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Actualización en el Tratamiento Antirretroviral (TARV) Antonio Solano Chinchilla Enfermedades Infecciosas Hospital Calderón Guardia Seminarios UCIMED 2012.

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1 Actualización en el Tratamiento Antirretroviral (TARV) Antonio Solano Chinchilla Enfermedades Infecciosas Hospital Calderón Guardia Seminarios UCIMED 2012

2 Guías de TARV

3 Contenido Necesidades previas al inicio del tratamiento Generalidades antirretrovirales Cuándo empezar Con qué empezar Primer falla Situaciones especiales

4 Contenido Necesidades previas al inicio del tratamiento Cuándo empezar Con qué empezar Primer falla Situaciones Especiales

5 Necesidades previas al inicio del tratamiento Parámetros para guiar el TARV Confirmación infección VIH Aspectos clínicos Número de linfocitos CD4 Carga viral Genotipo** HLA B*5701**

6 Necesidades previas al inicio del tratamiento Otras pruebas de laboratorio Hemograma Glicemia PFR-PFH Perfil lipídico VDRL EGO

7 Necesidades previas al inicio del tratamiento Evaluación psicológica Aspectos sociales-adicciones Coinfecciones (TB, hepatitis, ETS) Situación cardiovascular

8 Contenido Necesidades previas al inicio del tratamiento Generalidades antirretrovirales Cuándo empezar Con qué empezar Primera falla

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11 Generalidades antirretrovirales Inhibidores de transcriptasa reversa Inhibidores de proteasa Inhibidores de integrasa Inhibidores de fusión

12 Inhibidores de transcriptasa reversa Nucleósidos Para ser activos requieren incorporar moléculas de fosfato Ocurre en el interior de la célula diana La forma trifosforilada inhibe la transcriptasa inversa Impiden el crecimiento de la cadena de ADN Son el esqueleto de la TARV

13 Inhibidores de transcriptasa reversa Nucleósidos (INTI) Zidovudina Lamivudina Abacavir Didanosina Estavudina Tenofovir

14 INTI Eventos Adversos: Toxicidad mitocondrial Zidovudina: anemia, miopatía Lamivudina: nauseas Abacavir: reacción de hipersensibilidad Didanosina: pancreatitis, neuropatía periférica Estavudina lipodistrofia, neuropatía periférica Tenofovir: nefrotoxicidad

15 Inhibidores de transcriptasa reversa No nucleósidos Efavirenz Nevirapina Etravirina

16 INNTI Eventos adversos Efavirenz: efectos SNC, exantema Nevirapina: hepatotoxicidad Etravirina: exantema Rilpivirina: cefalea, exantema

17 Inhibidores de Proteasa Indinavir Nelfinavir Saquinavir Ritonavir Lopinavir Darunavir

18 Inhibidores de Proteasa Mecanismo de Acción Impiden que la poliproteína sintetizada por el virus pueda cortarse en los lugares adecuados Se producen viriones no viables

19 IPs Eventos adversos: Trastornos metabólicos Indinavir: Litiasis renal Nelfinavir: Diarrea Saquinavir: Diarrea Ritonavir: Actualmente solo utilizado como booster Lopinavir: Diarrea, dislipidemia Darunavir : hepatitis, hipersensibilidad

20 Inhibidores de Integrasa Raltegravir

21 Inhibidores de Integrasa Eventos adversos Raltegravir: Reacciones de hipersensibilidad, aumento de CPK y PFH, diarrea, cefalea, nauseas,

22 Inhibidores de fusión Maraviroc Inhibe el CCR5

23 Inhibidores de fusión Eventos adversos Maraviroc: hipersensibilidad, reacciones alérgicas, tos, fiebre, dolor abdominal

24 Contenido Necesidades previas al inicio del tratamiento Generalidades antirretrovirales Cuándo empezar Con qué empezar Primera falla

25 Cuándo empezar Guías CCSS 2012 Linfocitos CD4Paciente asintomático Nivel de evidencia < 200Iniciar sin demoraA Recomendado comenzar C > 500DiferirB

26 Cuándo empezar Considerar el inicio en: Mujer embarazada Carga viral > c/ml (2 CV consecutivas) Descenso en CD cel. /mm 3 en 1 año Edad mayor 50 años Coinfección con virus HBV o HCV Neoplasias no marcadoras Según situación individual: enfermedad cardiovascular, renal o hepática, parejas serodiscordantes

27 Contenido Necesidades previas al inicio del tratamiento Cuándo empezar Con qué empezar Primera falla Situaciones especiales

28 Con qué empezar CCSS AB RecomendadosEfavirenzZDV+ 3TC TDF + 3TC AlternativasLPVABC+3TC ddI+3TC Efavirenz no se recomienda en embarazo

29 Antirretrovirales y asociaciones de antirretrovirales NO recomendados: Cualquier ARV utilizado como monoterapia - Biterapia con nucleósidos: AZT + d4T, d4T + ddI, TDF + ddI (excepto cuando no hubiere ninguna otra opción disponible) Esquemas de inicio con ITRNN asociados a IP (con o sin nucleósidos)

30 Contenido Necesidades previas al inicio del tratamiento Cuándo empezar Con qué empezar Primera falla Situaciones especiales

31 TARV tras primer fracaso Cambiar el TARV de forma precoz Hacer genotipo Analizar causas del fracaso, investigar adherencia, comorbilidades

32 Tratamiento de rescate Objetivo: Carga viral indetectable Valorar mutaciones de resistencia, historia de uso de ARV Insistir en adherencia Idealmente 3 fármacos totalmente activos (nuevos fármacos y familias)

33 Contenido Necesidades previas al inicio del tratamiento Cuándo empezar Con qué empezar Primer fracaso Situaciones especiales

34 Embarazo Profilaxis pos Exposición Tuberculosis

35 TARV en el embarazo PTMI SituaciónInicio TARV Mujeres embarazadas que de previo reciben TARV Mantener el esquema retirar drogas teratogénicas o asociaciones no recomendadas durante el embarazo Mujeres embarazadas sin TARV con algún criterio de inicio Comenzar tratamiento, idealmente desde el inicio del segundo trimestre Mujeres embarazadas sin TARV sin criterios de inicio Comenzar tratamiento, idealmente desde el inicio del segundo trimestre, y no más allá de la semana 28. Mujeres embarazadas que inician control luego sem 28 Comenzar inmediatamente

36 TARV en la gestación En todos los casos se recomienda infusión de AZT IV a la madre durante el trabajo de parto (y en la cesárea), hasta la ligadura del cordón Indicar AZT jarabe a 2 mg/kg/dosis cada 6 horas entre las 6 y 12 horas de vida, por seis semanas al recién nacido. Evitar efavirenz durante el primer trimestre La lactancia materna está contraindicada en nuestro medio.

37 Situaciones especiales Embarazo Profilaxis pos Exposición Tuberculosis

38 Situaciones especiales Profilaxis pos Exposición FluidoExposiciónFuente Sangre LCR Fluidos contaminados con sangre Penetración subcutánea o intramuscular con aguja intravenosa o intramuscular, o dispositivo intravascular VIH(+) Fuente desconocida pero ALTO riesgo de infección por VIH Herida percutánea con elemento cortante, o con aguja subcutánea o intramuscular, o aguja de sutura Contacto por más de 15 minutos con mucosas o con piel no intacta VIH (+)

39 Situaciones especiales Profilaxis pos exposición FluidoExposiciónFuente Secreciones genitalesSexo anal o vaginal Sexo oral receptivo CON eyaculación sobre mucosa oral VIH(+) Fuente desconocida pero ALTO riesgo de infección por VIH Drogas IVIntercambio de jeringas, agujas, materiales de preparación u otro material VIH(+)

40 Situaciones especiales Exposición No ocupacional Siempre se deben solicitar las serologías basales (VIH, VHB, VHC), previo consentimiento informado, de la persona expuesta (en las primeras 48 horas) Solicitar también Prueba de embarazo Solicitar las serologías (previo consentimiento informado) de la fuente, siempre que sea posible

41 Situaciones especiales Exposición No ocupacional La profilaxis debe comenzarse idealmente durante las primeras 4 horas posteriores al episodio, y no debe comenzarse después de las 48 horas, excepto en casos excepcionales La duración es de 4 semanas Régimen recomendado: AZT + 3TC + LPV/r (podría variar según los antecedentes de la fuente)

42 Situaciones especiales Profilaxis pos Exposición Solicitar tamizaje de ITS en caso de exposición sexual En caso de exposición sexual, realizar consejería sobre prevención de VIH e ITS, y evaluar si es una primera exposición. En las personas con múltiples exposiciones la profilaxis post-exposición no está indicada.

43 Situaciones especiales Embarazo Profilaxis pos exposición Tuberculosis

44 TARV en la tuberculosis Fase inicial 2 meses- en forma diaria si CD4 es < de 200 Fase continuación 4 meses puede extenderse a 9-12 meses si la respuesta es tardía Extrapulmonar: 6-9 meses ósea y 9-12 meses meníngea No utilizar rifampicina con IPs salvo no exista alternativa y debe modificarse régimen

45 Muchas Gracias


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