidores de la proteasa del VIH Sildenafilo Rifampicina Fenitoína Ritonavir Hierba de S. Juan Aumento actividad CYP3A4 Co-represor Co-activador PXRRXR Maquinaria de transcripción Hígado e intestino Fármaco Inductor Adaptado de Wilkinson et al. NEJM 2005;352; Inducción enzimática Inducción enzimática

22 Fármaco Inhibidor Enzima Citocromo P450 Inhibición enzimática

23 Tipranavir Co-Administration with Ritonavir TPV a substrate for both CYP3A4 and P-gp TPV exposure markedly enhanced with RTV co- administration Mean Plasma Tipranavir Concentration ( M) Target x Cmax ss 9x greater exposure at steady-state Time (h) 48x Cmin ss TPV/r 500/200mg TPV 500mg alone Back D. Ej 2:

24 Recursos de Internet Conceptos de farmacocinética Principales fármacos contraindicados/alternativas Etanol Drogas de abuso Estabilizadores de humor Metadona Antidepresivos Antipsicóticos Recomendaciones Recursos de Internet Conceptos de farmacocinética Principales fármacos contraindicados/alternativas Etanol Drogas de abuso Estabilizadores de humor Metadona Antidepresivos Antipsicóticos Recomendaciones Interacciones de los antirretrovirales

25 Farmacos con riesgo de IT. Substratos Alternativas (I) Farmacos con riesgo de IT. Substratos Alternativas (I) Antihistamínicos no sedantes Procinéticos: cisaprida Antiarrítmicos: amiodarona, quinidina, flecainida benzodiazepinas: midazolam, triazolam Antimigrañosos derivados ergotamina Anticonvulsivantes: carbamacepina, fenobarb. Anticoagulantes: Sintrom ® Anticonceptivos orales cetirizina, (loratadina, fexofenadina) metoclopramida Opiáceos : fentanilo parche (Durogesic®) codeína, morfina Monitorizar estrechamente lorazepam sumatriptan Monitorizar estrechamente Utilizar métodos de barrera Drogas de abuso: éxtasis gabapentina vigabatrina levetiracetam ( )valproico ()lamotrigina

26 Macrólidos: eritromicina, claritromicina Farmacos con riesgo. Alternativas Azitromicina Antifúngicos: ketoconazol, itraconazol Fluconazol, Anfo B Antihistamínicos H2: cimetidina Ranitidina, famotidina INHIBIDORES ENZIMÁTICOS INDUCTORES ENZIMÁTICOS Antiepilépticos: fenitoína, fenobarbital, carbamazepina Ac valproico Gabapentina Lamotrigina Topiramato Tiagabina

27 Recursos de Internet Conceptos de farmacocinética Principales fármacos contraindicados/alternativas Etanol Drogas de abuso Estabilizadores de humor Metadona Antidepresivos Antipsicóticos Recomendaciones Recursos de Internet Conceptos de farmacocinética Principales fármacos contraindicados/alternativas Etanol Drogas de abuso Estabilizadores de humor Metadona Antidepresivos Antipsicóticos Recomendaciones Interacciones de los antirretrovirales

28 Interacciones etanol-IP Un 25% VIH+ consumen alcohol de forma importante Etanol Crónico: CYP2E1/3A Agudo: inhibidor enz. ¿El uso crónico de etanol puede reducir el AUC de los IP? n=35 (27 NFV; 8 IDV) >70 bebidas/ mes <30 bebidas/ mes Ausencia de etanol Ingesta aguda hasta conc etanol 0.10 mg/dL) Ausencia de etanol (Grupo control: GC) NFV: AUC comparable y 17% mayor a GC. IDV: AUC comparable y similar GC. Efecto mínimo del etanol en PK de IP. Ingesta aguda ó crónica = efecto (Aweeka F. Abst#545. CROI 2003) Estratificación según consumo Niveles plasmáticos en 2 situaciones

29 Interacciones etanol - Efecto Antabús Contenido en etanol de: Norvir® solución oral (43% v/v) Norvir cápsulas (12% p/p) Kaletra® solución oral (42%) Aptivus cápsulas (7% p/p =100 mg/cáps) Contenido en propilenglicol de: Agenerase® solución oral (550 mg/mL). Evitar asociación con - Disulfiram - Metronidazol - Sulfonilureas Evitar combinación Efecto Antabús Ausencia de interacción clínicamente importante Abacavir - etanol

30 Recursos de Internet Conceptos de farmacocinética Principales fármacos contraindicados/alternativas Etanol Drogas de abuso Estabilizadores de humor Metadona Antidepresivos Antipsicóticos Recomendaciones Recursos de Internet Conceptos de farmacocinética Principales fármacos contraindicados/alternativas Etanol Drogas de abuso Estabilizadores de humor Metadona Antidepresivos Antipsicóticos Recomendaciones Interacciones de los antirretrovirales

31 Drogas de abuso Éxtasis/anfetaminas : (CYP2D6) Henry JA.Fatal interaction between ritonavir and MDMA. The Lancet 1998;352:1751. RTV: evitar o reducir dosis un 75%. Cocaína Coliesterasas (32-49%) Hidrólisis/carboxiesterasas ecgonina (35-45%) CYP3A4 norcocaína (<10%)….. toxicidad Mayor riesgo si déficit de colinesterasas Riesgo con inhibidores (cocaína) y con inductores ( norcocaína) Significado clínico incierto. Gammahidroxibutirato: SQV/RTV : Harrington RD. Life-threatening interactions between HIV-1 protease inhibitors and the illicit drugs MDMA and gamma-hydroxybutyrate. Arch Intern Med 1999;159: Precaución con inhibidores enzimáticos. Heroína: Esterasas plasmáticas 6-monoacetilmorfina y morfina Morfina glucuronidación a M6G (activo) NFV/RTV: monitorizar Sd abstinencia Antoniou T & Tseng A.

32 Recursos de Internet Conceptos de farmacocinética Principales fármacos contraindicados/alternativas Etanol Drogas de abuso Estabilizadores de humor Metadona Antidepresivos Antipsicóticos Recomendaciones Recursos de Internet Conceptos de farmacocinética Principales fármacos contraindicados/alternativas Etanol Drogas de abuso Estabilizadores de humor Metadona Antidepresivos Antipsicóticos Recomendaciones Interacciones de los antirretrovirales

33 Estabilitzadors de l´humor MetabolismeEfecte inductor/inhibidor enzimàtic Risc d´interacció amb els antirretrovirals Carbonat de litiNo es metabolitzaNo shan descrit interaccions amb antiretrovirals, però si toxicitat en pacients HIV amb nivells normals ValproatEs metabolitza principalment per glucuronidació i minoritàriament per oxidació (2A6, 2B6, 2C8/9, 2C19, 2E1). Actúa com a inhibidor de la glucoronidació i com a inhibidor dèbil de 2C8/9, 2D6 i 3A4. També actúa com a inductor dèbil del 2A6. Sha descrit augment de zidovudina però no es recomana ajust de dosi, si vigilància de toxicitat per zidovudina. Alguns autors han observat reduccions dels nivells de valproic amb Kaletra®, mentre que altres no. Precaució amb les combinacions que incloguin ritonavir. Es recomana monitoritzar els nivells plasmàtics. CarbamacepinaTe un important metabolisme hepàtic, majoritàriament per 3A4 i minoritàriament per 2C8/9. És un Inductor potent de 3A4, 1A2, 2B6, 2C8/9 i 2C19. Pot disminuir el nivells dels inhibidors de la proteasa i dels no nucleòsids. Sha descrit fracàs terapèutic amb indinavir (no potenciat amb ritonavir). Per aquest motiu, no es recomana l´associació amb efavirenz. Ritonavir pot augmentar nivells de carbamacepina LamotriginaEs metabolitza per glucuronidacióRitonavir i nelfinavir podríen reduir les seves concentracions per increment de la seva glucuronidació. En combinació amb Kaletra® es recomana doblar la dosi. Molta precaució, doncs l´efecte probablement es produeixi pel RTV, que forma part de moltes combinacions. TopiramatS´elimina principalment inalterat a través de l´orina (70%) i té poc metabolisme hepàtic. És un inhibidor dèbil del 2C19 i un inductor dèbil del 3A4. Teòricament no seria d´esperar que topiramat presentés interaccions clínicament importants amb els antirretrovirals per la seva eliminació renal, però no es disposa d´informació pràctica al respecte.

34 Sheehan NL. Ann Pharmacother 2006; 40(1): Ac valproico – LPV/r DiCenzo R. Antimicrob Agents Chemother. 2004; 48: NO interacción SI interacción N=8 pacientes VIH+ LPV/r 400/100 mg c/12 horas mg valproico c/12 horas x7d. LPV/r sin cambios signif. Valproico (comparación con 11 pacientes que no recibían TARV) sin cambios signif. Un paciente VIH+, 30 años 250 mg valproico c/8 horas Inició LPV/r +AZT/3TC 495 mol/L 238 mol/L ac valproico 48% valproico posible + glucuronidación por RTV

35 Kaletra ® - Lamotrigina Voluntarios sanos (n=24; 22 caucasianos) Ajuste dosis día +23 según la Cmin lamotrigina (dia +20/+10): 55% Cmin lamotrigina Glucuronidación Duplicar dosis LMT 100 mg c/12h LMT 100 mg c/12h + Kaletra® LMT 200 mg c/12h + Kaletra® van der Lee MJ, et al. Clin Pharmacol Ther. 2006;80(2):

36 Lamotrigina sola Lamotrigina + ATV 400 mg/24h Lamotrigina + ATV/r 300 mg/100 mg/24h Interacción sin importancia 32% AUC lamotrigina Burger D. [abstract 566]. 14th CROI. Los Angeles, February 25-28, ATV UGT 1A1y aumenta Bilirrubina; ATV/r UGT 1A4 y reduce lamotrigina Estudio en voluntarios sanos con una dosis única de 100 mg de lamotrigina tras dosis múltiples de ATV ó ATV/r.

37 Bates DE, et al. Ann Pharmacother Jun;40(6): Paciente VIH+ de 50 años Tramiento con carbamacepina inicio LPV/r … somnolencia, confusion, debilidad y eritema cutáneo. 46% Cp CBZ. stop LPV/r; inicio NFV. Tres días después del cambio …. mismos síntomas. 53% Cp CBZ. En ambos episodios la dosis de carbamazepina se redujo un 33% y los síntomas desaparecieron. Carbamacepina - LPV/r dosis CBZ % cuando se inicia tratamiento con un IP Monitorizar niveles de antiepiléptico 3-5 días después …. …. y de IP …. Riesgo de reducción de las concentraciones de ARV

38 Kaul S. et al. 13 th CROI, 2006: poster 575a

39 CBZ CBZ + EFV Kaul S. et al. 13 th CROI, 2006: poster 575a EFV EFV + CBZ Datos insuficientes para recomendar ajuste de dosis Utilizar otros antiepilépticos EFV: 36% AUC, 47% CminCBZ: 27% AUC, 35% Cmin

40 New antiretrovirals (III) Fenitoína Lopinavir/r ¿? No era lo que esperábamos (LPV/r induce 2C9) Fenitoína Lopinavir/r ¿? No era lo que esperábamos (LPV/r induce 2C9) LPV: AUC 33% Cmin 46% RTV: AUC 28% Cmin 47% PHT: AUC/Cmin 30% Probable imp. clínica Evitar/ monitorizar Considerar LPV/r Recordar PK no lineal de fenitoína (PHT) (Lim ML. Abst#T-52. CROI 2003) n=24 volunt. Sanos 70kg

41 Recursos de Internet Conceptos de farmacocinética Principales fármacos contraindicados/alternativas Etanol Drogas de abuso Estabilizadores de humor Metadona Antidepresivos Antipsicóticos Recomendaciones Recursos de Internet Conceptos de farmacocinética Principales fármacos contraindicados/alternativas Etanol Drogas de abuso Estabilizadores de humor Metadona Antidepresivos Antipsicóticos Recomendaciones Interacciones de los antirretrovirales

42 Interacciones con metadona (I)

43

44 Efavirenz reduce el AUC de Buprenorfina, pero no induce abstinencia en individuos con dependencia a opiáceos Buprenorfina puede ser más apropiada que metadona en pacientes con dependencia a opiáceos tratados con EFV Approx 50% decrerase in Buprenorphine exposure No clinical opioid withdrawal McCance-Katz EF., et al. CROI 2005, poster 653

45 Pharmacokinetic Interactions between Buprenorphine/Naloxone and Tipranavir/Ritonavir in HIV- Negative Subjects Chronically Receiving Buprenorphine/Naloxone Bruce R, et al. ICAAC 2008, abstr A-967a Estudio abierto no aleatorizado pacientes VIH – y estabilizados (mín 3 semanas) con buprenorfina+ naloxona +TPV/r x7 días Buprenorfina AUC Cmin 14% Cmax ( 80% norbuprenorfina) Naloxona 44% AUC Ausencia sd. abstinencia Buprenorfina AUC Cmin 14% Cmax ( 80% norbuprenorfina) Naloxona 44% AUC Ausencia sd. abstinencia Tipranavir (vs control hist): 26% AUC 39% Cmin …posible eficacia TARV? Tipranavir (vs control hist): 26% AUC 39% Cmin …posible eficacia TARV?

46 Recursos de Internet Conceptos de farmacocinética Principales fármacos contraindicados/alternativas Etanol Drogas de abuso Estabilizadores de humor Metadona Antidepresivos Antipsicóticos Recomendaciones Recursos de Internet Conceptos de farmacocinética Principales fármacos contraindicados/alternativas Etanol Drogas de abuso Estabilizadores de humor Metadona Antidepresivos Antipsicóticos Recomendaciones Interacciones de los antirretrovirales

47 MetabolismeEfecte inductor o inhibidor enzimàtic Risc s´interacció amb els antirretrovirals ISRS Fluoxetina Majoritari: 2C8/9, 2D6. Minoritaris: 1A2, 2B6, 2C19, 2E1, 3A4. Te un metabolit (norfluoxetina) amb activitat similar a fluoxetina. Inhibidor potent de 2D6. Inhibidor moderat de 1A2, 2C19. Inhibidor dèbil de 2B6, 2C8/9, 3A4. Ritonavir podría incrementar-ne els efectes per reducció de la seva eliminació, pero no es precisa ajust previ de dosi. Fluoxetina podría incrementar les concentracions de NVP, NFV, IDV i RTV. ParoxetinaMajoritari: 2D6Inhibidor potent de 2D6 Inhibidor moderat de 2B6 Inhibidor dèbil de 1A2, 2C8/9, 2C19 i 3A4. Ritonavir podría incremetar-ne els nivells; però fosamprenavir/ritonavir va reduir les concentracions de paroxetina aprox un 50%. Paroxetina podría incrementar les concentracions de NVP, NFV, IDV i RTV. CitalopramMajoritaris: 2C19 i 3A4. Minoritaris: 2D6. Inhibidor dèbil de 1A2, 2B6, 2C19 i 2D6. Qualsevol dels IP podría incremetar-ne els nivells, mentre que efavirenz i nevirapina podrien reduir-los. EscitalopramMajoritaris: 2C19 i 3A4. Minoritari: 2D6. Te dos metabolits actius: S- desmetil- i S-didesmetil-. Inhibidor dèbil de 2D6Qualsevol dels IP podría incremetar-ne els nivells, mentre que efavirenz i nevirapina podrien reduir-los. SertralinaExtens metabolisme de primer pas. Majoritaris: 2B6, 2C8/9, 2C19, 3A4. Minoritari: 2D6. Inhibidor moderat de 2B6, 2C19, 2D6 i 3A4. Inhibidor dèbil de 1A2 i 2C8/9. Qualsevol dels IP podría incremetar-ne els nivells, mentre que efavirenz i nevirapina podrien reduir-los. Sertralina podría aumentar les concentraciones dels IP i també les de EFV i NVP. FluvoxaminaMajoritaris: 1A2, 2D6.Inhibidor potent de 1A2 i 2C19. Inhibidor dèbil de 2B6, 2C8/9, 2D6, 3A4. Ritonavir pot incremetar-ne els nivells. Fluvoxamina podría incementar les concentracions de NFV. Tractament de la depressió

48 MetabolismeEfecte inductor o inhibidor enzimàtic Risc d´interacció amb els antirretrovirals ISRN Mirtazapina Majoritaris: 1A2, 2D6, 3A4. Minoritari: 2C8/9. Inhibidor dèbil de 1A2 i 3A4. Qualsevol dels IP podría incremetar-ne els nivells, mentre que efavirenz i nevirapina podrien reduir-los. VenlafaxinaMajoritaris: 2D6 i 3A4. Minoritaris: 2C8/9 i 2C19. Te un metabolit actiu (0-demetil-) Inhibidor dèbil de 2B6, 2D6 i 3A4. Qualsevol dels IP podría incremetar-ne els nivells, mentre que efavirenz i nevirapina podrien reduir-los. DuloxetinaMajoritari: CYP2D6, CYP 1A2 Inhibidor moderat CYP2D6 És probable una interacció amb ritonavir, encara que és difícil de predir-ne les conseqüències, doncs el ritonavir actúa com a inductor del CYP1A2 i inhibidor del CYP2D6. Duloxetina podría incrementar les concentracions de RTV (i també de NFV, IDV i NVP, encara que és probable que la interacció amb aquests sigui més petita). Altres Trazodona Majoritari: 3A4. Minoritari: 2D6. Inhibidor moderat de 2D6. Inhibidor dèbil de 3A4. Qualsevol dels IP podría incremetar-ne els nivells, mentre que efavirenz i nevirapina podrien reduir-los. Trazodona podría incrementar les concentracions de NVP, NFV, IDV i RTV. BupropionMajoritari: 2B6 Minoritaris: 1A2, 2A6, 2C8/9, 2D6, 2E1, 3A4. Te 3 metabolits actius. Inhibidor dèbil de 2D6. Nelfinavir podria augmentar-ne nivells, mentre que nevirapina, efavirenz I ritonavir podríen reduir-los. Es recomana evitar l´associació amb NFV. TPV/r: 50% AUC bupropió (Lavrut T [abst P4.3/03]. EACS 07) EFV: 55% AUC bupropió (Robertson S [abst 761]. CROI 08) Tractament de la depressió

49

50 % AUC bupropion: puede tener consecuencias clínicas en su uso como deshabituación del tabaco o como antidepresivo. CROI 2008

51 Antidepresivos ISRS ¿Que sucede en la clínica? Best BM, et al. Low Exposure to Paroxetine and Sertraline, but Not to Citalopram, Escitalopram, and Fluoxetine in HIV-infected Patients [abstract 574]. 14th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Los Angeles, February 25-28, Estudio CHARTER (EEUU) Estudio observacional Pacientes tratados con ISRS (n=161) 76% recibían TARV (no especificado) aleatoriamente 222 niveles ISRS - Basal - 6 m seguimiento Dosis diaria mediaConcentraciones observadas en relación con las esperadas * Citalopram (n=61)40 mg similares Escitalopram (n=49)20 mg similares Fluoxetina (n=36)40 mg similares Paroxetina (n=29)25 mg 80% Sertralina (n=29)75 mg 80% *Modelo Bayesiano

52 Estudio de fase I, abierto, aleatorizado y de diseño cruzado en voluntarios sanos (n=36). 2 paneles que recibieron 3 tipos de tratamiento: 1º panel recibió A) TMC114/r 400/100mg/12h B) Paroxetina 20mg/día (B) C) Paroxetina 20mg/día + TMC114/r 400/100mg/12h 2º panel A) TMC114/r 400/100mg/12h D) Sertraline 50mg/día E) Sertralina 50mg/día + TMC114/r 400/100mg/12h Darunavir sin cambios. 50% AUC sertralina (50 mg/día) 40% AUC paroxetina (20 mg/día) Monitorización de la clínica y aumento de dosis del antidepresivo en caso necesario. Antidepresivos IRSS Pharmacokinetic interaction between darunavir (TMC114), a new protease inhibitor, and the selective serotonin reuptake inhibitors, paroxetine and sertraline Sekar V, et al. [abstract P295]. 8th Int Congress Drug Ther HIV Infect. Glasgow, UK, November, 2006.

53 Tractament de la depressió MetabolismeEfecte inductor o inhibidor enzimàtic Risc s´interacció amb els antirretrovirals Triciclics Imipramina Important efecte de primer pas. Majoritaris: 2C19, 2D6. Minoritaris: 1A2, 2B6, 3A4. Te un metabolit actiu (desipramina). Inhibidor moderat de 2D6 Inhibidor dèbil de 1A2, 2C19, 2E1. Ritonavir podría incrementar-en nivells (realitzar monitoratge nivells i ECG). Aquests antidepressius podrien incrementar les concentracions de NVP, NFV, IDV i RTV. NortriptilinaImportant efecte de primer pas. Majoritari: 2D6. Minoritaris: 1A2, 2C19, 3A4. Inhibidor dèbil de 2D6 i 2E1. ClomipraminaImportant efecte de primer pas. Majoritaris: 1A2, 2C19 i 2D6. Minoritari: 3A4. Te un metabolit actiu (desmetilclomipramina). Inhibidor moderat de 2D6. Precaució: reduir dosis inicial antidepressiu 50% i monitoritzar

54 Hierba de San Juan (Hypericum): Utilizado como antidepresivo – 57% AUC de indinavir Piscitelli. Lancet 2000;355: – 35% aclaramiento plasmático de nevirapina ( AUC) De Maat. AIDS 2001;15: Interacciones con productos naturales

55 Recursos de Internet Conceptos de farmacocinética Principales fármacos contraindicados/alternativas Etanol Drogas de abuso Estabilizadores de humor Metadona Antidepresivos Antipsicóticos Recomendaciones Recursos de Internet Conceptos de farmacocinética Principales fármacos contraindicados/alternativas Etanol Drogas de abuso Estabilizadores de humor Metadona Antidepresivos Antipsicóticos Recomendaciones Interacciones de los antirretrovirales

56 Tractament de les psicosi MetabolismeEfecte inductor/ inhibidor enzimàtic Risc d´interacció amb els antirretrovirals Antipsicotics tipics HaloperidolMajoritaris 2D6, 3A4 Minoritari 1A2 Inhibidor moderat de 2D6 i 3A4 Qualsevol dels IP podría incrementar-ne les concentracions. EFV i NVP podrien reduir-les Haloperidol podria Cp IP, NVP, EFV. PerfenacinaMajoritari 2D6 Minoritaris 1A2, 2C8/9, 2C19, 3A4. Inhibidor dèbil de 2D6RTV podría incrementar-ne les concentracions. TrifluoperacinaMajoritari 1A2 RTV podría reduir-ne les concentracions. FlufenacinaMajoritari 2D6 Inhibidor dèbil de 2D6, 1A2, 2C8/9, 2E1. RTV podría incrementar-ne les concentracions. ClorpromacinaMajoritari 2D6 Minoritaris 1A2 i 3A4 Te metabolits actius Inhibidor potent de 2D6 Inhibidor dèbil de 2E1 RTV podría incrementar-ne les concentracions. Clorpromacina podria incrementar les concentracions de NVP, NFV,IDV i RTV. ClozapinaMajoritari 1A2 Minoritaris 3A4, 2D6, 2A6, 2C8/9, 2C19 Inhibidor moderat de 2D6 Inhibidor dèbil de 1A2, 2C8/9, 2C19, 2E1, 3A4 PI poden augmentar els nivells i augmentar risc de convulsio i hipotensio ortostatica. No es recomana l´associació amb RTV.

57 Tractament de les psicosi MetabolismeEfecte inductor/ inhibidor enzimàtic Risc d´interacció amb els antirretrovirals Antipsicotics tipics OlanzapinaGlucuronidació Minoritaris 1A2 i 2D6 Inhibidor dèbil de 1A2, 2C8/9, 2C19, 2D6 i 3A4. Ritonavir pot disminuir els nivells (53% AUC olanzapina amb RTV 500 mg/12h en voluntaris sans) QuetiapinaMajoritari 3A4 Minoritari 2D6 Qualsevol dels IP podría incrementar-ne les concentracions. ZiprasidonaAldèhid oxidassa Minoritaris 3A4 i 1A2 Inhibidor dèbil de 2D6 i 3A4. Ritonavir pot augmentar nivells i consequentment efectes secundaris RisperidonaMajoritari 2D6 a un metab. actiu. Minoritari 3A4. Inhibidor dèbil de 2D6 i 3A4. Kelly DV. Extrapyramidal symptoms with ritonavir/indinavir plus risperidone. Ann Pharmacother 2002;36: Jover F. Reversible coma caused by risperidone-ritonavir interaction. Clin Neuropharmacol 2002;25: Lee SI. Neuroleptic malignant syndrome associated with the use of risperidone, ritonavir and indinavir: a case report. Psychosomatics 2000;41: AripiprazolMajoritari 3A4 i 2D6 Metabòlit actiu Qualsevol dels IP podría incrementar-ne les concentracions. EFV i NVP podrien reduir-les

58 TtoAdministracióInconvenientsavantatges Sildenafil # OralRisc interacció amb IP (metabolisme CYP 3A4-2C9) augmentant nivells de sildenafil i conseqüentment ef. secundaris Perfil efectes secundaris ApomorfinaSublingualInteracció agonistes dopaminèrgics Ef. Secundaris: nausees, vertig. Rapidesa daccio No interaccio IP, no metabolisme via P450 AlprostadilInjectable Transuretral Via administracio Contraindicacio relativa en pacients amb discràsies sanguínees Rapidesa dacció Dispositius vacuum Aplicació i limitacions en erecció: lenta, no prolongada) No potencial interacció amb fàrmacs Tractament de la disfunció erèctil # EN COMBINACIO AMB IP, es recomana no sobrepassar una dosi inicial de 25 mg c/48h de sildenafil; 10 mg c/72h de tadalafil o 2,5 mg c/72h per vardenafil.

59 Recursos de Internet Conceptos de farmacocinética Principales fármacos contraindicados/alternativas Etanol Drogas de abuso Estabilizadores de humor Metadona Antidepresivos Antipsicóticos Recomendaciones Recursos de Internet Conceptos de farmacocinética Principales fármacos contraindicados/alternativas Etanol Drogas de abuso Estabilizadores de humor Metadona Antidepresivos Antipsicóticos Recomendaciones Interacciones de los antirretrovirales

60 Recomendaciones Benzodiacepinas Monitorización clínica. Evitar midazolam, triazolam Neurolépticos Reducir dosis. Evitar pimozida, clozapina ISRS Margen terapéutico amplio. Monitorización clínica Antidepr. tricíclicos Margen terapéutico estrecho. Reducir dosis 50% y monitorizar Benzodiacepinas Monitorización clínica. Evitar midazolam, triazolam Neurolépticos Reducir dosis. Evitar pimozida, clozapina ISRS Margen terapéutico amplio. Monitorización clínica Antidepr. tricíclicos Margen terapéutico estrecho. Reducir dosis 50% y monitorizar CYP3A4 CYP2D6 Inhibidores: - IP …. En general, iniciar dosis bajas y aumentar dosis progresivamente Inductores: - NVP, EFV …. eficacia


Descargar ppt "Interacciones de los antirretrovirales con psicofármacos Montse Tuset Servicio de Farmacia Idibaps-Hospital."

Presentaciones similares


Anuncios Google