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Inmunología Indicaciones del tratamiento con gammaglobulina en otras patologías (enfermedades neurológicas, autoinmunes)

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Presentación del tema: "Inmunología Indicaciones del tratamiento con gammaglobulina en otras patologías (enfermedades neurológicas, autoinmunes)"— Transcripción de la presentación:

1 Inmunología Indicaciones del tratamiento con gammaglobulina en otras patologías (enfermedades neurológicas, autoinmunes)

2 Inmunología Uso original de las preparaciones de IgTerapia de reemplazo Otros beneficios clínicos Efectos Anti-inflamatorios e Inmunomoduladores IVIG :Indicaciones aprobadas por la FDA ENFERMEDADESINDICACIONES IDP o ID Humoral Primaria PTIRápido de plaquetas (prevención y/o control del sangrado) Previo a cirugía Enfermedad de KawasakiPrevención de los aneurismas arteriales coronarios asociados LLC-B Prevención infecciones bacterianas en pac. con Hipogammaglobulinemia y/o infecciones bacterianas recurrentes asociadas. HIV PediátricoDisminuir frec. infecciones bacterianas y frec. hospitalaria, incrementar el tiempo libre de infecciones bacterianas severas. Trasplante de Médula ósea Receptores de TMO 20 años para: Disminuir riesgo de septicemia y otras infecciones, neumonía intersticial de causa infecciosa o idiopática, y disminuir riesgo de Enf. Injerto contra Huésped (GVHD) Primeros 100 días post trasplante Otras indicaciones aprobadas por la UE Mieloma Múltiple (MM)Enfermedad estable e infecciones bacterianas recurrentes Síndrome de Guillain-Barré Tx dentro de los 14 primeros días de comienzo del cuadro y en pacientes que no pueden caminar de forma autónoma. Isoinmunización Rh severa

3 Inmunología Use of intravenous immunoglobulin in human disease: A review of evidence by members of the Primary Immunodeficiency Committee of the AAAAI J ALLERGY CLIN IMMUNOL APRIL 2006

4 Inmunología USO DE IVIG EN INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS:

5 Inmunología CRITERIOS QUE APOYAN EL USO DE IGIV (Tp de reemplazo): 1.- Niveles Ac protectores frente a organismos encapsulados, virus, o toxinas bacterianas; respuesta Ac pobre o ausente frente a la inmunización o infección. 2.- Hipogammaglobulinemia severa (IgG <200 mg/dL) 3.- Incremento del índice, severidad y duración de las infecciones (infecciones del sistema respiratorio o por organismos encapsulados como el Pneumococo, HI y Meningococo)

6 Inmunología USO DE IVIG EN INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS: HIV PediátricoDisminuir frec. infecciones bacterianas y frec. hospitalaria, incrementar el tiempo libre de infecciones bacterianas severas. Mieloma Múltiple (MM)Enfermedad estable e infecciones bacterianas recurrentes Neonatos HIV adquieren la infección y desarrollan ID humoral y celular (Adultos células de memoria dan alguna protección frente a infecciones) Niños son más susceptibles de padecer infecciones comunes y oportunistas 400 mg/kg c/28 días MM: Debido al catabolismo de IgG x la paraproteína a/v : dosis > + frec Dosis: LLC-B y MM pueden desarrollar Hipogammaglobulinemia por la propia Enf. o la Tp usada. LLC-B 5 veces másMM 15 veces más Indice de infección: LLC-B 5 veces más; MM 15 veces más que controles. LLC-B Prevención infecciones bacterianas en pac. con Hipogammaglobulinemia y/o infecciones bacterianas recurrentes asociadas. Reduce el número de infecciones comparada con placebo > uso en pacientes con IgG <500 mg/dL e infecciones recurrentes No existen diferencias según la dosis de administración

7 Inmunología USO DE IVIG EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES:

8 Inmunología

9 Inmunología PTIRápido de plaquetas (prevención y/o control del sangrado) Previo a cirugía Mecanismo de acción: Inmunomodulador Bloqueo Receptor Fc Unión a inhibidores de receptores Fc Terapia: Corticosteroides, IgG anti-D o IVIG IVIG grandes dosis mostraron ventajas comparado a corticosteroides. Niños (mayoría remite espontáneamente) uso de IVIG es controversial: Dosis: 400 mg/Kg/día 5 días 1000 mg/Kg/día 2-3 días 1000 mg/Kg/día 2-3 días o Metilprednisolona 30 mg/Kg x 2-3 días trombocitopenia severa (<20000 plaquetas(mL) sangrado significativo necesidad de corregir el número de plaquetas previa a cirugía Otras indicaciones: PTI crónica IVIG administración repetida Embarazo por la toxicidad con otras Tp. Neonato si plaquetas son <30000 mL. ENFERMEDADES AUTOINMUNES HEMATOLOGICAS: Imbach P, Barandun S, DApuzzo V et al. High-dose intravenous gammaglobulin for idiopatic thrombocytopenic purpura in childhood. Lancet 1981; 1(8232): Imbach P, Barandun S, DApuzzo V et al. High-dose intravenous gammaglobulin for idiopatic thrombocytopenic purpura in childhood. Lancet 1981; 1(8232):

10 Inmunología Trombocitopenia aloinmune fetomaterna Tp de primera línea Rutinariamente usado como Tp de primera línea (no existen pruebas aleatorias) Purpura postransfusional Trombocitopenia severa 7-10 días post transfusión, > causado por alo Ac contra Ag PH 1A Tp: Corticosteroides, IGIV Neutropenia Autoinmune Incremento número de neutrófilos (posiblemente por inducir la salida de neutrófilos de la MO o prolongar su supervivencia) Anemia Hemolítica Autoinmune IGIV cuando fallan otros Tx Ictericia hemolítica isoinmune neonatal IGIV en pacientes que no responden a fototerapia Disminuye la necesidad de transfusiones de intercambio en neonatos. No usado como rutina (combinado con otras Tp) Síndrome de Evans (combinado con otras Tp) Hemofilia Autoinmune Auto Ac inhibición del Factor VIII (IGIV en pacientes no respondedores) Tx: Corticosteroides, Ciclofosfamida, ciclosporina. (IGIV en pacientes no respondedores) Mecanismo de acción: Ac anti-idiotipo en los preparados. ENFERMEDADES AUTOINMUNES HEMATOLOGICAS:

11 Inmunología MIOPATIAS INFLAMATORIAS AUTOINMUNES: Dermatomiositis y Polimiositis Tx empírico con corticosteroides e inmunosupresores. IGIV pacientes con enfermedad persistente, resistentes a 1ª y 2ª Tp ENFERMEDADES REUMATOLOGICAS: Artritis Reumatoide severa efectividad en pac con incremento de IgG de 1000 a 1800 mg/dL post infusión LES * IGIV en LES activa severa donde fallaron otras Tp Estudios retrospectivos (59 pac) mostraron mejoría clínica en el 65% pero respuesta transitoria. Casos mostraron que dosis altas de IGIV (2800 mg/Kg x día) fue asociado con resolución de la enfermedad en pac con lupus con afección de órganos específicos. Complicaciones: efectos pro tromboembólicos. Sindromes Ac antineutrófilo y Vasculitis sistémica * IGIV como Tp alternativa Dosis altas (2000 mg/Kg) X 5 días mensualmente (6 de 10 pac con remisión)

12 Inmunología ENFERMEDADES AUTOINMUNES ORGANO ESPECIFICAS: Diabetes Mellitus Autoinmune Ac contra los Ag celulares de los islotes. - Case report: disminución de Ac, y un < requerimiento de insulina. - 2 de 6 estudios pacientes mostraron un < requerimiento de insulina. Oftalmopatía de Graves IGIV (1000 mg/Kg x 2 días c/3 sem), - Ensayo aleatorio: compararon Corticosteroides con IGIV (1000 mg/Kg x 2 días c/3 sem), ambos satisfactorios pero > efectos secundarios con corticosteroides. -Case report: IGIV superior a corticosteroides. Uveitis Autoinmune IGIV 1600 mg/Kg c/4 sem x 6 meses - IGIV 1600 mg/Kg c/4 sem x 6 meses 53 % mejoría visual, 7,7% empeoramiento. -Tp alternativa. Enfermedad hepática autoinmune - Case report: normalización enzimas hepáticas, no se detectaron inmunocomplejos.

13 Inmunología IGIV EN ENFERMEDADES NEUROLOGICAS:

14 Inmunología Síndrome de Guillain-Barré Tx dentro de los 14 primeros días de comienzo del cuadro y en pacientes que no pueden caminar de forma autónoma. 80 % pacientes se recupera en 6 meses; 20 % mantienen secuelas neurológicas residuales Van der Meche publicó el primer estudio controlado en el Síndrome de Guillain-Barré IVIG Vs plasmaféresis x 4 semanas de tratamiento (150 pac) Mejoría en el 53% de los tratados con IGIV < requerimiento de ventilación mecánica NEUROPATIAS PERIFERICAS DESMIELINIZANTES: Polineuropatía Desmielinizante Crónica Tx: Corticosteroides, IP, inmunosupresores. IGIV mostró mejoría entre las 2 – 6 semanas comparada a placebo, eficacia similar a IP y Prednisolona. IGIV 400 mg/Kg x día 5 días IGIV 400 mg/Kg x día 5 días, (puede repetirse) en algunos pacientes cada 2 a 8 sem para mantener la mejoría. Tx preferido en particularmente en niños y pacientes susceptibles de complicaciones por corticosteroides. Meta análisis: = eficacia entre IGIV, IP, Corticosteroides (en las primeros 6 sem de Tp) Neuropatía Motora Multifocal IGIV eficacia mg/Kg x día 5 días * Pacientes con enfermedad sintomática y progresiva Estudios: >80% pacientes mostraron mejoría. Seguimiento 4-8 años beneficios con IGIV, influenciando en la remielinización o reinervación IGIV es el Tx más seguro solo o en combinación con inmunosupresores. (Corticosteroides pueden exacerbar, IP no respuesta)

15 Inmunología SINDROMES NEUROMUSCULARES: Miastenia Gravis IGIV 400 mg/Kg x día 3-5 días 2 estudios: IGIV beneficio comparable con IP---disminución Ac anti receptor de acetilcolina, mejor tolerancia Se requieren mas estudios para establecer la dosis óptima, y mantenimiento. Síndrome Miasténico Eaton-Lambert IGIV 1000 mg/Kg x día 2 días 8 de 9 pacientes mejoría clínica entre las 2-4 sem post infusión IGIV 1000 mg/Kg x día 2 días, con descenso de la mejoría a las 8 sem correlacionado con aumento de los Ac anti canales de calcio en suero. IGIV: Tx alternativo en pacientes que no toleran o no responden otros Tx. Síndrome de Stiff-man IGIV cuando no existe respuesta a otras Tp. ESCLEROSIS MULTIPLE: 3 estudios mostraron que reduce las exacerbaciones (34% IGIV Vs 15% placebo) Un estudio (148 pacientes) IGIV gr/Kg x día 2 días, intérvalo 4 sem; 65% no tuvieron exacerbaciones Vs 35% grupo control en 6 meses. Mecanismo de acción propuesto: promocionar remielinización, efectos anti inlamatorios inhibición de macrofagos. * IGIV: Tx de segunda línea en la recaída y remisión de la EM (no se estableció aún dosis óptima)

16 Inmunología

17 Inmunología

18 Inmunología Trasplante de Médula ósea Receptores de TMO 20 años para: Disminuir riesgo de septicemia y otras infecciones, neumonía intersticial de causa infecciosa o idiopática, y disminuir riesgo de Enf. Injerto contra Huésped (GVHD) Primeros 100 días post trasplante IGIV EN TRASPLANTE: Tx de soporte en receptores de TMO desde hace 2 décadas. Enfermedad Injerto contra huésped: IGIV: efectos inmunomoduladores (GVHD aguda) Trasplante de órganos sólidos: Pacientes con rechazo humoral agudo (Ac reactivos), Case reports: citopenias autoinmunes post trasplante Pacientes que reciben Trasplante de células madre hematopoiéticas es otro grupo que se beneficia con IGIV. Un estudio: IVIG 500 mg/Kg sem hasta el día 90, después mensualmente hasta el día 360 después del Trasplante, los beneficios fueron de reducción infecciones, neumonía intersticial, infección por CMV y GVHD.

19 Inmunología IGIV EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS:

20 Inmunología Enfermedad de KawasakiPrevención de los aneurismas arteriales coronarios asociados 1)Fiebre, 2) Infección conjuntival bilateral, 3) Alteración mucosa del aparato respiratorio superior, 4) Lesiones extremidades (edema periférico, descamación periungueal, eritema, descamación 5) rash a nivel de tronco, 6) linfadenopatías cervicales. En un 25 % de los casos se presenta aneurisma de arterias coronarias por vasculitis * Dosis IGIV 2 gr/Kg una dosis dentro los 10 primeros días de la enfermedad +AAS Tx Standard * Dosis IGIV 2 gr/Kg una dosis dentro los 10 primeros días de la enfermedad +AAS Sepsis, shock séptico y síndromes con shock tóxico Meta análisis 492 pacientes: IGIV como Tx adyuvante < mortalidad Usos específicos: infecciones por estreptococos grupo B en recién nacidos, Síndrome shock tóxico estreptocócico, sepsis post quirúrgica, sepsis asociada a trauma, sepsis neonatal. Indicaciones requieren una definición mas precisa y más ensayos. Infecciones órgano específicas: - Neumonitis por CMV: pacientes con inmunodeficiencias IGIV + Ganciclovir mejor supervivencia. - Neumonitis por VSR: pacientes con inmunodeficiencias IGIV + Ribavirina mejor supervivencia. - Tx anemia severa por Parvovirus B19 (Ac anti eritrovirus)

21 Inmunología IGIV - MISCELANEOS:

22 Inmunología DESORDENES DERMATOLOGICOS: Síndrome de Stevens Johnson y Necrosis epidérmica tóxica Reportes esporádicos: administración temprana de altas dosis de IVIG ayuda en la resolución y disminuye mortalidad. Mecanismo de acción posible: Ac anti FasL Dosis 2 gr/Kg

23 Inmunología

24 Inmunología Penfigoide bulloso, Pénfigo, Epidermolisis bullosa acquisita Consenso del uso de IGIV: 1.- Fallo Tp convencional (prednisona 60 mg/día 6 sem, inmunosupresores por sem) 2.- Efectos adversos significativos o contraindicaciones con Tp convencional 3.- Enfermedad progresiva aún con Tp convencional Estudios: IGIV como última alternativa (no respondedores a inmunosupresores) mostrando algún beneficio. Urticaria Crónica autoinmune Case Report: 5 pacientes mejora de la urticaria en respuesta a IVIG En 1 reporte: 9 de 10 pacientes mostraron beneficios Ensayo abierto: 1/3 pacientes presentaron remisión, 1/3 algún beneficio, el resto no respondió Uso en pacientes donde fallaron otras Tp.

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27 Inmunología IVIG :Indicaciones aprobadas por la FDA ENFERMEDADESINDICACIONES IDP o ID Humoral Primaria PTI Rápido de plaquetas (prevención y/o control del sangrado) Previo a cirugía Enfermedad de Kawasaki Prevención de los aneurismas arteriales coronarios asociados LLC-B Prevención infecciones bacterianas en pac. con Hipogammaglobulinemia y/o infecciones bacterianas recurrentes asociadas. HIV Pediátrico Disminuir frec. infecciones bacterianas y frec. hospitalaria, incrementar el tiempo libre de infecciones bacterianas severas. Trasplante de Médula ósea Receptores de TMO 20 años para: Disminuir riesgo de septicemia y otras infecciones, neumonía intersticial de causa infecciosa o idiopática, y disminuir riesgo de Enf. Injerto contra Huésped (GVHD) Primeros 100 días post trasplante Otras indicaciones aprobadas por la UE Mieloma Múltiple (MM) Enfermedad estable e infecciones bacterianas recurrentes Síndrome de Guillain-Barré Tx dentro de los 14 primeros días de comienzo del cuadro y en pacientes que no pueden caminar de forma autónoma. Isoinmunización Rh severa

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29 Inmunología Candidatas: 1-Concentraciones de anti-D > 5 ui/ml o título a Coombs > 1/16 o actividad biológica de anti-D por quimioluminiscencia > 20 % 2-Bruscos incrementos en la concentración de Anti-D 3-Historia clínica previa: A) Ausencia de antecedentes, el comienzo del Tx depende exclusivamente de la concentración de Anti-D y de su control evolutivo. B) Antecedentes de recién nacido a término, que requirió Tx de transfusión o exsanguinotransfusión, el comienzo será a las sem de gestación. C) Antecedentes de muerte fetal intraútero, nacido hidrópico, transfusión intraútero y/o adelantamiento prematuro del parto, comienzo a las sem D) Antecedentes de muerte fetal, nacido hidrópico y/o adelantamiento del parto antes de la 32 sem de gestación, comienzo a las sem


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