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RECOMENDACIONES DE USO DE ANTIAGREGACIÓN Y ANTICOAGULACIÓN EN LAS EAS CON ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPÍDICOS Y CLÍNICA RELACIONADA Dra. Eva Esteban Servicio.

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1 RECOMENDACIONES DE USO DE ANTIAGREGACIÓN Y ANTICOAGULACIÓN EN LAS EAS CON ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPÍDICOS Y CLÍNICA RELACIONADA Dra. Eva Esteban Servicio de M. Interna. Unidad de Autoinmunes

2 SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO (SAF) Aparición de trombosis de repetición (arteriales, venosas o de pequeño vaso) Morbilidad en la gestación Alteraciones hematológicas Aparición de trombosis de repetición (arteriales, venosas o de pequeño vaso) Morbilidad en la gestación Alteraciones hematológicas Presencia de anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) Anticuerpos Anticardiolipina (AAC) Anticoagulante Lúpico (AL) Presencia de anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) Anticuerpos Anticardiolipina (AAC) Anticoagulante Lúpico (AL)

3 SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO El SAF puede ser primario o asociado a otra EAS ( LES 20-30%) SAF catastrófico Se considera actualmente al SAF una de las principales y más frecuentes diátesis protrombóticas Una profilaxis secundaria de forma indefinida, mediante anticoagulación El SAF puede ser primario o asociado a otra EAS ( LES 20-30%) SAF catastrófico Se considera actualmente al SAF una de las principales y más frecuentes diátesis protrombóticas Una profilaxis secundaria de forma indefinida, mediante anticoagulación

4 DIAGNÓSTICO Situaciones clínicas de sospecha de SAF Criterios clasificatorios del SAF Criterios clasificatorios de SAF catastrófico Situaciones clínicas de sospecha de SAF Criterios clasificatorios del SAF Criterios clasificatorios de SAF catastrófico

5 SITUACIONES CLÍNICAS DE SOSPECHA DE SAF 1.- Pacientes con fenómenos trombóticos art/venosos sugestivos de trombofilia: 2.- Pacientes con 2 o + abortos ó 1 aborto y un fenómeno trombótico o 1 muerte fetal 3.- Pacientes con complicaciones obstétricas 4.- Pacientes con trombocitopenia periférica, excepto la secundaria a hiperesplenismo 5.- Pacientes con algunas de las siguientes manifestaciones clínicas 6.- Pacientes con LES 1.- Pacientes con fenómenos trombóticos art/venosos sugestivos de trombofilia: 2.- Pacientes con 2 o + abortos ó 1 aborto y un fenómeno trombótico o 1 muerte fetal 3.- Pacientes con complicaciones obstétricas 4.- Pacientes con trombocitopenia periférica, excepto la secundaria a hiperesplenismo 5.- Pacientes con algunas de las siguientes manifestaciones clínicas 6.- Pacientes con LES En un paciente < 50 años > 50 años que no tienen FRCV( HTA, DM, DLP) Trombosis es recurrente TV sin causa desencadenante clara Trombosis en combinación. De localización atípica Antecedentes familiares de fenómenos trombóticos

6 SITUACIONES CLÍNICAS DE SOSPECHA DE SAF 1.- Pacientes con fenómenos trombóticos art/venosos sugestivos de trombofilia: 2.- Pacientes con 2 o + abortos ó 1 aborto y un fenómeno trombótico o 1 muerte fetal 3.- Pacientes con complicaciones obstétricas 4.- Pacientes con trombocitopenia periferica, excepto la secundaria a hiperesplenismo. 5.- Pacientes con algunas de las siguientes manifestaciones clínicas. 6.- Pacientes con LES. 1.- Pacientes con fenómenos trombóticos art/venosos sugestivos de trombofilia: 2.- Pacientes con 2 o + abortos ó 1 aborto y un fenómeno trombótico o 1 muerte fetal 3.- Pacientes con complicaciones obstétricas 4.- Pacientes con trombocitopenia periferica, excepto la secundaria a hiperesplenismo. 5.- Pacientes con algunas de las siguientes manifestaciones clínicas. 6.- Pacientes con LES. CIR DPM Pre- eclampsia Hematoma retrocorial

7 SITUACIONES CLÍNICAS DE SOSPECHA DE SAF 1.- Pacientes con fenómenos trombóticos art/venosos sugestivos de trombofilia: 2.- Pacientes con 2 o + abortos ó 1 aborto y un fenómeno trombótico o 1 muerte fetal. 3.- Pacientes con complicaciones obstétricas. 4.- Pacientes con trombocitopenia periférica, excepto la secundaria a hiperesplenismo 5.- Pacientes con algunas de las siguientes manifestaciones clínicas 6.- Pacientes con LES 1.- Pacientes con fenómenos trombóticos art/venosos sugestivos de trombofilia: 2.- Pacientes con 2 o + abortos ó 1 aborto y un fenómeno trombótico o 1 muerte fetal. 3.- Pacientes con complicaciones obstétricas. 4.- Pacientes con trombocitopenia periférica, excepto la secundaria a hiperesplenismo 5.- Pacientes con algunas de las siguientes manifestaciones clínicas 6.- Pacientes con LES Livedo reticularis Endocarditis trombótica no bacteriana AHA Úlceras cutáneas trombóticas Deterioro cognitivo y trastorno neurológico no filiado HTA maligna

8 DIAGNÓSTICO Situaciones clínicas de sospecha de SAF Criterios clasificatorios del SAF Criterios clasificatorios de SAF catastrófico Situaciones clínicas de sospecha de SAF Criterios clasificatorios del SAF Criterios clasificatorios de SAF catastrófico

9 CRITERIOS CLASIFICATORIOS DEL SAF 1.- CRITERIOS CLÍNICOS: - Fenómenos trombóticos: 1 o más episodios de trombosis arterial, venosa o de pequeño vaso. Debe confirmarse con imagen, doppler o histológico 1.- CRITERIOS CLÍNICOS: - Fenómenos trombóticos: 1 o más episodios de trombosis arterial, venosa o de pequeño vaso. Debe confirmarse con imagen, doppler o histológico

10 CRITERIOS CLASIFICATORIOS DEL SAF Manifestaciones obstétricas: - Muerte fetal, sin explicación alternativa - Prematuridad ( preeclampsia o eclampsia o insuficiencia placentaria) - 3 o más abortos espontáneos inexplicables y consecutivos Manifestaciones obstétricas: - Muerte fetal, sin explicación alternativa - Prematuridad ( preeclampsia o eclampsia o insuficiencia placentaria) - 3 o más abortos espontáneos inexplicables y consecutivos

11 CRITERIOS DE LABORATORIO DEL SAF 1.- AAC a título moderado-alto en 2 o mas ocasiones, separadas al menos 12 semanas 2.- AL en 2 o más ocasiones separadas 12 semanas, determinadas de acuerdo con las directrices de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia 3.- Ac Anti-ß2GPI a título moderado-alto en 2 o más ocasiones separadas 12 semanas 1.- AAC a título moderado-alto en 2 o mas ocasiones, separadas al menos 12 semanas 2.- AL en 2 o más ocasiones separadas 12 semanas, determinadas de acuerdo con las directrices de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia 3.- Ac Anti-ß2GPI a título moderado-alto en 2 o más ocasiones separadas 12 semanas

12 DIAGNÓSTICO Situaciones clínicas de sospecha de SAF Criterios clasificatorios del SAF Criterios clasificatorios de SAF catastrófico Situaciones clínicas de sospecha de SAF Criterios clasificatorios del SAF Criterios clasificatorios de SAF catastrófico

13 CRITERIOS CLASIFICATORIOS DE SAF CATASTRÓFICO 1.- Evidencia clínica de 3 o más órganos afectados 2.- Evolución en < 1 semana 3.- Confirmación AP de la oclusión de vasos de pequeño calibre al menos de 1 órgano 4.- Presencia AAF 1.- Evidencia clínica de 3 o más órganos afectados 2.- Evolución en < 1 semana 3.- Confirmación AP de la oclusión de vasos de pequeño calibre al menos de 1 órgano 4.- Presencia AAF

14 TRATAMIENTO Medidas generales 1.- Controlar los factores de riesgo cardiovasculares 2.- Situaciones de inmovilización: profilaxis de la TVP con HBPM Medidas generales 1.- Controlar los factores de riesgo cardiovasculares 2.- Situaciones de inmovilización: profilaxis de la TVP con HBPM

15 PROFILAXIS DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA FÁRMACONOMBRE COMERCIAL BemiparinaHibor DalteparinaFragmin EnoxaparinaClexane TinzaparinaInnohep NadroparinaFraxiparina

16 PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS 1.- Portadores asintomáticos de AAF: AAs 100mg/día si existe - AL persistentemente + - AAC a títulos altos, sobre todo con Ac Anti-ß2GPI Portadores asintomáticos de AAF: AAs 100mg/día si existe - AL persistentemente + - AAC a títulos altos, sobre todo con Ac Anti-ß2GPI +

17 PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS 2.- Con historia previa de trombosis: En los últimos 5 años: Anticoagulación oral Trombosis se produjo más 5 años del diagnostico SAF. Individualizar 2.- Con historia previa de trombosis: En los últimos 5 años: Anticoagulación oral Trombosis se produjo más 5 años del diagnostico SAF. Individualizar

18 TRATAMIENTO DE TROMBOSIS AGUDA ARTERIALVENOSA Y TEPRECURRENTE a pesar de ACO efectiva H. SÓDICA EV. HBPM, si se descarta origen cardioembólico O inestabilidad hemodinámica al 5 día Sintrom con INR 2,5-3,5 HBPM Al 5 día Sintrom TEP masivo o inestabilidad hemodinámica valorar Fibrinolíticos ACO + AAS 100mg/día WARFARINA

19 TRATAMIENTO DE LA AFECCIÓN VALVULAR - Engrosamiento valvular sin vegetaciones AAS 100 m g/día - Vegetaciones Sintrom ( INR 2,5-3,5 ) indefinido - Engrosamiento valvular sin vegetaciones AAS 100 m g/día - Vegetaciones Sintrom ( INR 2,5-3,5 ) indefinido

20 TRATAMIENTO DE OTRAS MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS Existe clínica no claramente relacionada con la trombosis que se puede asociar con el AAF Tratamiento específico de cada enfermedad, asociado a AAS(100mg/día) como portadores de AAF Existe clínica no claramente relacionada con la trombosis que se puede asociar con el AAF Tratamiento específico de cada enfermedad, asociado a AAS(100mg/día) como portadores de AAF

21 TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS CON TROMBOCITOPENIA El mismo esquema de la trombosis en cuanto al tratamiento anticoagulante + Plaquetas (< /ml) prednisona a dosis 0.5 y 1mg/kg/día El mismo esquema de la trombosis en cuanto al tratamiento anticoagulante + Plaquetas (< /ml) prednisona a dosis 0.5 y 1mg/kg/día

22 PROFILAXIS DE LAS PÉRDIDAS FETALES Síndrome-Complicación Obstétrica Actitud Terapéutica Síndrome Antifosfolipídico: - Sin patología previa - Abortos previos - Abortos + AAS - Muerte fetal - Abortos/MF + AAS + *HBPM - Fenómenos Trombóticos maternos *(Heparina de bajo peso molecular) AAS 100 mg/día *AAS 100 mg/día AAS 100 mg/día + HBPM Inmunoglobulinas EV (repetir mensualmente) HBPM *( iniciar AAS antes de concepción)

23 PROFILAXIS DE LAS PÉRDIDAS FETALES Gestante con AAF y trombosis previa en tto ACO Gestante con AAF y trombosis previas antiguas o dudosas y sin tto ACO AAS100 mg/día + HBPM a dosis anticoagulante ACO a partir del 2 trimestre y retirar en la semana 36 Reintroducir 4 semanas postparto AAS 100 mg/ día + HBPM a dosis profilácticas

24 ALERGIA AL ÁC. ACETIL SALICÍLICO Antiagregantes plaquetarios: Clopidogrel En la embarazada : HBPM a dosis profilácticas o anticoagulantes Antiagregantes plaquetarios: Clopidogrel En la embarazada : HBPM a dosis profilácticas o anticoagulantes

25 SAF CATASTRÓFICO ¿Grave situación de peligro vital? No Heparina Na e.v. más corticoides a dosis elevadas Mejoría clínica Sí No PDN y ACO Sí Heparina Na ev + corticoides a altas dosis +GG y/o plasmaféresis Mejoría clínica Sí No CYC,Prostaci clina.


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