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Efectos adversos e interacciones en geriatría 1º Curso de Doctorado de Asistencia Geriátrica. Universidad de Vigo Mª José Martínez Vázquez Servicio de.

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1 Efectos adversos e interacciones en geriatría 1º Curso de Doctorado de Asistencia Geriátrica. Universidad de Vigo Mª José Martínez Vázquez Servicio de Farmacia, H. Meixoeiro Vigo, enero 2004

2 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Efectos adversos e interacciones en geriatría n AAM u definición F OMS: cualquier respuesta a un mto nociva y no intencionada, a las dosis habituales en humanos para profilaxis, diagnóstico o tto. F indeseable efecto causado por la administración de un medicamento ó como consecuencia de una interacción (excluyendo sobredosis intencional, abuso y fallo terapéutico)

3 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Efectos adversos e interacciones en geriatría n Interacción medicamentosa u definición n Se denomina interacción farmacológica a la modificación del efecto de un fármaco por otro fármaco administrado antes, durante o después del primero. u Las razones para que se modifique el efecto de una droga por la presencia de otra pueden ser de tipo farmacocinético o farmacodinámico

4 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Efectos adversos e interacciones en geriatría n En hospitales: u 50% camas ocupadas por < 65 años u triple índice de ingresos u mayor consumo de medicamentos n en Atención Primaria: u 70% fármacos en < 65 años u 2-4 medicamentos/paciente u en Residencias hasta 6-8 mtos./paciente

5 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Efectos adversos e interacciones en geriatría n El envejecimiento afecta a la forma en que los medicamentos interactúan en el organismo u predisposición a padecer efectos anómalos IATROGENIA u ESPECIAL VIGILANCIA EN EL ANCIANO FRAGIL

6 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Efectos adversos e interacciones en geriatría n Causalidad de las reacciones adversas n (algoritmos, Karch-Lasagna) F Cierta –(test laboratorio, respuesta al retiro, definitiva demostración con algoritmos) F Probable –razonable secuencia, no atribuible a situación clínica F Posible –razonable secuencia, pero otra posible explicación F Condicional F Dudosa F Improbable

7 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Efectos adversos e interacciones en geriatría n Gravedad de la reacción adversa u seria (grave) F resultado de muerte F riesgo vital requiere hospitalización prolongada (discapacidad) u significativa u leve reacción adversa prevenible u (severa, se refiere a la intensidad) F reacción cutánea puede ser severa pero no grave u moderada, ligera

8 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Efectos adversos e interacciones en geriatría n Factores determinantes de AAMs u momento de aparición u cantidad de fármaco administrado u sexo (mujeres) u historia previa de alergias o AAM u politerapia u factores genéticos o étnicos u EDAD

9 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Efectos adversos e interacciones en geriatría n 67% pacientes institucionalizados sufren acontecimientos adversos por medicamentos (AAM) u 10-35% de ingresos hospitalarios n incidencia 2 veces superior en geriatría u en hospitalizados geriátricos hasta un 25% u 50% de las muertes por AAMs en geriatría u 3-28% ingresos por PRMs (70% AAMs) u relacionado con la mayor polifarmacia n elevados costes de tto. de AAM -

10 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Paciente candidato a sufrir AAM n 6 ó más diagnósticos médicos n 12 ó más dosis de medicamentos/día n más de 9 medicamentos distintos n historia previa de AAM n IMC < 22 Kg/m 2 n > 85 años n Clcr < 50 ml/min

11 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Medicamentos con riesgo de AAM en geriatría n El número de medicamentos que puede causar AAMs es elevado u medicamentos cardiovasculares u medicamentos activos sobre SNC n AAMs causadas por: u medicamentos de estrecho margen terapéutico u cambios fisiológicos con la edad

12 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Riesgo de AAMs en geriatría n AAMs pueden confundirse con síntomas de otras enfermedades asociadas u preguntar al paciente sobre AAMs más comunes con su tto. n Riesgo de tratar un AAM añadiendo otro medicamento u Politerapia n Ttos. indicados por múltiples médicos u riesgo de interacciones- AAMs

13 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Riesgo de AAMs en geriatría n ¿Reconoce el paciente geriátrico las AAMs a fármacos? n Mannesse, Age&Ageing 2000; 106 pacientes u los pacientes geriátricos reconocen en su mayoría la aparición de un AAM (79%) en su tto. u Preguntar al paciente acerca de AAM al ingreso hospitalario puede mejorar la detección de AAMs u Las AAMs severas tienden a ser peor reconocidas por el paciente geriátrico (14/21 no reconocieron)

14 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Riesgo de AAMs en geriatría n Gravedad de las AAMs n Mannesse, Age&Ageing 2000; 106 pacientes u severas: F riesgo vital F causa directa de ingreso hospitalario u severas 24% de las que causaron ingreso F el ingreso en pacientes mayores debido a AAM es un importante problema médico u Indicadores de riesgo F caída antes del ingreso F hemorragia GI o hematuria F tomar más de 3 medicamentos (diagnósticos múltiples no factor de riesgo)

15 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Riesgo de AAMs en geriatría n Prescripción en cascada (Rochon, BMJ 1997) F reacción adversa no detectada F nueva prescripción para tratarla F riesgo añadido de adicional AAM u Sospechar ante nuevos síntomas posible AAM u Esperar a evaluar el tto anterior antes de iniciar uno nuevo u si nuevo fármaco necesario (menor dosis y más seguro)

16 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Ejemplos de prescripción en cascada n AINEs u hipertensión asociada F prescripción de antihipertensivos u alternativas F ej. osteartritis ejercicio, pérdida peso, paracetamol utilizar durante el menor tiempo posible a menor dosis

17 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Ejemplos de prescripción en cascada n Tiazidas u riesgo de hiperuricemia F prescripción de fármacos antigota u alternativas F ej. hipertensión utilizar dosis <25 mg/día dosis de hidroclorotiazida de 12,5 mg/día asociada a otros antihipertensivos no presenta incremento del riesgo

18 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Ejemplos de prescripción en cascada n Metoclopramida u síntomas extrapiramidales y confusión con Parkinson F prescripción de levodopa u alternativas F ej. Reflujo, gastroparesia seleccionar alternativas farmacológicas o no ajustar a la menor dosis posible y ortopramida con menor paso a SNC

19 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Recomendación para evitar la prescripción en cascada n Reevaluar la necesidad del medicamento n usar tto no farmacológico para tratar el problema n reducir a la menor dosis efectiva n considerar fármacos alternativos más seguros Fármaco 1 AAM interpretada como nuevo problema médico Fármaco 2 Nueva AAM

20 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Medicamentos con riesgo de AAM en geriatría

21 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Medicamentos con riesgo de AAM en geriatría n Hohl; Ann Emerg Med 2001 n Pacientes en urgencias por AAMs u medicamentos implicados: F AINEs F antibióticos F anticoagulantes F diuréticos F hipoglucemiantes F ß-bloqueantes F antagonistas de los canales del calcio F quimioterápicos u 31% al menos 1 posible interacción

22 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Medicamentos más frecuentemente prescritos en geriatría u Analgésicos no narcóticos8,5% u AINEs6% u Antagonistas Canales Calcio5,2% u IECAS5,0% u Diuréticos4,9% u Vasodilatad cerebral/perifér3,9% u Antiulcerosos3,9% u Ansiolíticos3,5% u Antidiabéticos orales3,0% u Broncodilatadores2,5%

23 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Medicamentos con riesgo de AAM en geriatría n Hohl; Ann Emerg Med 2001 n Algunos ejemplos: F Aparición de prurito y rash tras horas de exposición a un antb. F Aparición de infección C. difficile al finalizar antb. F Resolución de ansiedad al readministrar loracepam en paciente con síndrome de abstinencia F deshidratación en paciente con furosemida F hipoglucemia en paciente con insulina e IECA

24 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Limitaciones respecto a la seguridad de los medicamentos en geriatría n Ensayos clínicos excluyen a mayores de 65 años (young-old) prevención de infarto hipertensión n Resultados de los ensayos clínicos pueden no ser extrapolables en ancianos F eficacia F seguridad n Más útiles estudios observacionales

25 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Limitaciones respecto a la seguridad de los medicamentos en geriatría n FDA; Agosto, u Recomendaciones para inclusión de pacientes geriátricos en ensayos clínicos con medicamentos F fármacos para tratar enfermedades prevalentes en geriatría F instrucciones específicas en los prospectos Uso Geriátrico u El médico debe analizar en el paciente concreto el fármaco a elegir

26 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Limitaciones respecto a la seguridad de los medicamentos en geriatría n Fase post-marketing u estudios de farmacoepidemiología F ayudan a detectar AAM graves infrecuentes (no detectadas en ensayos clínicos) F Orientados a errores de medicación, AAMs e interacciones con dosis normales de gran interés en geriatría F vigilar aquellos AAMs que ocurren debido a una inapropiada prescripción 1 de cada 5 fármacos en geriatría riesgo de infrautilización: –anticoagulantes (FA), IECA ó ß-bloqueantes

27 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Estimación de la probabilidad de AAMs n Estudios epidemiólógicos probabilidad AAM = f (agente) + f (huésped) + f (entorno) u agente (fármaco, dosis, duración) u huésped (edad, severidad enfermedad, comorbilidades) u entorno (tipo de prescriptor)

28 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Incidencia y posibilidad de prevención de AAMs en geriatría n Medio ambulatorio (Gurwitz, JAMA 2003) u OBJETIVO: estudiar la incidencia y prevenibilidad de AAMs en geriatria u METODOS: cohorte, personas, 12 meses F diferentes fuentes de recogida niveles de fármacos, diagnósticos, anormalidades analíticas, antídotos/tratamientos F nº de AAMs F severidad significativa, grave, riesgo vital, fatal

29 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Incidencia y posibilidad de prevención de AAMs en geriatría n Medio ambulatorio (Gurwitz, JAMA 2003) u METODOS: F ej. AAMs –ACE inhibidorestos –antibióticosdiarrea –digoxinanáuseas –AINEssangrado –diuréticoshipotensión, hiponatremia –antidepresivosconstipación, seq.de boca F RESULTADOS: F 1523 AAM (50,1/1000 personas-año) –errores de: prescripción, monitorización, adherencia

30 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Incidencia y posibilidad de prevención de AAMs en geriatría

31 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Incidencia y posibilidad de prevención de AAMs en geriatría

32 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Incidencia y posibilidad de prevención de AAMs en geriatría

33 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Incidencia y posibilidad de prevención de AAMs en geriatría u AAMs prevenibles F 58,4% prescripción error tto., error dosis, interacción, información a paciente F 60,8% monitorización inadecuadas analítcas, periodicidad F 21,1% adherencia dosis equivocada no discontinuar medicación rechazo a tomar medicación toma de medicación de otra persona F dispensación <2%

34 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Incidencia y posibilidad de prevención de AAMs en geriatría

35 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Incidencia y posibilidad de prevención de AAMs en geriatría

36 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Interacciones medicamentosas en geriatría u Muchas interacciones son predecibles y pueden ser evitadas u Pueden producirse en cualquiera de las fases del mto.: farmacocinética, farmacodinamia u No necesariamente ocurren en todos los pacientes que asocian mtos. u En la práctica, la mayor parte de las interacciones tiene poca relevancia clínica

37 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Interacciones medicamentosas en geriatría u Las más comunes (farmacodinamia) afectan a fármacos activos sobre SNC F benzodiacepinas, antidepresivos, opiaceos, anti H1, etc. u Las más obvias afectan a a la farmacocinética de anticoagulantes, hipoglucemiantes, citostáticos, antihipertensivos, antiepilépticos, etc. y pueden ser letales

38 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Interacciones medicamentosas en geriatría n La relevancia depende de que la interacción interfiera con: u La eficacia del mto. u Disminución de la seguridad del tto. F Seguridad (gravedad): anticoagulantes antidiabéticos u mayor riesgo en: F pacientes my graves F ancianos

39 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Interacciones medicamentosas en geriatría n Prevalencia elevada debido al nº de medicamentos utilizado: u 2,2-30% pacientes hospitalizados u 9,2-70,3% en ambulatorios u 23,9-49% en medio residencial u 30% en pacientes que acuden a urgencias n un porcentaje importante de AAMs se deben a interacciones medicamentosas

40 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Interacciones medicamentosas en geriatría n Factores que condicionan un mayor riesgo de interacciones relevantes: u paciente F anciano F pluripatología F polimedicación F IR o IH F malnutrición F deshidratación F ciertas patologías (I Cardíaca, hipotensión, hipotiroidismo)

41 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Interacciones medicamentosas en geriatría n Factores que condicionan un mayor riesgo de interacciones relevantes: u medicamento F margen terapéutico estrecho (digoxina, anticoagulantes) F cinética saturable (fenitoína) F dosis altas F tratamiento crónico F administración simultánea F nº de fármacos

42 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Interacciones medicamentosas en geriatría n Las interacciones pueden producirse en cualquier fase del medicamento en el organismo (LAMDME) u liberación u absorción u distribución u metabolismo u eliminación n en la interacción con receptor

43 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Interacciones medicamentosas en geriatría n Interacciones mto./mto.: u distribución F desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas u metabolismo F supresión F inducción u farmacodinamia F efecto aditivo de ambos fármacos PA; función mental n interacciones mto./enfermedad

44 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Interacciones medicamentosas en geriatría

45 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Interacciones medicamentosas en geriatría n furosemida y digoxina n enalaprilo y suplementos de K F potenciación transtornos electrolíticos (arritmias) n paracetamol y warfarina F incrementa efecto anticoagulante n gentamicina y vancomicina F incrementa el riesgo de toxicidad renal n imidazoles y estatinas, sulfonilureas F disminuye metabolismo riesgo rabdomiolisis; riesgo hipoglucemia

46 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Interacciones mto./enfermedad

47 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Normas para evitar las interacciones medicamentosas en geriatría u Anamnesis farmacológica u Evitar politerapia u Elegir fármacos con menor riesgo interacciones u Vigilar especialmente F anticoagulantes orales, digoxina, psicofármacos, antidiabéticos, citostáticos, macrólidos, antifúngicos imidazólicos, teofilina u Evitar asociar fármacos del mismo grupo

48 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Normas para evitar las interacciones medicamentosas en geriatría u Controlar fármacos con estrecho margen terapéutico u Recordar que la dieta, NE y otros hábitos pueden producir interacciones con fármacos F mtos. a administrar fuera de las comidas, consumo de alcohol u Ante cualquier hecho inesperado, evaluar la posibilidad de una interacción

49 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Interacciones medicamentos/hierbas medicinales

50 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Estrategias generales para prevenir efectos adversos n Definir la enfermedad y los objetivos del tratamiento n Asegurar la adherencia antes de añadir o cambiar tto. n Conocer los posibles EA de los fármacos utilizados n Tener baja sospecha ante posibles efectos adversos n Favorecer comunicación entre los distintos prescriptores (interacciones, duplicidades) n Tener presente la necesidad de ajustar dosis a la edad n Asegurarse de que el paciente no toma terapias alternativas (fitoterapia, etc.) n PRIMUM NON NOCERE

51 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Williams; Am Fam Physician 2002

52 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 Williams; Am Fam Physician 2002 n Medicamentos beneficiosos en geriatría u aspirina 76 mg/día F prevención eventos vasculares u beta-bloqueantes F reducción riesgo post infarto u IECA F reducción mortalidad en fallo cardíaco u hipercolesterolemia F reducción riesgo de enfermedad coronaria (hepatopátía, miopatía) u anticoagulantes orales F prevención de infarto en pacientes >65 a con FA

53 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 ASPECTOS PARTICULARES DE LOS GRUPOS FARMACOLOGICOS MAS RELEVANTES TRATAMIENTO DE: n Deterioro cognitivo (demencia) n Síndrome confusional n Trastorno depresivo n Inestabilidad y caídas u vigilar riesgo asociado a medicación n Síndrome de inmovilidad y úlceras por presión

54 M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004 ASPECTOS PARTICULARES DE LOS GRUPOS FARMACOLOGICOS MAS RELEVANTES TRATAMIENTO DE: n Incontinencia urinaria y/o fecal n Estreñimiento n Malnutrición n Cuidados paliativos ¡ los grupos farmacológicos orientados a tratar estas patologías serán tratados en el contexto de cada patología dentro del curso !


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