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La hemostasia consiste en una serie de mecanismos destinados a detener la pérdida de sangre de los vasos sanguíneos dañados. La hemostasia tiene tres pasos.

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1 La hemostasia consiste en una serie de mecanismos destinados a detener la pérdida de sangre de los vasos sanguíneos dañados. La hemostasia tiene tres pasos principales: 1. Vasoconstricción 2. Adherencia o activación plaquetaria, 3. Formación de fibrina.

2 Luego las plaquetas se adhieren al colágeno vascular, se agregan unas a otras y forman un coágulo de fibrina. Es la detención espontánea de las hemorragias por un vaso sanguíneo dañado. En condiciones normales el endotelio no es trombogénico. La respuesta inmediata luego de la injuria endotelial es la vasoconstricción.

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5 Proceso de desintegración o lisis del coágulo de fibrina por acción de la plasmina. Depende del activador tisular del plasminógeno (t-PA). Los fármacos fibrinolíticos aceleran el proceso endógeno de fibrinolisis efecto tiempo dependiente.

6 Proceso patológico por el cual se ocluye la luz del vaso sanguíneo. Trombos arteriales: predominan los agregados de plaquetas que predisponen a IAM, y ACV. Trombos venosos: predominan las colas de fibrina unidas a la masa del trombo y se pueden generar embolias. TEP, TVP.

7 La trombosis es el proceso patológico donde la sangre pasa de su estado líquido a solido pero lo hace en el momento, lugar y tiempo equivocados. En Estados Unidos cada año se afectan de personas por trombosis, el 50% fallecen por sus complicaciones. Los trombos venosos se originan en las cúspides de las válvulas de las venas profundas de la pantorrilla o en los senos venosos musculares, desde donde son desencadenados por la estasis. Los eventos venosos se asocian a embarazo, cirugía, trauma, cáncer, inmovilidad, sepsis, insuficiencia cardiaca, obesidad, síndrome nefrótico, insuficiencia venosa y al uso de anticonceptivos orales. Harrison, Principios de Medicina Interna, 17a Edición. Trombosis venosa

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9 Inhibidores de Tromboxanos Reducen la formación de TXA2 por inhibir la COX-1 plaquetaria. El prototipo es el ASA 100mg. Uso principal: profilaxis primaria del IAM y del ACV. Toxicidad principalmente Gástrica por hemorragia de TGI.

10 Inhibidores de ADP inhiben en forma selectiva la unión del fibrinógeno al receptor plaquetario IIB/IIIA, inducida por el ADP. Usos: prevención secundaria de ACV e IAM, reducción de complicaciones en pacientes con angioplastia coronaria- stent.

11 Inhibidores de la Glicoproteína IIb/IIIa Prototipo: Abciximab, tirobifan,lamibifan Antagonistas del receptor plaquetario IIB/IIIA e impiden la unión del fibrinógeno IV en pacientes con angioplastias coronarias reducen la incidencia de eventos isquémicos agudos.

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13 Profilaxis: Medida encaminada a evitar la formación de trombos administrando HBPM o NFH en pacientes hospitalizados con factores de riesgo para TEP, TVP. Anticoagulación: Medida farmacológica encaminada a evitar el crecimiento de un trombo previamente formado, en enfermedades como TVP, TEP, ACV e IAM.

14 Mezcla heterogénea de mucopolisacáridos sulfatados que contiene residuos de D-glucosamina y ácido D-glucurónico. Se une a las superficies de las células endoteliales. Su actividad depende del inhibidor Antitrombina III. Los pesos moleculares varían entre y daltons. Prototipo: Heparina Sc.

15 La heparina acelera la velocidad de reacción de la ATIII con la trombina y otros factores de la coagulación. La HNF tiene mas efecto anticoagulante que antitrombótico. Acelera 1000 veces la reacción entre ATIII y factor IIa.

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18 Variante de las heparinas. Se caracteriza por tener menor cantidad de enlaces glucosídicos en su molécula. Tienen mayor afinidad por el Factor Xa, inhibiéndolo. Prototipos Enoxaparina, Dalteparina Son de aplicación subcutánea únicamente.

19 Las heparinas son moléculas ácidas e Hidrosolubles. Las HBPM tienen mejor Bd por vía s.c (87%) que las HNF (solo uso i.v). El tiempo de vida media plasmática es mayor para las HBPM ( 12-24h). Las HNF por vía i.v tienen inicio rápido y efecto corto. El metabolismo de las HNF es hepático, mientras las HBPM es renal. Se administran en forma Subtcutánea (HBPM) o Intravenosa (HNF) La dosis de las heparinas está dada en Unidades Internacionales (U). Las HBPM NO NECESITAN MONITOREO, al ser más seguras por su unión al Factor Xa. Las HNF NECESITAN MONITOREO CON TPT (TTPA) al unirse potentemente a la ATIII.

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23 Hemorragias (10-30%), mayor riesgo en ancianos, alcohólicos crónicos. Trombocitopenia (25%) reversible, transitoria y menor con las HBPM. Osteoporosis, relación con dosis y tiempo Reacciones alérgicas cutáneas Resistencia a la heparina Tener en cuenta que.. 1.Estos Efectos Adversos son más comunes con las HNF. 2.En IRC no están indicadas las HBPM, pero si las HNF.

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25 Profilaxis de TVP en pacientes con cirugías ortopédicas, hospitalizados, inmovilizados. Tratamiento de la TVP con o sin embolia Pulmonar. Profilaxis de tromboembolismo en caso de fibrilación auricular, angina inestable, en angioplastias coronarias. Para anticoagulación en embarazadas. En circuitos extracorpóreos: hemodiálisis, máquinas de derivación cardiopulmonar

26 Prototipo principal Warfarina Descubierto en veneno para ratas. Utilizado principalmente para la anticoagulación crónica (post evento trombótico venoso o arterial). Tiene efectos solo in vivo Necesita Monitoreo constante con INR (TP) entre 2 y 3.

27 Inhibidor competitivo de la vitamina K, se une a la enzima vitamina K epóxido reductasa. Inhibe la activación (carboxilación) de los factores II, VII, IX y X de la coagulación y de las proteínas C y S

28 Tiene bajo peso molecular, muy liposoluble. Absorción gastrointestinal completa. Alta unión a la albúmina plasmática. El efecto anticoagulante de la warfarina demora entre 3 a 7 días en manifestarse. Existen numerosas interacciones farmacológicas que afectan la Bd y el tiempo de vida media de la warfarina. No se utiliza en eventos trombóticos agudos. En presencia de otros fármacos, se comporta como Inductor e Inhibidor enzimático, interfiriendo con el metabolismo. Algunas interacciones: ASA, Cefalosporinas, Amiodarona, Fluconazol.

29 Hemorragias Necrosis cutáneas Teratogenicidad: malformaciones óseas

30 Profilaxis y tratamiento de tromboembolismo venoso: uso de heparina (SC/IV) al inicio, luego seguir con warfarina (INR 2-3). Para anticoagulación crónica en pacientes de alto riesgo: con fibrilación auricular, con angioplastia coronaria, con angina inestable, válvulas cardíacas mecánicas posterior a IAM. Recordar que hay que monitorizarlo con INR. Útil en patologías autoinmumes que cursan con trastornos trombóticos: Síndrome antifosfolípido.

31 En caso de usar warfarina - iniciar con 5 mg/d x 3 días. Control al cuarto día. - En mayores de 80 años, iniciar con 3mg/día y control el tercer día Recomendaciones de ajuste de pauta sucesiva Si al 4º día INR 1,3 - 1,6, mantener la misma dosis 4 a 5 días más y observar si se va aproximando al nivel terapéutico, introduciendo aquí pequeños incrementos o reducciones ajustando semanalmente. Si al 4º día, el nivel está entre 1,7 – 1,9 continuar 4-5 días más alternando 2,5 y 5 mg. Si al 4º día, el INR es >2, suprimir la administración durante 1 o 2 días (dependiendo de la prolongación), y continuar con dosis de 2 mg o menor durante 4 -5 días introduciendo aquí pequeños incrementos o reducciones ajustando semanalmente. Si al 4º día, el INR es < 1,3; aumentar a 7,5 mg/d durante 4-5 días introduciendo aquí pequeños incrementos o reducciones ajustando semanalmente.

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34 En pacientes con Eventos Venosos previos, se recomienda que la dosis de los antagonistas orales de la vitamina K, sea ajustada para mantener un INR de 2,5 (rango, 2,0 a 3,0) para todos los períodos de tratamiento (Grado 1A). En pacientes con eventos venosos no provocados, debe determinarse el INR frecuentemente para monitorizar el tratamiento, después de los primeros 3 meses de anticoagulación convencional con INR, 2,0 a 3,0. No se recomienda antagonistas orales de la vitamina k de alta intensidad en pacientes con INR 3,1 a 4,0 en comparación con un INR de 2,0 a 3,0 (Grado 1A). Prevention of Venous Thromboembolism American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008.

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40 Prototipos: Estreptoquinasa, Uroquinasa y alteplasa (t-PA). Son enzimas proteolíticas, que activan la conversión de plasminógeno a plasmina. Uso: vía IV en pacientes con IAM reciente, embolia pulmonar y trombosis

41 Bloquea el punto de enlace de la plasmina a la fibrina. De este modo se bloquea el efecto normal de la plasmina, la disolución de coágulos (fibrinólisis). Indicaciones Extracción dental o hemorragias en las encías en caso de hemofilia. Hiperfibrinólisis generalizada o local. Antídoto para fibrinolíticos. Efectos adversos Reacciones alérgicas Formación de trombos. Fibrilación auricular. Trastornos visuales.

42 Conjunto de medidas farmacológicas y no farmacológicas que tienen como objetivo prevenir la trombosis venosa y arterial. La aplicación insuficiente de estas medidas lleva al desarrollo de eventos potencialmente letales como el TEP, ECV Isquémica, e IAM. Pacientes con hemorragia activa. Antecedentes de alergias a los medicamentos. Creatinina > 2.5 en ellos es preferible el uso de HNF. El uso de profilaxis mecánica (no farmacológica) debe restringirse para pacientes en los cuales el uso de anticoagulantes está contraindicado. (Grado 1C). Harrison, Principios de Medicina Interna, 17a Edición. Trombosis venosa

43 MEDICAMENTO DOSIS UI ANTI XA ANTI XAANTI - IIA RELACIÓN ANTI XA/ IIA HNF ENOXAPARINA NADROPARINA DELTAPARINA Las heparinas son semejantes pero no iguales de tal forma que es importante considerar cada fármaco de forma individual y no como miembros intercambiables de un mismo grupo terapéutico. En caso de hemorragia el sulfato de protamina es útil en las primeras 8 horas de haber administrado la última dosis de HBPM. La dosis es de un 1mg de protamina por cada 100ui de anti factor Xa aplicadas. En caso de sospechar trombocitopenia por heparina esta se debe suspender de inmediato solicitar anticuerpos contra el factor IV plaquetario e iniciar de forma inmediata antagonistas de la trombina. Están contraindicados los concentrados de plaquetas. Prevention of Venous Thromboembolism American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008.

44 Indicación Duración de anticoagulación según 8th ACCP Guidelines Duración de anticoagulación según 8th BTS Guidelines Primer episodio de TEV secundaria a un factor de riesgo transitorio. 3 meses (Grado 1A) Entre 4 a 6 semanas (Grado A) Primer episodio de TEV idiopático ( no provocado) Por lo menos 3 meses (Grado 1A) Después de 3 meses, evaluar el riesgo-beneficio del tratamiento a largo plazo (Grado 1C). En caso de riesgo-beneficio favorable, el tratamiento será a largo plazo (Grado 1A). 3 meses (Grado A) Otras causas (Cáncer, Eventos venosos recurrentes Tratamiento a largo plazo (Grado 1A). Por lo menos 6 meses (Grado C) American Society of Hematology, Duration of Anticoagulation Therapy for Venous Thromboembolism, 2008

45 SituaciónRecomendaciónNivel de evidencia En pacientes médicos agudamente enfermos de riesgo moderado Con enfermedad aguda de riesgo moderado, se recomienda profilaxis farmacológica con una HNF a dosis de Unidades cada ocho horas o una HBPM, enoxaparina a dosis de 40 mg cada 24 horas o deltaparina a dosis de unidades cada 24 horas, todas por vía subcutánea 1A En pacientes con enfermedad aguda de riesgo moderado a alto (cáncer, insuficiencia cardíaca congestiva clase funcional III o IV, accidente cerebro vascular no hemorrágico o antecedente de TEV previo) Se recomienda el uso de HBPM, enoxaparina a dosis de 40 mg cada 24 horas por vía subcutánea, sobre dosis baja de HSF) 1B En pacientes en los cuales el uso de anticoagulantes está contraindicado Se recomienda el uso de profilaxis mecánica (no farmacológica) y debe restringirse este manejo a este tipo de pacientes 1C En todo grupo de pacientesSe recomienda obviar el uso de Aspirina® u otros antiagregantes plaquetarios para la profilaxis de TEV 1A Prevention of Venous Thromboembolism American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008.

46 Grupo de riesgoProfilaxisDosisNivel de Evidencia Pacientes quirúrgicos Bajo: Cirugías menores, <40 años, sin factores de riesgo Deambulación precoz 1A Moderado: Cirugías menores con factores de riesgo; años, sin factores de riesgo; cirugías mayores en < de 40 años, sin factores de riesgo Dalteparina Enoxaparina HNF Nadroparina 2500 U SC/día 40 mg SC/día 5000 U SC/día 2850 U SC/día 1A Alto: Cirugías mayores en > 40 años, o con factores de riesgo Dalteparina Enoxaparina HNF 5000 U SC/día 40 mg SC/día 5000 U SC/día 1A Muy alto: Múltiples factores de riesgo Dalteparina Enoxaparina HNF + MCE 5000 U SC / día 40 mg SC/día 5000 U cada 8 horas 1C Prevention of Venous Thromboembolism American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008.

47 Grupo de riesgoProfilaxisDosisNivel de Evidencia Ortopedia Reemplazo total de cadera o rodilla Enoxaparina Fondaparinux Nadroparina Warfarina (INR 2-3) 40 mg SC/día 2.5 mgr SC / día 38 U.I.A Xa/kg/día Por 3 días 57 U.I.A X a/kg/día Desde el 4º. Día POP 1A Cirugía por fractura de cadera Dalteparina Enoxaparina Fondaparinux HNF + MCE Nadroparina Warfarina (NR 2-3) 5000 U SC/día 40 mg SC /día 2.5 mgr SC/día 5000 U SC /día 2850 U SC/día 1A Lesión aguda de médula espinal Enoxaparina40 mgr SC /día1A Trauma Con factores para TEV identificables Enoxaparina40 mgr SC /día1A Prevention of Venous Thromboembolism American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008.

48 Paciente de 20 años que acaba de salir de cirugía ortopédica, por sufrir fractura de tibia y fíbula en accidente automovilístico. Debido al absoluto reposo en cama de este paciente, el anticoagulante que se debe utilizar como profilaxis de evento trombótico es: a. Warfarina b. Heparina de bajo peso molecular (Dalteparina) c. Estreptoquinasa d.Clopidrogel El antídoto para la sobredosis por warfarina es: a.Sulfato de protamina b.Vitamina K o Plasma fresco congelado c.Heparina d.Naloxona

49 Una de las siguientes relaciones es incorrecta con respecto a la anticoagulación: a.Warfarina se monitoriza con TP (INR) b.Heparinas de bajo peso molecular se monitorizan con TPT (TTPA) c.Heparinas no fraccionadas se monitorizan con TTPA d.Heparinas de bajo peso molecular no se monitorizan Paciente de 60 años de edad, ingresa al servicio de urgencias por presentar dolor retroesternal opresivo, que se irradia a mandíbula y brazo izquierdo, disnea, diaforesis intensa y una PA: 160/110. Se le ordena un EKG y se diagnostica IAM con elevación del segmento ST. El medicamento que se podría agregar a este paciente para destruir el coágulo que está obstruyendo la arteria coronaria es: a.Estreptoquinasa b.Warfarina c.Heparina d.ASA

50 Mujer de 45 años de edad quien ingresa al servicio de urgencias por cuadro clínico de 6 horas de evolución de dolor en miembro inferior izquierdo, acompañado de rubor, edema completo de la extremidad (Grado 4), sensación de calor y limitación en los arcos de movimiento. El médico de turno ordena un Eco dúplex venoso que muestra trombosis distal del sistema venoso profundo izquierdo. Responda las siguientes preguntas:

51 Dalteparina, Enoxaparina Afinidad por el factor Xa No necesitan monitoreo Menos sangrados y trombocitopenia Heparina Se monitorizan con TTPA (TPT) Acelera la unión de ATIII con trombina. Sangrados y trombocitopenia Warfarina Útil en anticoagulación crónica ( FA, valvulopatía, angina, post IAM) Se monitoriza con TP (INR) Produce sangrados, teratogénico (NO EN EMBARAZO Indicado en pacientes con Cx ortopédica, hospitalizados, inmovilizados para profilaxis de TVP,TEP. IAM


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