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Heparines de baix pes mol.lecular i anestésia Societat Catalana de Anestesiologia, Reanimació i Terapéutica del Dolor 7 dOctubre de 2002 Juan V. Llau Hospital.

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1 Heparines de baix pes mol.lecular i anestésia Societat Catalana de Anestesiologia, Reanimació i Terapéutica del Dolor 7 dOctubre de 2002 Juan V. Llau Hospital Clinic de València

2 Necesidad de tromboprofilaxis Alto riesgo de desarrollo de TVP en el perioperatorio de muchas intervenciones Muy buena relación beneficio/coste de los métodos de tromboprofilaxis Existe un consenso en las mejores modalidades de tromboprofilaxis

3 RIESGO ASOCIADO A LA CIRUGÍA RIESGO ASOCIADO AL PACIENTE RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO

4 Estratificación del riesgo

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7 Riesgo asociado + Riesgo asociado = Riesgo de a la cirugía al paciente tromboembolismo 1 Bajo Moderado Alto Muy alto

8 Estratificación del riesgo Clagett et al. Chest 1995; Lassen et al. Orthopedics 1997.

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10 Métodos de tromboprofilaxis Métodos físicos deambulación rápida medias de compresión compresión neumática intermitente Métodos farmacológicos aspirina dextranos anticoagulantes orales dosis bajas de heparina no fraccionada dosis ajustadas (TPTA) de heparina no fraccionada heparina de bajo peso molecular

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12 HBPM: Definición Derivados de la heparina, obtenidos a partir de la HNF por diversos métodos, con un PM mucho menor que el de la heparina no fraccionada * Mayor acción anti-Xa * Menor acción anti-IIa

13 HBPM: mecanismo de acción

14 HBPM: aspectos básicos Relación anti-Xa/anti-IIa --> 2:1-8:1 (mayor poder antitrombótico, menor tendencia hemorrágica) No precisa monitorización No se antagoniza eficazmente con protamina

15 HBPM: aspectos básicos Las distintas HBPM no son idénticas: pertenecen al mismo grupo farmacológico, pero son fármacos diferentes y se debe respetar la dosificación y el modo de administración de cada una de ellas.

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17 Anestesia raquídea: contraindicaciones Alteraciones de la hemostasia Negativa del paciente Infección en el lugar de punción Shock o hipovolemia Anomalías anatómicas que impidan la técnica Sepsis Aumento de la PIC Enfermedad de la médula espinal: ELA, EM

18 HBPM: aspectos básicos El momento óptimo para el inicio de la tromboprofilaxis ha sido y sigue siendo objeto de controversia. En el momento actual no se ha demostrado que haya un beneficio de la administración preoperatoria sobre el inicio postoperatorio de la tromboprofilaxis, o viceversa. Existen defensores del inicio en el preoperatorio y otros que prefieren el postoperatorio

19 HBPM en el Preoperatorio VENTAJAS Supuesta mayor eficacia al estar protegido el paciente en el momento del acto quirúrgico Permite la adecuada profilaxis a los pacientes encuadrados en el grupo de muy alto riesgo

20 HBPM en el Postoperatorio VENTAJAS Aparentemente igual de eficaz que si se inicia en el preoperatorio Permite la realización de anestesia locorregional central sin complicaciones y sin precisar un tiempo de decalaje entre la administración de la HBPM y la anestesia Permite la tromboprofilaxis en cierto tipo de cirugía como la CMA

21 Coordinador: Prof. A. Navarro Quilis Promotor: Lab. Fcos. ROVI, S.A. Centros de Estudio: 20 Ensayo Clínico multicéntrico comparando Bemiparina frente a Enoxaparina Bemiparina frente a Enoxaparina en la profilaxis antitrombótica en artroplastia de rodilla

22 Objetivos Comparar la eficacia antitrombótica de la profilaxis con Bemiparina UI anti-Xa sc una vez al día, iniciada 6 horas después de la cirugía, vs Enoxaparina 40 mg sc una vez al día, iniciada 12 horas antes de la cirugía, en pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla Comparar la seguridad de ambas HBPM relacionadas con la incidencia de episodios hemorrágicos DM5

23 Incidencia de ETV DM18

24 Episodios Hemorrágicos DM19

25 La administración de 3,500 UI de Bemiparina 6 h después de la cirugía es al menos tan eficaz como la administración de 40 mg de Enoxaparina 12 h antes de la intervención (prevención ETV en ATR). 4En cuanto a incidencia de hemorragias mayores y menores ambas HBPM fueron igualmente seguras. 4Se encontró una incidencia significativamente menor de hematomas y equímosis en el lugar de la inyección en los pacientes que recibieron Bemiparina. Conclusiones DM23

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27 Las complicaciones tromboembólicas son frecuentes en el perioperatorio El uso de las HBPM es de elección en la mayoría de pacientes Las HBPM alteran la hemostasia La ALR está contraindicada si la hemostasia no es normal ¿Qué hacer?

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29 La incidencia de complicaciones neurológicas tras anestesia raquídea es mínima < 1: tras epidural < 1: tras intradural

30 El riesgo de hematoma espinal es impredecible... … y si aparece tras una anestesia espinal en un paciente que ha recibido HBPM no se puede establecer una relación evidente causa-efecto

31 Anesthesiology From the FDA (Editorial) Lumpkin MM Anesthesiology 1998; 88: A27-8.

32 HBPM y anestesia locorregional La anestesia locorregional no es siempre segura cuando se administra una HBPM durante el perioperatorio Lumpkin MM. Anesthesiology 1998;88(2):A27-8.

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36 Anesthesiology Clinics of North America Anticoagulants, antiplatelets therapy and neuraxis blockade Horlocker TT, Wedel DJ Anesthesiology Clin North Am 1992; 10: 1-11

37 British Journal of Anestesia Prevention of postoperative venous thromboembolism Bullingam A, Strunin L Br J Anaesth 1995; 75:

38 New England Journal of Medicine Low-molecular-weight heparins Weitz JI N Engl J Med 1997; 337:

39 Anaesthesiology and Intensivmedicine Regional anesthesia and thromboembolism prophylaxis/anticoagulation. Gogarten W, Van Aken H, Wulf H, Klose R, Vandermeulen E, Harenberg J Anaesthesiol Intensivmed 1997; 12: 623-8

40 Revista Española de Anestesiología y Reanimación Heparinas de bajo peso molecular. Implicaciones en anestesia y reanimación Llau JV, Hoyas L, Ezpeleta J, García-Polit J, Barberá M, Santes MJ Rev Esp Anestesiol Reanim 1997; 44: 70-8

41 Anesthesia Analgesia Low molecular weight heparin: Biochemistry, pharmacology, perioperative prophylaxis regimens, and guidelines for regional anesthetic management. Horlocker TT, Heit JA Anesth Analg 1997;85:874-85

42 Regional Anesthesia and Pain Medicine Neuroaxial block and low molecular weight heparin: balancing perioperative analgesia and thromboprophylaxis Horlocker TT, Wedel DJ Reg Anesth Pain Med 1998; 23:

43 Anesthesiology Clinics of North America Anticoagulation and neuraxial anesthesia Horlocker TT Anesthesiology Clin North Am 1999; 17:

44 Chest Safety of neuraxial anesthesia in patients receiving perioperative low-molecular- weight heparin for thromboprophylaxis. Llau JV Chest 1999; 116:

45 British Journal of Anaesthesia Central nerve block and thromboprophylaxis – is there a problem? (Editorial) Checketts MR, Wildsmith JAW Br J Anaesth 1999; 82: 164-7

46 Revista Esp. Anestesiología Reanimación Revista de la Sociedad Esp. del Dolor Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales anestésicas Llau JV, de Andrés J, Gomar C, Gómez A, Hidalgo F, Sahagún J, Torres LM Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: Rev Soc Esp Dolor 2001; 8:

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49 HBPM-anestesia locorregional HBPM-anestesia locorregional Recomendaciones Administración postoperatoria de la HBPM: inicio de la tromboprofilaxis al menos 4-6 horas después de realizada la técnica anestésica (pacientes de alto riesgo, punción no traumática ni hemorrágica, técnica sin complicaciones,...) (Posiblemente la mejor solución)

50 HBPM-anestesia locorregional HBPM-anestesia locorregional Recomendaciones Realización de la anestesia locorregional al menos 12 horas después de la última dosis de HBPM, administrando la siguiente dosis al menos 4 horas después si la punción no ha sido hemorrágica (24 horas después si punción hemorrágica)

51 HBPM-anestesia locorregional HBPM-anestesia locorregional Recomendaciones Administración de la dosis óptima de HBPM cuando se emplea en tromboprofilaxis El incremento de la dosis aumenta los efectos secundarios sin mejorar la eficacia

52 Dosis habitual: USA 50% > Europa

53 HBPM-anestesia locorregional HBPM-anestesia locorregional Recomendaciones Catéter intra o epidural Sin problemas si la HBPM se administra: 12 h antes de la inserción del catéter ó en el postoperatorio a partir de las 4 h después de la punción y ésta no ha sido hemorrágica

54 HBPM-anestesia locorregional HBPM-anestesia locorregional Recomendaciones Catéter intra o epidural Retirada del catéter: El catéter se retirará al menos h tras la última dosis de HBPM (ideal 24 h)

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56 HBPM-anestesia locorregional HBPM-anestesia locorregional Recomendaciones ALCR en paciente con HBPM hace < 10h No colocar catéter continuo Agujas de pequeño calibre Anestésicos de corta vida media Punción en la línea media Monitorización neurológica exhaustiva en el PO

57 La decisión final se debe basar en si el beneficio de la anestesia raquídea es o no superior al riesgo de sangrado y consiguientes complicaciones neurológicas...

58 ... pero es evidente que la preferencia de cualquier anestesiólogo será tener conservada la hemostasia en el momento de realizar la técnica anestésica locorregional.

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