Alergia a Fármacos Cuándo sospechar, cuándo estudiar

Presentación del tema: "Alergia a Fármacos Cuándo sospechar, cuándo estudiar"— Transcripción de la presentación:

1 Alergia a Fármacos Cuándo sospechar, cuándo estudiar
Dra. Carolina Díaz G. Inmunóloga Clínica HMS/CLC

2 Enfrentamiento al paciente
Mamá llega con su hijo de 7 años, el cual presenta un rash máculo-papular generalizado Preguntas: RAM a fármacos? Infeccioso? Si lo es, a cuál de los fármacos ingeridos? Hay un mecanismo inmunológico de base? Si lo hay, cuál es el mecanismo? Lo estudio? Cómo? Cómo lo debo manejar?

3 RA medicamento Cualquier efecto indeseado, nocivo, no intencional, que ocurre al administrar una droga con un objetivo terapéutico, profiláctico o diagnóstico MORBILIDAD MORTALIDAD NET 30% SJS 5% DRESS 10% AGEP 5% 3-6% de los ingresos hospitalarios 10-15% de los hospitalizados Med Clin N Am 2006

4 Clasificación RA fármacos
Impredecibles Susceptibles Reacción de HS Intolerancia Idiosincrasia Predecibles Cualquier individuo Sobredosis Efecto farmacológico Efecto secundario Interacción medicamentosa Tipo B Tipo A Type A reactions — 85 to 90% affect any individual, given sufficient dose and exposure, and are predictable from the known pharmacologic properties of a drug Sobredosis: necrosis hepatica y PCT Farmacolog: SBT y temblor 2rio: clinda y clostridium Interaccion: eritro/torsion de las ptas Type B reactions — 10 to 15%. These are hypersensitivity reactions, mediated by immunologic or other types of mechanisms, which occur in a susceptible subgroup of patients, have signs and symptoms that are different from the pharmacologic actions of the drug, and usually cannot be predicted. Intolerancia: disminucion umbral de toxicidad Idiosincrasia: deficit enz (Tiopurina metiltransferasa y azatioprina Rawkins y Thompson

5 Alergia a medicamentos
WAO “Reacción de hipersensilibidad para lo cual existe, y se ha demostrado, un mecanismo inmunológico definido” Alérgicas vs Pseudoalérgicas RAM A B HS Pseudo Alérgicas Johansson 2004 Mockenhaupt 2007

6 Mec. ≠ igual st.  igual manejo
No todo es alergia! Alergia Sensibilización Específica Mec. inmune Reactividad depende estructura qca. Baja ocurrencia Síntomas clínicos típicos Ej: ATB, anticonvulsivantes Pseudoalergia No sensibilización Reacción c/ 1er contacto s/ mec. inmune Reactividad x función Frecuentes St. específicos, con influencia psicológica Ej: AINE, contrastes, opiodes, vancomicina Reaccion de HS no inmuno-mediada Mec. ≠ igual st.  igual manejo Ring 2005

7 Epidemiología Reacciones alérgicas representan el 30% de las RA a drogas 7% de la población general 20% de los pctes. hospitalizados Pocos fctes. para un fármaco en particular, fctes en su conjunto Causan mortalidad 4ta causa desencadenante de mte en USA Rebelo 2005

8 Inmunopatogenia Hapteno- Prohapteno
Un hapteno es una sustancia química de pequeñopeso molecular (menos de daltones) que no induce por sí misma la formación de anticuerpos pero al unirse a una proteína transportadora como la albúmina estimula una respuesta inmunitaria. En resumen un hapteno es la parte de un antígeno que por sí sola no dispara la respuesta inmune, pero sí posee especificidad.1 Pichler 2012

9 Inmunopatogenia Concepto p-i
Pichler 2012

10 Clasificación inmunopatogénica
Gell y Coombs 1968

11 Clasificación temporal
Reacciones inmediatas: 0-1 hrs. Reacciones aceleradas: 1-72 hrs. Reacciones tardías: > 72 hrs. IgE Ambas Células RAM A B HS Pseudo Alérgicas IgE No-IgE Guzmán 2004

12 Factores de riesgo Fármaco Régimen Huésped PM >1000 Da
Anticonvulsivantes Allopurinol Sulfas ABC, NVP Expo recurrente Modo administración Vía administración Duración Género Genética Patologías concomitantes Antec. alergia fco. Edad? Atopia Expo rcte: FQ y ATB. Modo de adm: repetidas e intermitentes Via: parenteral severidad, topica mayor sensibilizacion Genero: mujeres mas reacciones cutaneas Genetica: HLA y CBZ, ABc, allopurinol metabolizacion HLA-B1502 CBZ, B5801 allopurinol, B5701- ABC Patologias concomitantes: infecciones, AI Pichler 2012

13 Presentación clínica Cutánea Órgano-específica Sistémica

14 Presentación clínica Generalmente de curso leve, benigno
Mayoría limitadas a la piel Sin embargo, existen reacciones potencialmente fatales Niños: reacción IgE mediada infrecuente EMP y reacciones retardadas son comunes y están asociadas generalmente a inf. virales

15 Presentación clínica EMP Eritrodermia SJS/NET AGEP DIHS/DRESS
Nefritis intersticial, pancreatitis, colitis, neumonitis, hepatitis U, AE, anafilaxia, BE AH, trombocitopenia, neutropenia Vasculitis AI (lupus, pénfigo) IgE LT IgG C´ Correlacionar la clínica con el mecanimo inmunopatogénico  definir el estudio

16 Enfrentamiento clínico

17 Anamnesis- buena historia!
Clínica, naturaleza Comorbilidades/ Indicación Lista de medicamentos Dosis- Vía administración Ingesta previa del fármaco o similar Antecedentes de alergia Reacción inmuno-mediada? Efecto farmacológico del medicamento? Primera dosis? Reacción previa similar Temporalidad: inmediata vs retardada Clinica: dg dif Legendre 2014

18 Examen físico Manifestaciones cutáneas son las más comunes Fiebre
Adenopatías Visceromegalias  Identificación de la entidad  Determinación del tipo de estudio  Establecer manejo Clinica: dg dif Castells 2014

19 Signos de alerta Reacción IgE mediada Reacción retardada
Rapidez de instalación Severidad de la sensibilización (dosis) Edema lingual, carraspera, ronquera Extensión de la urticaria Broncoespasmo, st GI Mareos, visión borrosa Pérdida de conciencia Reacción retardada Gran extensión del exantema Induración, bulas, pústulas Dolor cutáneo Sg Nikolsky Eritrodermia Compromiso de mucosa Edema facial Linfoadenopatías Fiebre Compr. sistémico Clinica: dg dif Nikolsky: levantamiento o desprendimiento de la epidermis por láminas, más o menos gruesas, cuando se frota la piel con una presión débil o moderada. El signo es positivo cuando al ejercer una suave presión existe desprendimiento de la piel, dejando zonas húmedas y rojas. Pichler 2012

20 Sindromes clínicos El episodio agudo debe ser bien documentado, pues facilitará la interpretación y el estudio etiológico posterior

21 1) Anafilaxia Reacción IgE mediada
Desencadenada a los pocos minutos post-exposición Manejo con adrenalina im Triptasa sérica

22 Urticaria/ Angioedema

23 2) Exantema máculo-papular
Exantema más frecuente Afecta 2-3% de los pctes. hospitalizados Requiere 7-10 días de ingesta Incluso al suspender fármaco En próximos cursos: 2do-3er día de ingesta EMP Severo: 25% con alza enz. hepáticas Eosinofilia– dg. diferencial exantemas infecciosos Curación: 7-14 días, descamación

24 Exantema máculo-papular

25 Exantema máculo-papular

26 3) Exantema buloso (SJS/NET)
Exantema medicamentoso más peligroso SJS: <10%, NET > 30% SCT Letalidad asociada: edad, comorbilidades, extensión Desencadenado dentro de los 2 primeros meses Máculas  exantema purpúrico  Bulas, Nikolsky+  compromiso mucosas Dolor más que prurito, CEG DD: SSS, AGEP

27 Diagnóstico diferencial

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30 Pustulosis exantemática aguda generalizada (AGEP)

31 4) DHIS/DRESS Drug-induced Hypersensitivity Sy
Drug Rash with Eosinophilia and systemic sy Fiebre, linfoadenopatías, linfocitosis atípica Hepatitis- Nefritis- Colitis- Carditis- Neumonitis Lamotrigina ---- Hepatitis Abacavir Neumonitis Alopurinol Nefritis Letalidad: 10%

32 DHIS/DRESS

33 Métodos diagnósticos Exámenes generales Hemograma- VHS PCR
P. hepáticas Creatinina Orina completa ANA/ ANCA EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA REACCIÓN ÚTIL SOLO DURANTE EL EPISODIO AGUDO

34 Cuándo solicito exs? Exantema leve, sin necesidad de exs.
Exantema severo, exámenes recomendables

35 Exámenes específicos IgE-mediado triptasa sérica Prick test IDR
IgE específica Test de provocación Mediado por células Test de parche IDR lectura retardada 3-12 sem posterior Test in vivo e in vitro con baja sensib (30-50%=, alta E (>90%) TEST +--- pcte alergico Test -: evaluarlo con cautela Combinacion de examenes

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37 IgE específica Menos sensible que TC Más cara Segura
No existe para todos las drogas Solo validada para betalactámicos, clorhexidina, morfina, suxametonio, insulina, gelatina

38 Test de provocación oral
Indicaciones Excluir HS Elegir droga alternativa Excluir reactividad cruzada Diagnosticar con certeza (solo si test in vivo e in vitro negativos) Contraindicaciones Anafilaxia SJS/ NET Síndromes vasculíticos Dermatitis exfoliativa Embarazo GOLD ESTANDAR, dado baja SENSIBILIDAD test cutaneos Thong 2014

39 A quiénes estudiamos? NIÑOS SIEMPRE Reacciones severas
Reacciones reiteradas Múltiples fármacos implicados Medicamentos relevantes Reacciones poco claras Reacciones cruzadas Probabilidad de nuevas exposiciones Deseo del paciente/ padres NIÑOS SIEMPRE

40 Tratamiento ABC- Evaluar riesgo vital- Hospitalizar? Adrenalina im
Suspender el fármaco sospechoso Antihistamínicos- corticoides Gamaglobulina ev según criterio Búsqueda de alternativos Desensibilización La dosis es de 0,01 mgr / kg de peso. Máximo de 0,30 mgrs. Se emplea la ampolla de concentración 1:1000

41 Vías de desensibilización
Indicaciones HS a droga comprobada y sin fármacos alternativos Sin contraindicaciones Alejada de la reacción Con consentimiento informado, en medio hospitalario, bajo estricta monitorización Vías de desensibilización Vía Oral Vía parenteral Protocolos rápidos Protocolos lentos Hypotheses as to the mechanisms underlying successful of drug desensitization include mast cell desensitization, hapten inhibition, IgE consumption and mediator depletion. Legendre 2014

42 Conceptos para la casa DD alergia y pseudoalergia
DD reacciones inmediatas y retardadas DD con otras etiologías Reconocer signos de alerta Conocer los sindromes peligrosos Conocer los fármacos riesgosos Reactividad cruzada

43 Conceptos para la casa-2
Entre mejor sea la constatación del episodio agudo, más fácil será la interpretación y el estudio posterior y, por consiguiente, la orientación al paciente Buena historia, examen físico, laboratorio gral. Estudio etiológico fundamental Suspender fármaco, evaluar necesidad de hospitalización, tto sistémico, adrenalina im

44 Tipo de reacción Incidencia St/sg Timing Agente Test dg IgE, mastos y basofilos Común U/AE, bronco-laringoespasmo PA desc, shock Inmediato BL, RM, prot extrañas, QMT Triptasa SPT/ IDR Acpos IgG/IgM Rara AH, trombo- neutropenia Días-Sem Meses BL, AINEs, metildopa Coombs dir Acpos anti- plaq, antiN CI Enf suero, vasculitis, Fº, GN aguda Sem-meses BL, sulfas, tacrolimus -- Bp LT +/- otras células St cutáneos +/- órgano bco 24-48 hrs BL, sulfas, fenitoína, CBZ, ABV TP LTT No clasificadas Lupus induc x fcos, EFM TP sobre lesión

45 Muchas gracias