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Alergia a proteína de leche de vaca.De la teoría a la práctica Juan E.Sancha 18-04-08.

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Presentación del tema: "Alergia a proteína de leche de vaca.De la teoría a la práctica Juan E.Sancha 18-04-08."— Transcripción de la presentación:

1 Alergia a proteína de leche de vaca.De la teoría a la práctica Juan E.Sancha

2 REACCIONES ADVERSAS A ALIMENTOS ALERGIAS INTOLERANCIAS IgE No IgE Hipersensibilidad GI inmediata: -Anafilaxia -Enteropatía Síndrome alérgico oral. Enteropatía por macromoléculas.. Enterocolitis.. Protocolitis alérgica. Enfermedad Celiaca ( Mediadas por células / Retardado o crónico) GASTROENTEROPATIAS EOSINOFILICAS Enzimáticas Farmacológicas Indeterminadas Esofagitis eosinofílica Gastritis eosinofílica Gastroenteritis eosinofílica Enterocolitis eosinofílica Modificado de Sicherer, Pediatrics 2003;111: TOXICAS NO TOXICAS

3 Reacciones adversas a PLV Reacciones alérgicas a PLV ( Patogenia inmunitaria) Mediadas por IgE (alergia inmediata) No mediadas por IgE (alergia no inmediata) R.I. celular Clínica Urticaria-AE Anafilaxia (D.A., asma) Cuadros digestivos subagudos o crónicos: enterocolitis enteropatías colitis eosinofílica

4 Reacciones adversas a PLV Reacciones alérgicas a PLV ( Patogenia inmunitaria) Mediadas por IgE (alergia inmediata ) No mediadas por IgE (alergia no inmediata) R.I. celular Factores favorecedores Contacto precoz o esporádico Contacto precoz o esporádico Dosis mínimas Dosis mínimas No determinados No determinados G.e.a.? G.e.a.? Lactancia artif. precoz? Lactancia artif. precoz?

5 Reacciones adversas a PLV Reacciones alérgicas a PLV (Patogenia inmunitaria) Mediadas por IgE (alergia inmediata) No mediadas por IgE (alergia no inmediata) R.I. celular Factores genéticos Presentes Presentes No determinados No determinados

6 Reacciones adversas a PLV Reacciones alérgicas a PLV (Patogenia inmunitaria) Mediadas por IgE (alergia inmediata) No mediadas por IgE (alergia no inmediata) R.I. celular Diagnóstico Hª sugestiva IgE a-PLV Provocación Hª sugestiva Endoscopia, biopsia Provocación

7 Reacciones adversas a PLV Reacciones alérgicas a PLV ( Patogenia inmunitaria) Mediadas por IgE (alergia inmediata) No mediadas por IgE (alergia no inmediata) R.I. celular Prevención Posible Posible No datos No datos

8 Reacciones adversas a PLV Reacciones alérgicas a PLV (Patogenia inmunitaria) Mediadas por IgE (alergia inmediata) No mediadas por IgE (alergia no inmediata) R.I. celular Tratamiento Dieta estricta exenta de PLV Dieta estricta exenta de PLV Dieta ¿estricta? exenta de PLV Dieta ¿estricta? exenta de PLV

9 Reacciones adversas a PLV Reacciones alérgicas a PLV ( Patogenia inmunitaria) Situaciones de inclusión dudosa Neumopatía crónica con AcIgG a-PLV Neumopatía crónica con AcIgG a-PLV (± hemosiderosis pulmonar) Cólicos del lactante Cólicos del lactante Algunas anemias ferropénicas Algunas anemias ferropénicas Estreñimiento pertinaz Estreñimiento pertinaz Patogenia no aclarada Patogenia no aclarada Etiología PLV: dudosa o coyuntural Etiología PLV: dudosa o coyuntural

10 Playa de la Caleta

11 Bajamar....

12 Faro del Castillo de San Sebastian...

13 HISTORIA CLÍNICA EN APLV: ANAMNESIS Antecedentes familiares de atopia. Antecedentes familiares de atopia. Antecedentes personales de atopia. Antecedentes personales de atopia. Alimentación: Alimentación: – Materna – Mixta – Artificial Biberón esporádico. Biberón esporádico. Edad de comienzo de los síntomas. Edad de comienzo de los síntomas. Intervalo entre el inicio de la lactancia y los síntomas. Intervalo entre el inicio de la lactancia y los síntomas. Intervalo entre la ingesta y la aparición de los síntomas: Intervalo entre la ingesta y la aparición de los síntomas: – Inmediato: inferior a 1h – Intermedio: entre 1 y 24h – Tardío: superior a 24h Síntomas: Síntomas: – Cutáneomucosos Gastrointestinales Gastrointestinales – Respiratorios – Choque anafiláctico

14 Diagnóstico y manejo de la alergia e intolerancia a proteínas de leche de vaca Historia altamente sospechosa de alergia a PLV Grave/Anafilaxia Leve/Moderada Pruebas cutáneas y/o IgE específica + -- Reconsiderar diagnóstico Valorar Provocación oral controlada + Episodio no reciente Valorar tolerancia Episodio reciente Episodio no reciente Valorar tolerancia - + Reacción adversa no verificada en la actualidad o sensibilización subclínica ALERGIA A PROTEINAS DE LECHE DE VACA

15 Tratamiento de alergia a PLV Alergia mediada por IgE Alergia no mediada por IgE Lactancia materna con dieta exclusión PLV Fórmula soja Fórmulas extensamente hidrolizadas Fórmulas elementales < 6 m > 6 m Fórmulas semielementales

16 CASO CLÍNICO 1 Descripción del caso clínico Anamnesis Paciente de 6 meses de edad remitida por su pediatra para estudio de reacción adversa a proteínas de leche de vaca. Paciente de 6 meses de edad remitida por su pediatra para estudio de reacción adversa a proteínas de leche de vaca. Alimentación exclusiva con lactancia materna. A los 4 meses una toma aislada de fórmula adaptada que es bien tolerada. A los 5 meses de vida nueva toma de fórmula adaptada que rechaza tomando solo 50 cc y presentando inmediatamente un vómito y lesiones urticariales en zona peribucal y de mejillas que se siguen de lesiones urticariales aisladas en tronco y posteriormente edema leve de párpados. No síntomas respiratorios ni afectación del estado general. Acude a urgencias recibiendo tratamiento con antihistamínicos orales y cediendo el cuadro en 2 horas. Previa y posteriormente asintomático. Alimentación exclusiva con lactancia materna. A los 4 meses una toma aislada de fórmula adaptada que es bien tolerada. A los 5 meses de vida nueva toma de fórmula adaptada que rechaza tomando solo 50 cc y presentando inmediatamente un vómito y lesiones urticariales en zona peribucal y de mejillas que se siguen de lesiones urticariales aisladas en tronco y posteriormente edema leve de párpados. No síntomas respiratorios ni afectación del estado general. Acude a urgencias recibiendo tratamiento con antihistamínicos orales y cediendo el cuadro en 2 horas. Previa y posteriormente asintomático. Antecedentes personales y familiares Embarazo 40 semanas. Parto normal. Peso recién nacido: 3.100gr. Neonatal inmediato normal. Hija única. Embarazo 40 semanas. Parto normal. Peso recién nacido: 3.100gr. Neonatal inmediato normal. Hija única. Madre: rinitis actual y asma en infancia. Actualmente dermatitis atópica en brotes Madre: rinitis actual y asma en infancia. Actualmente dermatitis atópica en brotes Padre: Reacción urticaria tras contacto con melocotón con piel. Padre: Reacción urticaria tras contacto con melocotón con piel..No han introducido en la dieta alimentación complementaria.

17 Alimentación Recibió una toma de fórmula adaptada en maternidad el 2º día de vida. Recibió una toma de fórmula adaptada en maternidad el 2º día de vida. Actualmente lactancia materna exclusiva. La madre toma leche de vaca en cantidad aproximada de 3 vasos al día + lácteos, equivalente a 500 cc diarios. Actualmente lactancia materna exclusiva. La madre toma leche de vaca en cantidad aproximada de 3 vasos al día + lácteos, equivalente a 500 cc diarios. No han introducido en la dieta alimentación complementaria No han introducido en la dieta alimentación complementariaExploración Buen estado general. Auscultación cardio pulmonar normal. Piel seca descamativa con lesiones leves eczematosas en cuello. Dermatitis retroauricular. Dermografismo positivo. Buen estado general. Auscultación cardio pulmonar normal. Piel seca descamativa con lesiones leves eczematosas en cuello. Dermatitis retroauricular. Dermografismo positivo. Exámenes complementarios Pruebas cutáneas en prick: Leche entera: 5 mm; α-lactoalbúmina (ALA) :11/4 mm; β-lactoglobulina ( BLG): 2/3 mm; Caseína: 4/5 mm Pruebas cutáneas en prick: Leche entera: 5 mm; α-lactoalbúmina (ALA) :11/4 mm; β-lactoglobulina ( BLG): 2/3 mm; Caseína: 4/5 mm Huevo completo: 4/5mm ;Clara de huevo: 6/7mm; Yema de huevo: 2/3mm Huevo completo: 4/5mm ;Clara de huevo: 6/7mm; Yema de huevo: 2/3mm Hemograma: Hb: 10.1; Hematies: 4.100; Plaquetas: ; Leucocitos: 9.500; Eosinófilos: 6,5%. Hemograma: Hb: 10.1; Hematies: 4.100; Plaquetas: ; Leucocitos: 9.500; Eosinófilos: 6,5%. IgE total :399 KU/l; IgE específica (CAP Pharmacia): Leche vaca: 1,41 KU/l; ALA:1,66 KU/l. BLG <0,35 KU/l. Caseína: 0,91 KU/l; Clara huevo: 10,5 KU/l. Yema huevo: 2,66 KU/l. IgE total :399 KU/l; IgE específica (CAP Pharmacia): Leche vaca: 1,41 KU/l; ALA:1,66 KU/l. BLG <0,35 KU/l. Caseína: 0,91 KU/l; Clara huevo: 10,5 KU/l. Yema huevo: 2,66 KU/l. CASO CLÍNICO 1 Descripción del caso clínico

18 CASO CLÍNICO 1 Preguntas y Respuestas 1ª Pregunta: La buena tolerancia previa a dos tomas de fórmula adaptada: a) Permite descartar el diagnóstico de alergia a PLV. b) Es habitual en alergia a PLV. c) Es un contacto imprescindible para que se produzca la sensibilización alérgica que nunca se produce con la primera toma. d) El contacto más sensibilizante es el biberón de PLV en primeros días de vida. 2ª Pregunta: La actitud terapéutica más correcta ante el cuadro motivo de consulta es: a) Mantener lactancia materna exclusiva sin otra variación hasta realización de estudio alérgico que debe solicitarse con carácter urgente. b) Suspender lactancia materna y sustituir por fórmula de hidrolizado extenso. c) Suspender lactancia materna y sustituir por fórmula de soja. d) Mantener lactancia materna disminuyendo o suprimiendo aportes lácteos y ofrecer si se requiere fórmula hidrolizada extensa o fórmula de soja.

19 CASO CLÍNICO 1 Preguntas y Respuestas 3ª Pregunta: En un paciente con dermatitis atópica y alergia a leche, ¿Cómo debe procederse respecto a introducción de otros alimentos? a) Como en cualquier otro niño. b) Se retrasará 6 meses la introducción de todos los alimentos o al menos de huevo, pescado y legumbres. c) Es conveniente realizar estudio alérgico para los alimentos que provocan alergia que se asocia con frecuencia a alergia a leche y dermatitis. d) Debe realizarse estudio alérgico a todos los alimentos antes de introducirlos en la dieta. 4ª Pregunta: ¿Qué pronóstico evolutivo tiene este paciente? a) Como los niveles de IgE específica inicial son bajos, la tolerancia será temprana. b) Como se asocia con sensibilización a huevo y dermatitis atópica tendrá mala evolución a tolerancia. c) La sintomatología inicial leve hace prever una rápida evolución a tolerancia. d) No se dispone actualmente de factores pronósticos iniciales clínicos ni analíticos que resulten predictivos de la evolución a medio-largo plazo.

20 Anamnesis Paciente de 4 meses de edad que es enviado por su pediatra a la consulta Externa de Gastroenterología Infantil por diarrea prolongada desde hace 1½ mes. Paciente de 4 meses de edad que es enviado por su pediatra a la consulta Externa de Gastroenterología Infantil por diarrea prolongada desde hace 1½ mes. A los 3 meses de vida, al introducir lactancia artificial presenta cuadro de aumento del ritmo intestinal y de consistencia líquida. Estancamiento ponderal, inicia cuadro de vómitos que han ido en aumento. A los 3 meses de vida, al introducir lactancia artificial presenta cuadro de aumento del ritmo intestinal y de consistencia líquida. Estancamiento ponderal, inicia cuadro de vómitos que han ido en aumento. El día anterior de su primera consulta presenta exantema urticarial en pecho y espalda. El día anterior de su primera consulta presenta exantema urticarial en pecho y espalda. Antecedentes personales Embarazo controlado con metrorragias durante el primer trimestre de gestación. Embarazo controlado con metrorragias durante el primer trimestre de gestación. Nace por cesárea por desproporción. Peso recién nacido de gr. Ingresado en la Unidad Neonatal por dificultad respiratoria con diagnóstico de sospecha de aspiración meconial. Dado de alta al 4º día de hospitalización. Nace por cesárea por desproporción. Peso recién nacido de gr. Ingresado en la Unidad Neonatal por dificultad respiratoria con diagnóstico de sospecha de aspiración meconial. Dado de alta al 4º día de hospitalización. Alimentación con lactancia materna exclusiva hasta los 3 meses de vida donde inicia lactancia artificial. Durante su ingreso en la unidad neonatal recibe alguna toma de ayuda con leche de inicio. Alimentación con lactancia materna exclusiva hasta los 3 meses de vida donde inicia lactancia artificial. Durante su ingreso en la unidad neonatal recibe alguna toma de ayuda con leche de inicio. Diagnosticado desde nacimiento de cólicos del lactante. Diagnosticado desde nacimiento de cólicos del lactante. Antecedentes familiares Hijo único. Padres jóvenes y sanos. Abuelos sanos. Hijo único. Padres jóvenes y sanos. Abuelos sanos. CASO CLÍNICO 2 Descripción del caso clínico

21 Exploración Peso: gr (P.10-25), Talla: 63 cm (P ), PC: 42 cm (P-50) Peso: gr (P.10-25), Talla: 63 cm (P ), PC: 42 cm (P-50) Buen estado general. Bien nutrido. Buena coloración de piel y mucosas. A.Cardiopulmonar con buena entrada de aire en ambos campos pulmonares, no soplos. Pulsos periféricos presentes. Abdomen blando y depresible, no megalias. Otoscopia: negativa; Orofaringe: negativa; neurológico: normal. Buen estado general. Bien nutrido. Buena coloración de piel y mucosas. A.Cardiopulmonar con buena entrada de aire en ambos campos pulmonares, no soplos. Pulsos periféricos presentes. Abdomen blando y depresible, no megalias. Otoscopia: negativa; Orofaringe: negativa; neurológico: normal. Exámenes complementarios Hemograma: Hematíes: , Hb: 13 g/dl; Hto: 39,7%; Leucocitos: (30,2% N; 49,3% L; 10,7% M; 9,7% E). Hemograma: Hematíes: , Hb: 13 g/dl; Hto: 39,7%; Leucocitos: (30,2% N; 49,3% L; 10,7% M; 9,7% E). IgE Total: 283,05U/L; IgE específica: a α-lactoalbumina: 31,2U/l; β-lactoglobulina: 6,0 U/L y caseína: 33,1 U/L. IgE Total: 283,05U/L; IgE específica: a α-lactoalbumina: 31,2U/l; β-lactoglobulina: 6,0 U/L y caseína: 33,1 U/L. Prick cutáneo a PLV: Positivo (++++) Prick cutáneo a PLV: Positivo (++++) Coprocultivo: negativo. Coprocultivo: negativo. CASO CLÍNICO 2 Descripción del caso clínico

22 Tratamiento y evolución o Desde la primera visita se indica dieta con lactancia materna exclusiva y dieta de exclusión a la madre con desaparición del exantema y de las deposiciones líquidas. o Se introduce posteriormente hidrolizado extenso de proteína de leche de vaca y alimentación complementaria sin derivados lácteos. o Al año de vida se realiza prueba de provocación positiva a la proteína de leche (exantema durante la prueba de provocación) por lo que se mantiene con hidrolizado hasta los 2 años. o Se realiza control analítico anual donde se mantiene la positivización de IgE Total y Específico a PLV por lo que no se realiza más provocación. Se han producido alguna trasgresión involuntaria presentando reacciones urticariales que precisan tratamiento con antihistamínicos. o En la actualidad (5 años de edad) presenta un buen estado nutricional con buena curva pondoestatural tomando una dieta exenta de leche y huevo. CASO CLÍNICO 2 Descripción del caso clínico

23 1ª Pregunta: Con los datos clínicos y analíticos reseñados en la primera consulta, el diagnóstico más probable de este paciente es: a) Reflujo gastroesofágico. b) Intolerancia a la lactosa. c) Alergia a la proteína de la leche de vaca. d) Gastroenteritis aguda. 2ª Pregunta: Ante la sospecha de alergia a la proteína de leche de vaca estaría indicado realizar: a) Iniciar lactancia con leche de soja. b) Dieta de exclusión. c) Estudio familiar. d) Tratamiento con antihistamínicos. CASO CLÍNICO 2 Preguntas y Respuestas

24 3ª Pregunta: Señale el tratamiento más correcto en el momento del diagnóstico: a) Retirar la lactancia materna e iniciar lactancia artificial. b) Retirar la lactancia materna e iniciar alimentación con hidrolizado extenso c) Mantener la lactancia materna con dieta de exclusión a la madre. d) Ninguna de las anteriores. 4ª Pregunta: Señale el tratamiento más correcto en la actualidad: a) Dieta completa excluyendo huevo, proteína de leche de vaca y derivados lácteos. b) Dieta normal completa. c) Dieta con leche de soja. d) A y C son correctas. CASO CLÍNICO 2 Preguntas y Respuestas

25 Pleamar....

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27 Anamnesis Niña de 9 años remitida para valoración de cuadro de alergia a proteínas de leche de vaca. Niña de 9 años remitida para valoración de cuadro de alergia a proteínas de leche de vaca. Antecedentes familiares Madre con rinitis y asma alérgica con sensibilización a ácaros. Padre con rinoconjuntivitis alérgica con sensibilización a olivo. Madre con rinitis y asma alérgica con sensibilización a ácaros. Padre con rinoconjuntivitis alérgica con sensibilización a olivo. Antecedentes personales A los 4-5 días de vida presentó cuadro de urticaria- angioedema tras ingesta de biberón de leche de inicio, diagnosticándose de alergia a proteínas de leche de vaca. A los 4-5 días de vida presentó cuadro de urticaria- angioedema tras ingesta de biberón de leche de inicio, diagnosticándose de alergia a proteínas de leche de vaca. CASO CLÍNICO 3 Descripción del caso clínico

28 2+ Prick- Prick Leche caseína Prick leche caseína Β-lactoglobulina lactoalbúmina Cap: leche IgE Total 9 años 5 años1 año Exámenes complementarios

29 Alimentación Hasta los 2 años de vida leche en forma de hidrolizado de caseína y posteriormente leche de soja, no ingesta de derivados lácteos. Hasta los 2 años de vida leche en forma de hidrolizado de caseína y posteriormente leche de soja, no ingesta de derivados lácteos. Exploración física Peso y talla en el percentil 50 y exploración dentro normalidad. Peso y talla en el percentil 50 y exploración dentro normalidad. Tratamiento y evolución: Nuestro caso presentaba inicialmente indicadores de mala tolerancia: edad: 9 años, alta sensibilización a caseína y otras sensibilizaciones, pero en el momento de visita presentaba criterios de tolerancia con CAP < 3,5 KU/l a todas las proteínas y PRICK < 3 a caseína, por lo que se decide provocación siguiendo la pauta del grupo de alergia alimentaria de SEICAP. Nuestro caso presentaba inicialmente indicadores de mala tolerancia: edad: 9 años, alta sensibilización a caseína y otras sensibilizaciones, pero en el momento de visita presentaba criterios de tolerancia con CAP < 3,5 KU/l a todas las proteínas y PRICK < 3 a caseína, por lo que se decide provocación siguiendo la pauta del grupo de alergia alimentaria de SEICAP. Se administran cantidades crecientes de leche de vaca a intervalos de 60 minutos cc con observación 3 horas posterior a la última dosis. Se administran cantidades crecientes de leche de vaca a intervalos de 60 minutos cc con observación 3 horas posterior a la última dosis. A los 30´ de última dosis presenta dolor abdominal que cede sin otros síntomas. A los 30´ de última dosis presenta dolor abdominal que cede sin otros síntomas. Se administran leche y derivados durante 15 días sin reacción, se diagnostica a la paciente como tolerante. Se administran leche y derivados durante 15 días sin reacción, se diagnostica a la paciente como tolerante. CASO CLÍNICO 3 Descripción del caso clínico

30 1 ª Pregunta: ¿Cuál de las siguientes manifestaciones no es característica de alergia a PLV? a) Rechazo a toma de biberón de leche de vaca. b) Urticaria-angioedema. c) Vómitos-diarrea. d) Dermatitis seborreica. 2ª Pregunta: ¿Cuál es la prueba diagnóstica para confirmar la alergia a proteínas de leche de vaca? a) Historia clínica detallada. b) Prueba de provocación. c) Pruebas cutáneas PRICK TEST. d) IgE específica sérica. CASO CLÍNICO 3 Preguntas y Respuestas

31 3ª Pregunta: ¿Cuál de los siguientes no es criterio de mala tolerancia a PLV? a) edad > 5 años. b) otras sensibilizaciones. c) alta sensibilización a caseína. d) CAP < 3,5 KU a todas proteínas. 4ª Pregunta: ¿Es necesaria para provocación la negativización del PRICK y/o CAP? a) Sí del PRICK pero no del CAP. b) Sí del CAP pero no del PRICK. c) Sí de PRICK y CAP. d) No es necesario esperar negativización.

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34 Anamnesis Lactante varón de 5 meses remitido por Servicio de Urgencias por erupción cutánea máculo-papular que se inicia en cara y cuello y posteriormente generaliza, discreto edema de párpados y labios, no vómitos, no diarrea. Esta clínica coincide con la administración del primer biberón a base de leche de fórmula; hasta el momento de la consulta seguía alimentación materna exclusiva, no han introducido ningún otro tipo de alimentación. Lactante varón de 5 meses remitido por Servicio de Urgencias por erupción cutánea máculo-papular que se inicia en cara y cuello y posteriormente generaliza, discreto edema de párpados y labios, no vómitos, no diarrea. Esta clínica coincide con la administración del primer biberón a base de leche de fórmula; hasta el momento de la consulta seguía alimentación materna exclusiva, no han introducido ningún otro tipo de alimentación. Antecedentes personales Fruto de primer embarazo, bien tolerado sin incidencias valorables. Parto eutócico mediante raquianestesia. RN normal, Apgar 10, Peso al nacimiento gr., meconio en las primeras 24 horas. Primeras dificultades a los primeros intentos de amamantamiento, por lo que se administra en la biberonería algún biberón (desconocemos tipo) posteriormente y hasta la actualidad alimentación materna sin problemas, con curva pondoestatural correcta. Inmunizaciones correctas. Fruto de primer embarazo, bien tolerado sin incidencias valorables. Parto eutócico mediante raquianestesia. RN normal, Apgar 10, Peso al nacimiento gr., meconio en las primeras 24 horas. Primeras dificultades a los primeros intentos de amamantamiento, por lo que se administra en la biberonería algún biberón (desconocemos tipo) posteriormente y hasta la actualidad alimentación materna sin problemas, con curva pondoestatural correcta. Inmunizaciones correctas. Antecedentes familiares Padre afecto de Rinoconjuntivitis Polínica. Madre sin patologías valorables. Padre afecto de Rinoconjuntivitis Polínica. Madre sin patologías valorables. CASO CLÍNICO 4 Descripción del caso clínico

35 Alimentación Mixta: Materna e hidrolizado extenso de caseína. Mixta: Materna e hidrolizado extenso de caseína.Exploración Peso: gr. Talla: 72 cm. Buen estado general, eutrófico. Piel seca no lesiones, Aparato cardiopulmonar: normal. Abdomen blando, depresible, no visceromegalias. Neurológico normal. Peso: gr. Talla: 72 cm. Buen estado general, eutrófico. Piel seca no lesiones, Aparato cardiopulmonar: normal. Abdomen blando, depresible, no visceromegalias. Neurológico normal. Exámenes complementarios Hemograma: Hematíes: ; Hb: 13,16 g/l; Ht: 38%; VCM: 81 fl; Leucocitos: 6.700, Eosinofilia periférica: 5,6 %. Hemograma: Hematíes: ; Hb: 13,16 g/l; Ht: 38%; VCM: 81 fl; Leucocitos: 6.700, Eosinofilia periférica: 5,6 %. Bioquímica sanguínea: Normal Bioquímica sanguínea: Normal Inmunidad: IgE: 107 U/ml; IgG: 659 mg/dl; IgA: 43 mg/dl; IgM: 51 mg/dl. Inmunidad: IgE: 107 U/ml; IgG: 659 mg/dl; IgA: 43 mg/dl; IgM: 51 mg/dl. CAP: α-lactoalbumina: 1,3KU/l; β-globulina: 3.7KU/l; Caseína: 2,4KU/l. CAP: α-lactoalbumina: 1,3KU/l; β-globulina: 3.7KU/l; Caseína: 2,4KU/l. Prick Test: Positivo a fracciones leche (α-lactoalbúmina, β-globulina y caseína) todos ellos con pápula superior a 3mm. Prick Test: Positivo a fracciones leche (α-lactoalbúmina, β-globulina y caseína) todos ellos con pápula superior a 3mm. Test de Provocación Oral Abierto: leche de fórmula: Positivo (15 cc de leche). Test de Provocación Oral Abierto: leche de fórmula: Positivo (15 cc de leche). CASO CLÍNICO 4 Descripción del caso clínico

36 Tratamiento y evolución En Urgencias Hidroxizina (Atarax®): 0,5 mg/kg/6h. En Urgencias Hidroxizina (Atarax®): 0,5 mg/kg/6h. Prednisolona 1mg/kg. Prednisolona 1mg/kg. Ante la sospecha de alergia proteínas leche de vaca se recomienda: Ante la sospecha de alergia proteínas leche de vaca se recomienda: Dieta de exclusión leche y derivados Dieta de exclusión leche y derivados Como dieta alternativa: hidrolizado de caseína. Como dieta alternativa: hidrolizado de caseína. CASO CLÍNICO 4 Descripción del caso clínico

37 1ª Pregunta: Con los datos clínicos y analíticos reseñados, el diagnóstico más probable en este paciente es: a) Intolerancia a la leche. b) Exantema vírico. c) Alergia a proteínas de la leche de vaca. d) Reacción Toxicodérmica. 2ª Pregunta: Los test cutáneos en el diagnóstico de APLV…… a) No deben realizarse en niños menores de 3 años. b) Es una prueba básica en el estudio inmunoalergológico. c) Su positividad implica confirmación diagnóstica. d) Pueden realizarse en todos los lactantes. CASO CLÍNICO 4 Preguntas y Respuestas

38 3ª Pregunta: La determinación de IgE especifica (CAP) demuestra: a) Identificación de anticuerpos fijados a células. b) Identificación de anticuerpos circulantes. c) Tratamiento con antihistamínicos modificar el resultado. d) Mayor sensibilidad que los tests cutáneos. 4ª Pregunta: El test de provocación en el diagnóstico de alergia PLV: a) Es considerado como el gold estándar de los tests diagnósticos. b) Es obligatorio en todos los casos para confirmar el diagnóstico. c) No es necesario si los test cutáneos son positivos. d) La clínica no condiciona su realización. CASO CLÍNICO 4 Preguntas y Respuestas

39 Playa de Cortadura

40 CASO CLÍNICO 5 Descripción del caso clínico Anamnesis o Niña de 12 meses, diagnosticada de APLV a los seis meses, a la que tras reevaluación alergológica negativa (mediante Prick e IgE específica a leche y fracciones) se reintroduce leche adaptada, inicialmente bien tolerada. o Al día siguiente inicia cuadro de eritema en cuello, inmediato tras la toma de leche, de intensidad progresiva tras tomas sucesivas hasta presentar urticaria generalizada y vómitos. Toleró una leche semielemental. o Antecedentes personales y familiares o Lactancia materna exclusiva hasta a los seis meses (salvo alguna ayuda en periodo neonatal). Una semana tras introducir leche adaptada inició habones de aparición inmediata tras la toma de la misma, que cedían en dos horas y que se repetían tras tomas sucesivas, con intensidad progresiva hasta urticaria generalizada. o Dos semanas más tarde se objetivó sensibilización a proteínas de leche de vaca (Prick positivo a leche, α-lactoalbúmina y caseína, IgE específica a leche: 5 KU/l; caseína: 7.5 KU/l; α-lactoalbúmina y β-lactoglobulina: negativo). o Parto eutócico a término, resto de antecedentes sin interés.

41 CASO CLÍNICO 5 Descripción del caso clínico o Alimentación Se indicó una leche semielemental, la introducción progresiva de alimentación complementaria fue bien tolerada y se retrasó hasta los doce meses de edad la introducción de huevo y pescado. o Exploración Peso y talla en P 75, piel bien hidratada sin eczema, resto de exploración por aparatos negativa. o Exámenes complementarios Dos semanas tras el reinicio de clínica asociada a la toma de leche adaptada se repite Prick a leche y fracciones que es positivo e IgE específica a leche de 1,7 KU/l; caseína: 1,8 KU/l; α-lactoalbúmina: 0,5 KU/l y β-lactoglobulina: 0,9 KU/l. o Tratamiento y evolución Se retiró nuevamente la leche adaptada y los lácteos de la dieta, se indicó leche de soja y a los 20 meses de edad se repitió el estudio alergológico que fue negativo. Se practicó provocación controlada con cantidades progresivas de leche adaptada que fue bien tolerada inicialmente, indicándose dieta libre. Revisada tres meses después tomaba lácteos normalmente, mantenía buen desarrollo pondoestatural y permanecía asintomática.

42 CASO CLÍNICO 5 Preguntas y Respuestas 1ª Pregunta: ¿Es correcto no haber provocado con leche para confirmar el diagnóstico a los seis meses? a) Sí, al ser la historia compatible con el estudio alergológico positivo, repetida y cercana en el tiempo. b) Sí, con estudio alergológico positivo no se debe provocar. c) No, siempre se debe provocar para confirmar el diagnóstico. d) No, se debería haber provocado de modo progresivo empezando por un hidrolizado parcial.

43 CASO CLÍNICO 5 Preguntas y Respuestas 2 ª 2 ª Pregunta:¿Es correcto retrasar la introducción de huevo y pescado hasta los doce meses de edad en niños diagnosticados de APLV? a) a) No, pues en revisiones sistemáticas (colaboración Cochrane) no se ha confirmado que tal retraso tenga ningún efecto preventivo. b) b) Sí, es preceptivo hacerlo, pues así lo recomiendan la mayoría de expertos y se ha demostrado en revisiones sistemáticas (de la colaboración Cochrane) el alto riesgo de alergia a dichos alimentos si se introducen antes de los doce meses. c) c) Sí, es recomendable hacerlo, lo recomiendan muchos expertos por la posibilidad de reducir el riesgo de desarrollo de alergia a dichos alimentos si se retrasa su introducción, sin riesgos apreciables derivados de ello. d) d) Sí, es preceptivo retrasar introducción de huevo hasta los 24 meses y de pescado hasta los 36 meses, reduciéndose con ello al mínimo el riesgo de desarrollar alergia a dichos alimentos.

44 CASO CLÍNICO 5 Preguntas y Respuestas 3ª Pregunta: Realizar la provocación a los doce meses: a) a) Fue prematuro, se debería haber esperado hasta los 18 meses al menos, ya que muy pocos niños superan la APLV a los 12 meses. b) b) Fue correcto, y no habría sido necesario el estudio alergológico en aquel momento, pues sólo tiene valor para el diagnóstico pero no en la evolución. c) c) Fue prematuro, dado el alto riesgo de resensibilización existente al provocar tan pronto. d) d) Fue correcto, y la resensibilización no se podía prever a priori, siendo el riesgo muy bajo en cualquier caso. 4ª Pregunta: La resensibilización tras aparente remisión de la alergia alimentaria: a) a) Es un fenómeno poco frecuente pero bien descrito en la literatura. b) b) Es inusitado, y debemos pensar que el estudio alergológico de los doce meses no se realizó correctamente. c) c) No es habitual con la leche pero sí con otros alimentos (huevo, frutos secos, algunos pescados). d) d) Es un fenómeno de frecuencia desconocida, en cualquier caso no alta, y del que existen escasas referencias en la bibliografía.

45 Playa de la Victoria

46 Playa Santa María del Mar

47 CASO CLÍNICO 6 Descripción del caso clínico Anamnesis Niña de 9 meses remitida a la Sección de Alergia infantil por su Pediatra, por presentar a los 5 meses, con el inicio de la lactancia artificial, reacción peribucal con la toma del biberón y a los 4-5 días reacción urticarial generalizada, por lo que se cambia a una leche extensamente hidrolizada que tolera. Niña de 9 meses remitida a la Sección de Alergia infantil por su Pediatra, por presentar a los 5 meses, con el inicio de la lactancia artificial, reacción peribucal con la toma del biberón y a los 4-5 días reacción urticarial generalizada, por lo que se cambia a una leche extensamente hidrolizada que tolera. A los 8 meses se vuelve a intentar administrar una leche de seguimiento, presentando tras la toma de 50 ml, reacción urticarial generalizada con alguna manifestación respiratoria, siendo atendida en Urgencias con administración de adrenalina. A los 8 meses se vuelve a intentar administrar una leche de seguimiento, presentando tras la toma de 50 ml, reacción urticarial generalizada con alguna manifestación respiratoria, siendo atendida en Urgencias con administración de adrenalina. Antecedentes personales Embarazo y parto controlados. Apgar 9/10. Periodo neonatal sin incidentes. Vacunación correcta según calendario vacunal. Embarazo y parto controlados. Apgar 9/10. Periodo neonatal sin incidentes. Vacunación correcta según calendario vacunal. Lactancia materna hasta los 5 meses (solamente a los 3 meses tomó un biberón de leche de vaca por ausencia de la madre). Lactancia materna hasta los 5 meses (solamente a los 3 meses tomó un biberón de leche de vaca por ausencia de la madre).

48 CASO CLÍNICO 6 Descripción del caso clínico Antecedentes familiares Padres sanos. Tío materno con alergia alimentaría. Primo hermano materno con asma y dermatitis atopica. Padres sanos. Tío materno con alergia alimentaría. Primo hermano materno con asma y dermatitis atopica.Alimentación Se indica dieta de eliminación de proteínas de vaca, derivados y ternera. Se indica dieta de eliminación de proteínas de vaca, derivados y ternera.Exploración Peso: gr. (p75). Talla: 72 cm. (p75). Buen estado general y de nutrición. Auscultación cardio-respiratoria normal. Dermografismo positivo. Peso: gr. (p75). Talla: 72 cm. (p75). Buen estado general y de nutrición. Auscultación cardio-respiratoria normal. Dermografismo positivo. Exámenes complementarios Hemograma: normal. Urea: 33 mg/dl. Creatinina: 0,7 mg/dl. Sodio: 138 mmol/l. Potasio: 4,5 mmol/l. Hierro: 71 mcg/dl. Ferritina: 14,9 ng/ml. Hemograma: normal. Urea: 33 mg/dl. Creatinina: 0,7 mg/dl. Sodio: 138 mmol/l. Potasio: 4,5 mmol/l. Hierro: 71 mcg/dl. Ferritina: 14,9 ng/ml. Proteinograma: normal. Proteinograma: normal. Glucemia: 92 mg/dl. Glucemia: 92 mg/dl. IgE total: 58,7 kU/I. IgE total: 58,7 kU/I.

49 CASO CLÍNICO 6 Descripción del caso clínico Prick CAP (KU/L) Leche vaca entera++10,6 (C-3) α-lactoalbumina+++3,29 (C-2) β-lactoglobulina++2,84 (C-2) Caseína++8,06 (C-3) Leche cabra+++1,32 (C-2) Leche oveja+++1,15 (C-2) Carne ternera++1,21 (C-2) Clara de huevo-< 0,35 (C-0) Yema de huevo-< 0,35 (C-0) Suero fisiológico- Histamina+++

50 CASO CLÍNICO 6 Descripción del caso clínico Se realiza Prick /Prick : PacienteControl (Madre) Leche vaca (gota) +++- Leche oveja+++- Leche cabra+++- Suero fisiológico-- Histamina+++

51 CASO CLÍNICO 6 Descripción del caso clínico A los 6 meses se cita para nuevo estudio inmunoalérgico, apreciándose un descenso en la positividad del Prick y del CAP, por lo que se cita para provocación oral controlada con leche de continuación. A los 6 meses se cita para nuevo estudio inmunoalérgico, apreciándose un descenso en la positividad del Prick y del CAP, por lo que se cita para provocación oral controlada con leche de continuación. Se inicia la provocación con : 2 ml, 5 ml, 10 ml, 25 ml a intervalos de 30 para luego pasar a los 60 con 50 ml y 100 ml. A los 15 de la toma de 10 ml, presenta reacción peribucal que le dura 30, por lo que se interrumpe la provocación. Se inicia la provocación con : 2 ml, 5 ml, 10 ml, 25 ml a intervalos de 30 para luego pasar a los 60 con 50 ml y 100 ml. A los 15 de la toma de 10 ml, presenta reacción peribucal que le dura 30, por lo que se interrumpe la provocación.

52 CASO CLÍNICO 6 Descripción del caso clínico Diagnóstico Urticaria generalizada y síntomas respiratorios por alergia a proteínas de vaca. Urticaria generalizada y síntomas respiratorios por alergia a proteínas de vaca. Tratamiento y evolución Tratamiento: Dieta de eliminación de proteínas de vaca, cabra, oveja y carne de ternera. Dieta de eliminación de proteínas de vaca, cabra, oveja y carne de ternera. Alimentación con hidrolizado extensivo o soja. Alimentación con hidrolizado extensivo o soja.Evolución: Sin incidentes importantes. Se controla cada 3 meses a la espera según evolución de volver a repetir el estudio inmunoalérgico y nueva provocación oral. Sin incidentes importantes. Se controla cada 3 meses a la espera según evolución de volver a repetir el estudio inmunoalérgico y nueva provocación oral.

53 CASO CLÍNICO 6 Preguntas y Respuestas 1 ª Pregunta: El diagnóstico de la alergia alimentaría se basa en : a) Historia clínica detallada. b) Test cutáneo y pruebas in vitro. c) Provocación oral. d) Todas son correctas. 2ª Pregunta: ¿Cuál debe ser al actitud del Pediatra ante la sospecha de una alergia alimentaria? a) Realizar una provocación oral con dosis pequeñas. b) Realizar una IgE total y/o específica. c) Dieta eliminación y remitir al Pediatra de atención especializada (alergólogo o gastroenterólogo). d) Dieta de eliminación y provocar a los 2 años.

54 CASO CLÍNICO 6 Preguntas y Respuestas 3ª Pregunta: ¿Cuándo está contraindicada la prueba de provocación oral? a) Anafilaxia generalizada o edema de glotis. b) Menos de 3 meses transcurridos desde la ultima reacción. c) Pruebas muy positivas y/o IgE específica alta (C 3-4). d) Todas ellas. 4ª Pregunta: ¿Cómo y dónde debe realizarse la prueba de provocación oral? a) Medio hospitalario, personal especializado y protocolo establecido. b) Con el alimento cocinado y dosis bajas. c) En el propio domicilio pero con pautas controladas. d) Ninguna es correcta.

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56 Muchas gracias


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