Silvia Badillo; Á ngeles Franco; Marta Tom á s; Jose Urbano; Carolina Perez; Ana Alonso Hemorragia Aguda Digestiva Baja: TC helicoidal de 40 detectores.

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1 Silvia Badillo; Á ngeles Franco; Marta Tom á s; Jose Urbano; Carolina Perez; Ana Alonso Hemorragia Aguda Digestiva Baja: TC helicoidal de 40 detectores como primera l í nea diagn ó stica Hospital Fundaci ó n Jim é nez-D í az (Madrid)

2 La importancia del angio-TC multidetector (A-TCMD) en el contexto de la urgencia Ventajas del A-TCMD ¿ Podr í a emplearse el A-TCMD como primera herramienta diagn ó stica, en casos de hemorragia aguda digestiva baja (HADB)? Introducci ó n 78 pacientes con signos cl í nicos de HADB, fueron estudiados retrospectivemente. Material y M é todos El A-TCMD es muy ú til en la detecci ó n de HADB. En los casos en que no se detect ó sangrado, el A-TCMD puso de manifiesto el origen del mismo. Conclusiones

3 Introducci ó n El sangrado digestivo es una emergencia m é dica. La Hemorragia digestiva baja representa aproximadamente el 20-33% de los casos de sangrado gastrointestinal El angio-TC multidetector (A-TCMD), ha demostrado ser una herramieta diagn ó stica muy importante en el diagn ó stico de hemorragia aguda digestiva baja (HADB) Las principales ventajas del A-TCMD son: La capacidad para demostrar peque ñ as lesiones vasculares El corto periodo de tiempo necesario para realizar la prueba

4 Introducci ó n La extravasaci ó n activa de contraste es un signo espec í fico de hemorragia intraabdominal y predice la necesidad de intervenci ó n quir ú rgica urgente Prop ó sito: Evaluar la capacidad del TC helicoidal para detectar y localizar hemorragias agudas gastrointestinales Teniendo en cuenta la angiograf í a como el gold standard en el diagn ó stico de hemorragia activa, vamos a correlacionar los hallazgos del TC, con los obtenidos tras estudio angiogr á fico, colonoscopia y cirug í a

5 Material y M é todos Estudiamos retrospectivamente a 78 pacientes, con la sospecha cl í nica de hemorragia aguda abdominal 78 Pacientes 37 Hombres 41 Mujeres

6 Material y M é todos

7 Los estudios se realizaron en un TC helicoidal multidetector de 40 detectores ( Philips Brillance 40 ) Empleamos un protocolo trif á sico : Sin contraste (colimaci ó n 32x1.25 cm, pitch 1.1, rotaci ó n 0.5s, grosor 3mm) Tras la inyecci ó n intravenosa de 100 ml de material de contraste no i ó nico (tasa de inyecci ó n de 3-4 ml/s). Fase arterial empleando bolus tracking (colimaci ó n 40x0.625 cm, pitch 0.87, rotaci ó n 0.5s, grosor 0.9mm) Fase venosa (colimaci ó n 32x1.25 cm, pitch 1.1, rotaci ó n 0.5s, grosor 3 mm)

8 Material y M é todos La extravasaci ó n activa de material de contraste (90 -132 UH), fue considerada diagn ó stica de sangrado activo Los hallazgos del TC, tuvieron en todos los casos correlaci ó n quir ú rgica o angiogr á fica Obtuvimos la sensibilidad, especificidad, exactitud y valores predictivos positivos y negativos, para la detecci ó n de hemorragia aguda gastrointestinal mediante TCMD, que fueron calculados empleando la angiograf í a y cirug í a como gold standards

9 Resultados A los 78 pacientes con la sospecha cl í nica de hemorragia aguda digestiva baja (HADB), se les realiz ó un angio-TC multidetector (A-TCMD): 78 28 pacientes presentaron HADB en el A-TCMD 10/28 pacientes presentaron signos de sangrado en los estudios angiogr á ficos 18/28 los hallazgos del A-TCMD, fueron los mismos que los obtenidos tras cirug í a En los restantesI 50 pacientes, no encontramos signos de sangrado activo, pero se encontr ó la causa del mismo

10 esultados Resultados El sangrado activo se identific ó correctamente en 28 pacientes: A 10 pacientes se les practic ó embolizaci ó n transarterial: Angiodisplasia cecal (1)*. Divert í culos col ó nicos complicados (4). Divert í culos complicados en intestino delgado (1). Hemorragia col ó nica tras polipectom í a endosc ó pica (2)*. Sangrado rectal en pacientes con neoplasia (1). Lesiones vasculares rectales en pacientes con coagulopat í a (1). *La inestabilidad hemodin á mica en 2 pacientes, requiri ó n cirug í a de urgencia como tratamiento electivo

11 Resultados

12 esultados Resultados En los restantes 18 pacientes, los resultados obtenidos del A-TCMD, fueron los mismos que los obtenidos tras cirug í a y estudio histopatol ó gico: 9 Divert í culos complicados 3 Neoplasias de Colon (Adenocarcinoma) 2 GIST 1 Angiodisplasia yeyunal 2 Sangrados hemorroidales 1 Amiloidosis sist é mica

13 Mujer de 41 a ñ os con Amiloidosis Sist é mica y fallo renal. Present ó rectorragia masiva Fase Arteiral Fase Venosa Sangrado activo en colon (flecha) y m ú ltiples burbujas de gas fuera de la luz intestinal (flecha curva), sugiriendo perforaci ó n (en relaci ó n con colitis isqu é mica)

14 Peque ñ a masa cortical con calcificaciones focales (flecha) en el ri ñó n derecho La biopsia mostr ó infiltraci ó n amiloidea Peque ñ os n ó dulos de alta atenuaci ó n en el retroperitoneo (flecha). Los resultados de biopsia fueron amiloidomas

15 - El paciente fue sometido a cirug í a con resecci ó n del segmento de colon da ñ ado. - Los hallazgos de biopsia revelaron infiltraci ó n amiloide en la submucosa y pared de los vasos rectosigmoideos del colon. Cortes í a de Dr. Fortes Allen

16 esultados Resultados En los restantes 50 pacientes, con sospecha de HADB, no encontramos signos de sangrado activo en el TC. No obstante, el A-TCMD fue ú til para sugerir un origen y posible causa del sangrado. Los hallazgos del A-TCMD fueron confirmados mediante cirug í a, biopsia y estudio histopatol ó gico.

17 A-TCMD: Sensibilidad y Especificidad para HADB

18 esultados Resultados El sangrado activo se identific ó correctamente en 28 pacientes. En 2 pacientes, el A-TCMD no mostr ó sangrado activo. La inestabilidad hemodin á mica en estos pacientes, requiri ó cirug í a inmediata como tratamiento de elecci ó n. En uno de estos pacientes, la cirug í a demostr ó la presencia de un divert í culo complicado en la primera porci ó n del colon descendente. El otro paciente present ó un divert í culo cecal. (Estos dos casos son resultados falsos negativos del A-TCMD).

19 A-TCMD: Valores Predictivos Positivos y Negativos:

20 COLONOSCOPIA: Sensibilidad y Especificidad para HADB

21 COLONOSCOPIA: Valores Predictivos Positivos y Negativos

22 Conclusiones  El A-TCMD (40 detectores), mediante un protocolo trif á sico, detect ó (retrospectivamente) la hemorragia intraabdominal e identific ó con exactitud el punto de sangrado 2. Comparado con otras t é cnicas diagn ó sticas (estudios angiogr á ficos, colonoscopia … ), es una prueba m á s accesible, r á pida y menos invasiva. 3.Mediante las actuales t é cnicas de reconstrucci ó n de im á genes y post-procesamiento de las mismas, podemos detectar el punto exacto de sangrado con casi la misma precisi ó n que el cirujano. 4.Las im á genes obtenidas son tremendamente ú tiles en la planificaci ó n terape ú tica, tanto quir ú rgica como embolizaci ó n supraselectiva.

23 Relevancia Cl í nica: El A-TCMD puede ser considerado como primera herramienta diagn ó stica a realizar en la evaluaci ó n de hemorragia aguda digestiva baja (HADB), previo a embolizaci ó n o cirug í a.

24 Fase ArterialFase Venosa Divert í culo col ó nico sangrante. Mujer de 82 a ñ os con rectorragia masiva, hipotensi ó n y PAS< 90 mmHg. El A-TCMD demuestra extravasaci ó n activa de contraste en la luz del colon. Un divert í culo col ó nico parece ser el origen del sangrado (flecha amarilla). Divert í culo col ó nico SANGRADO GASTROINTESTINAL

25 Sangrado Activo Divert í culo col ó nico Reconstrucci ó n 3D (a la izquierda). Muestra el origen del sangrado. El estudio angiogr á fico (a la derecha ), confirm ó los hallazgos del TC y se procedi ó a embolizaci ó n supraselectiva. El paciente fue dado de alta 5 d í as m á s tarde. Arteria Mesent é rica Inferior

26 Angiodisplasia Mujer de 60 a ñ os con rectorragia masiva. El A-TCMD muestra extravasaci ó n de contraste en la luz del colon (flecha). El origen est á en la arteria ileoc ó lica. El paciente precis ó cirug í a urgente. Angiodisplasia Mujer de 60 a ñ os con rectorragia masiva. El A-TCMD muestra extravasaci ó n de contraste en la luz del colon (flecha). El origen est á en la arteria ileoc ó lica. El paciente precis ó cirug í a urgente. *hemangioma hep á tico

27 Fase Arterial Fase Venosa

28 Imagen de un corte axial en fase arterial : Foco de realce en la pared del ciego (flecha) Angiograf í a (territorio de AMS), previo a embolizaci ó n terape ú tica. Muestra extravasaci ó n de material de contraste.

29 Volume-rendered coronal MIP Muestra el punto de sangrado activo (flecha recta) en la pared del ciego y una vena de drenaje precoz (flecha curva).

30 El correspondiente arteriograma de la AMS, muestra el origen del sangrado en í leon distal, procedente de la arteria ileoc ó lica

31 Arteria ileocolica AMS Sangrado Gastrointestinal tras Polipectom í a Hematoquecia masiva tras polipectom í a endosc ó pica en una mujer de 57 a ñ os. El TC muestra sangrado activo (flecha) con origen en la arteria ileoc ó lica.

32 AMS Arteria ileocolica Sangrado abdominal Tras embolizar la arteria ileoc ó lica, el paciente present ó hemorragia recurrente masiva durante 3 d í as. Finalmente, el paciente precis ó cirug í a y resecci ó n del segmento intestinal afectado.

33 Divert í culo Complicado: Mujer de 80 a ñ os con rectorragia e hipotensi ó n, (PAS<90, PAD=50 mmHg) y coagulopat í a en relaci ó n con tratamiento con Sintrom. Sangrado activo con origen en una rama yeyunal de AMS (flecha). Se aprecian numerosos divert í culos yeyunales, sugiriendo la causa del sangrado

34 Coronal MIP (maximum intensity projection) Ac ú mulo de contraste en un divert í culo yeyunal (flecha). Angiograma correspondiente: Muestra la 1 ª rama yeyunal de la AMS como el lugar de origen del sangrado activo

35 Proyecciones coronal (izquierda) y sagital (derecha) en fase arterial Muestran un á rea focal de realce de 4-mm (flecha)

36 Arteriograma de la AMS donde se observa un microcat é ter avanzado hacia el punto de sangrado activo Coils de hemostasia Embolizaci ó n transarterial con coils proximal y distal al punto de sangrado activo (flecha). El cese del sangrado se comprob ó posteriormente

37 Divert í culos complicados: Mujer de 85 a ñ os con coagulopat í a y rectorragia. Requiri ó transfusiones de sangre en 3 ocasiones por anemizaci ó n progresiva. Corte axial en donde se aprecia un punto de alta atenuaci ó n(flecha) y varios divert í culos en el colon sigmoide (flecha curva).

38 Corte axial de TC sin contraste en donde no se aprecian á reas de realce (flecha en la te ó rica localizaci ó n del sangrado activo). Arteriograma de AMI Muestra el punto de sangrado activo Microcat é ter en la arteria sigmoidea y á rea focal de contraste extravasado

39 Otro caso de rectorragia tras polipectom í a endosc ó pica. El paciente precis ó transfusiones de sangre en varias ocasiones Fase Arterial Fase VenosaFase Arterial Fase Venosa

40 Click Video El correspondiente arteriograma de la AMI, muestra el origen del sangrado activo en la arteria sigmoidea