ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETOTICO

Presentación del tema: "ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETOTICO"— Transcripción de la presentación:

1 ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETOTICO
Dr. Rafael Real Endocrinologo

2 Definicíon Complicacíon aguda de la diabetes, caracterizada por hiperglucemia severa, deshidratacíon extrema, hiperosmolaridad y ausencia de cetosis Muchos pacientes tienen caracteristicas tanto de CAD como de Estado hiperosmolar, sin embargo el problema predominante puede ser hiperosmolaridad con deshidratacion o acidemia metabolica.

3 CARACTERISTICAS ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETOTICO HIPERGLUCEMIA AUSENCIA
DESHIDRATACION HIPERGLUCEMIA ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETOTICO AUSENCIA DE CETOSIS ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA HIPEROSMOLARIDAD

4 Fisiopatologia El estado hiperglucemico hiperosmolar resulta cuando la suma de la eliminacion de glucosa y su utilizacíon es menor que el grado en que la glucosa entra al espacio extracelular

5 Continua fisiopatologia
Una diabetes sin control es un estado de hiperglucemia, donde aumenta la produccíon de glucosa, disminuye su utilizacíon, produciendo una diuresis osmotica Existiendo una enfermedad interrecurrente, donde aumenta la produccíon de glucosa via las hormonas de estress, que se oponen mas a la accion de la insulina, esto aumenta la diuresis

6 Continua fisiopatologia
Lo que provoca deshidratacion, en cuanto el volumen circulante se encoje, disminuye el volumen urinario, lo que hace que se pierda la capacidad de excretar la glucosa, al elevarse la glucosa, se altera la funcion del sistema nervioso central, y con ello la capacidad para ingerir agua, disminuyendo aun mas el volumen plasmatico, afectando mas la funcion renal, excretandose menos glucosa, elevandose esta exageradamente y provocando hiperosmolaridad

7 PATOGENESIS MECANISMO BASICO
Reduccion en los niveles circulantes de insulina Elevacion de las hormonas de stress glucagon catecolaminas cortisol hormona del crecimiento

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9 Mecanismo de la hiperglucemia
gluconeogenesis glucogenolisis cuando la insulina es deficiente ya sea absoluta o relativa, hiperglucemia se desarrolla como un resultados de estos 3 procesos Utilizacion de la glucosa

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11 Mecanismo hiperglucemia
Gluconeogenesis proteolisis aminoacidos Alanina y glutamina el aumento en la produccion hepatica de glucosa, resulta de la alta disponibilidad de los precursores gluconeogenicos, como sonlos aminoacidos,, alanina y glutamina producto de una proteolisis acelarada y disminucion en la sintesis de proteinas, lactato por un aumento en la glucogenolisis muscular y el glicerol por la lipolisis, favorecido tanto por las catecolaminas como por el glucagon elevado Glucogenolisis muscular lactato lipolisis glicerol

12 Continua mecanismo hiperglucemia
Metabolismo lipidos y cetonas insulina Homonas de stress + epinefrina La epinefrina Activa A la lipasa En tej. adiposo trigliceridos como un resultado de la disminucion en la insulina y de las hormonas contrareguladoras, principalmente epinefrina, se activa la lipasa en el adipocito, lo que provoca ruptura de los trigliceridos en glicerol y acidos grasos libres glicerol Acidos grasos libres Va al higado Contribuyendo a La gluconeogenesis glucagon cetonas

13 Mecanismo hiperglucemia
Metabolismo de agua y electrolitos Normalmente la insulina estimula la reabsorcíon de agua y sal en la nefrona proximal y en la distal Hiperglucemia...aumenta la tonicidad del plasma, lo que provoca salida de agua y potasio del espacio IC al EC, provocando la deshidratacion celular la deshidratacion es el resultado de un aumento en el gasto urinario y perdidas de electrolitos, dado que la hiperglucemia deriva en una diuresis osmotica, la deficiencia de insulina per se asocia con perdidas renales de agua y electrolitos

14 En el Estado hiperosmolar
Menos acidos grasos libres y glucagon Niveles de peptido- C mayores que en CAD Suficiente insulina para inhibir lipolisis, que necesita menos insulina que para la captacion periferica de glucosa

15 FISIOPATOLOGIA DIABETES HIPERGLUCEMIA HORMONAS DE STRESS FACTOR
PRECIPITANTE HIPERGLUCEMIA CONTRACCION DE VOLUMEN DESHIDRATACION HIPERGLUCEMIA HIPEROSMOLARIDAD DISMINUYE GASTO URINARIO ALTERA CONCIENCIA

16 FACTORES PREDISPONENTES
SITUACIONES AGUDAS RECIEN INICIO AGENTES TERAPEUTICOS PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS ENFERMEDAD CRONICA

17 FACTORES PREDISPONENTES

18 FACTORES PREDISPONENTES
AGENTES TERAPEUTICOS Glucocorticoides Diureticos Difenilhidantoina Beta-bloqueadores Diazoxido Inmunosupresores Cloropromazina una serie de medicamentos comunmente utilizados pueden alterar el metabolismo de la glucosa y causar hiperglucemia, ejem los glucocorticoides estimulan gluconeogenesis entre otras funciones,los diureticos su mecanismo esta relacionado con hipopotasemia que provoca una disminucion en la secrecion de insulina y resistencia a la insulina,la fenitoina inhibe la liberacion de insulina,los betabloqueaores, aumentan la actividad dee los alfa receptores que son mediadores de la glucogenolisis hepatica,el diazoxido disminuye la liberacion por las celulas beta de insulina y aumenta catecolaminas

19 ...continuan factores predisponentes
PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS Dialisis peritoneal Hemodialisis Alimentacion hiperosmolar Estress quirurgico ciertos procedimientos tanto en forma directa como indirecta pueden elevar la glucosa

20 Continuan factores predisponentes
ENFERMEDAD CRONICA Nefropatia Cardiopatia Hipertension AVC Alcoholismo Psiquiatrica Perdida de la sed algunas enfermedades tanto por su caracter debilitante como por otras razones dificultan el control del diabetico

21 Continuan factores predisponentes
SITUACIONES AGUDAS Infeccion Gangrena Infeccion urinaria Septicemia Quemaduras extensas Hemorragia gastrointestinal Infarto del Miocardio Pancreatitis ACV todas estas circunnstancias por su caracter grave y estresante pueden per se producir hipergljucemia aun en los no diabeticos

22 CARACTERISTICAS Responsable de 1/1000 ingresos hospitalários
Por regla aparece en DM2 Principalmente en mayores de 60 años 35% aparece como debut de diabetes 40% se asocia a infeccíon

23 CARACTERISTICAS 38% toman diureticos 28% viven en asilos
Mortalidad 12-42% Mortalidad se relaciona con edad mayor de 70, vivir en un asilo,osmolaridad y natremia

24 Datos Es probable que la combinacíon de la edad, de un cierto grado de demencia senil, junto con una disminucíon en la sensacíon de sed, de la funcíon renal y la ausencia de cetosis con vomitos hace que el diagnóstico se efectue frecuentemente en forma tardía

25 Diagnóstico La mayoría de las veces puede realizarse a un lado de la cama del enfermo, con datos clinicos como una severa deshidratacíon, alteraciones de la conciencia, una glucometria muy alta, cetonas en sangre negativas o menos de una cruz

26 Sintomas del estado hiperosmolar
estos son los sintomas mas frecuentes, si se fijan son el tipico sindrome diabetico, el cual se ha exacebado por algunos dias, secundario a algo

27 Signos clinicos Poliuria, polidipsia, perdida de peso y cambios en el estado de conciencia con una evolucion de dias a semanas Deshidratacion extrema Hipotension Hipotermia Respiracion de Kusmaul ausente Polipnea puede indicar acidosis lactica Dilatacion gastrica, ileo, hematemesis Confusion, coma, convulsiones,hemiplejia transitoria

28 NIVEL DE CONCIENCIA EN PACIENTES CON ESTADO HIPEROSMOLAR

29 CRITERIOS CLINICOS DE DESHIDRATACION
1.- Un incremento ortostatico del pulso sin cambio en la TA indica~ 10% de disminucion en el espacio extracelular y ~ 2 litros de solucion salina isotonica 2.-Un descenso en la TA 15/10 indica 15-20% disminucion en el espacio EC y 3-4lts 3.- Hipotension supina indica disminucion de > 20% en el EC > 4 litros

30 LABORATORIO Glucosa promedio 1000 mgs/dl (600 a 2000)
Osmolaridad mayor de 340 Sodio promedio 140 mEq/L Potasio promedio 5 mEq/L BUN promedio 65 mgs/dl Creatinina 3 mgs/dl Anion gap 23 mEq/L Puede haber cetonuria los criterios diagnosticos incluyen una glucemia mayor de 600, osmolaridad mayor de 330, ph en mas de 7.3 y bicarbonato en mas de 18, el sodio puede ser normal o elevado , la hiperpidemia puede falsamente reducir los niveles de glucosa y sodio.

31 Medir grado de deshidratacion
Osmolaridad total Osmolaridad efectiva Sodio corregido Deficit de agua

32 OSMOLARIDAD CALCULADA
Osmolaridad total ( Na) glucosa + BUN Osmolaridad Efectiva ( Na) glucosa 18 CRITERIOS Glucosa >600 Osmolaridad efectiva >320 Ph >7.3 la osmolaridad puede ser medida por un osmometro o bien calculada, se dice que la osmolaridad total no refleja la tonicidad del plasma dado, que soloo los solutos que son confinados al espacio extracelular son efectivos en causar flujo de agua del intra al extracelular, la urea es un osmol ineficaz

33 Estado hiperosmolar OSMOLARIDAD
Relacion entre depresion neurologica y osmolaridad plasma, en 53 pacientes con Estado hiperosmolar. Arieff,AI: Diabetes 23(6):

34 Manifestaciones Neurológicas
36% son diagnósticados inicialmente como un ACV agudo, 27% con hemiparesia o un babinski + 15% presentan convulsiones, usualmemente focales Aunque crisis T-C y mioclonías pueden presentarse Cambios focales incluyen; afasia, hemianopsia homonima, hemiparesia, hiperreflexia y alucinaciones visuales Hemiplejía transitoria Sintomas del SN autonomo, hiperpnea e hipertensíon. La mayoría son transitorios

35 Continuan manifestaciones neurológicas
La depresíon del sensorio se correlaciona con la osmolaridad, pero no con la hiperglucemia, ni con el PH LCR o de la sangre

36 Mecanismos del coma Se piensa que es por dehidratacíon cerebral.
Estudios de autopsia en 14 pacientes, ninguno tuvo evidencia de deshidratacíon cerebral y algunos con Edema cerebral. Estudios en conejos, demuestran que la deshidratacion cerebral producida por hiperglucemia no es sostenida, de hecho el contenido de agua cerebral regresa a lo normal en 4 a 6 horas de hiperglucemia Arieff AI, y cols: J.Clin.Invest. 1973

37 El resto consiste en los OSMOLES IDIOGENICOS
El incremento secundario en el agua cerebral a valores normales es acompañado por un incremento en el contenido de osmoles cerebrales igualandola con la osmolaridad plasmatica, esto es debido en forma parcial por cambios en glucosa, lactato,sorbitol, mioinositol, urea, Na, K y Cl. El resto consiste en los OSMOLES IDIOGENICOS En animales de investigacíon estos parecen ser mas provocados por hiperglucemia que por la hiperosmolaridad Recientes estudios sugieren que estos son aminoacidos, betaina, glicerofosforilcolina, metilaminas y mioinositol AyusJC, Arieff AI: J. Physiol.1996

38 Que son los OSMOLES IDIOGENICOS? Pregunta capsiosa
Grupo de osmoles; solutos osmoticamente activos medidos como la diferencia entre la osmolaridad celular total y la suma de las omolaridades del Na, K, Cl. Durante incrementos agudos en la osmolaridad casuado por solutos endogenos o exogenos el equilibrio osmotico entre el agua intra y extracelular depende de la salida de agua de la celula En este caso incrementos en el Na, K y Cl intracelular aumenta la osmolaridad celular, esto provoca el volumen celular cerebral y son los responsables de los sintomas y mortalidad en el SNC

39 Continuacíon...Osmoles idiogenicos
En estados hipertónicos cronicos el volumen de la celula cerebral se regula con un incremento regulatorio cuando la osmolaridad es producida por solutos endogenos(Na,k,Cl) pero no cuando son exogenos como glicerol, manitol o sucrosa esta es la razon por la cual se usan estos en en manejo del edema cerebral

40 Continuacion osmoles Durante la hiperglucemia la regulacíon del volumen cerebral es por captacíon de glucosa independiente de insulina, por captacíon de electrolitos y acumulacíon de osmoles idiogenicos, a diferencia de lo que ocurre con la hipernatremia, estos osmoles se disipan rapidamente en cuanto los niveles de glucosa disminuyen

41 DEFICIT DE AGUA DEFICIT= 0.6 X Kg ( Na/ 140) – 1 [1]
DEFICIT= Na X *ACT [2] 140 *Agua Corporal Total = 0.5x kg hombres 0.4x kg mujeres DEFICIT= ACT- Agua corporal actual[3] *Agua corporal actual= Na ideal X ACTn Na pac 1.-Facts and formulas 2.-Harrisons´s, principles of internal medicine 3.-Problem oriented, Washinton mannual

42 Ausencia de cetosis Si bien es mas frecuente en DM2 puede presentarse en niños tratados con insulina, indicando que la insulina es capaz de bloquear la cetosis, siendo insuficiente para evitar la hiperglucemia In vitro se ha demostrado que la hiperosmolaridad inhibe la lipolisis. Los niveles de Acidos grasos libre en el estado hiperosmolar promedian 0.7mmol/L, comparado con 2 mmol en la cetoacidosis, presumiblemente aportando mas substrato para la cetogenesis en el higado

43 TRATAMIENTO

44 Medidas iniciales Asegurar via aerea Cateter venoso grueso calibre
Considerar PVC Gasometria arterial O2 Electrocardiograma Foley, nasogastrica si se requiere Control muy estricto de ingresos y egresos Monitoreo de signos, diuresis, escala neurologica los objetivos terapeuticos son mejorar volumen circulatorio, y perfusion tisular, disminuir niveles de glucosa y la osmolaridad, corregir desbalance electrolitico e identificar evento precipitante, una hoja de flujo ayuda a llevar un monitoreo mas visible obsrvando respuesta de los signos vitales y valores de laboratorio al tratamiento impuesto

45 TRATAMIENTO SOLUCIONES PARENTERALES...Elemento critico mas importante
Deficit promedio de 10 litros, (22% ACT) deberá restituirse la mitad en aprox 6 a 12 horas, el resto en las sig. 24 horas 1000 cc solucion fisiologica a pasar en 30 a 60 minutos Siguiente solucíon dependiendo de hipotensíon y niveles de sodio el uso de solucones hipotonicas sigue siendo controversial, pero hay uniformidad de criterios en que la primera solucion debe ser una isotonica al 0.9% a pasar tan rapido como sea posible, un sodio corregido en mas de l40 y una osmolaridad en mas ded 340 indican una perdida severa de liquidos, aun asi las soluciones isotonicas son hipotonicas para el liquido extraceluar del paciente y permanece en ese compartimiento

46 TRATAMIENTO SOLUCIONES PARENTERALES...
Soluciones al 0.45% cuando sodio sea mayor de 160 Velocidad de las siguiente soluciones 500 ml/hra Soluciones glucosadas al 5% cuando glucosa disminuya a 300 Reponer perdidas urinarias Cuando disminuya el flujo urinario, se disminuye velocidad de soluciones

47 La solucion salina isotonica es relativamente hipotonica para el liquido extracelular del paciente
Se usan soluciones glucosadas al 5% cuando la glucemia llegue a 250 No olvidar reponer perdidas si no retarda la correccion de na,k, y agua Cuando disminuye el gasto urinario por la disminucion en la glucemia se disminuyen los liquidos IV Promedio se usan las soluciones por 48 hrs

48 OTRAS VIAS DE HIDRATACION
VIA ORAL, utilizarla en cuanto sea posible, agua a razon de 200 ml por hora GASTROCLISIS, por sonda nasogastrica, nasoyeyunal

49 Sodio y osmolaridad Uso de soluciones hipotonicas Como se preparan
Considerar niveles de sodio en relacion a niveles de glucosa (1.6/100 mgs) Sodio corregido = Na medido+1.6 x glucosa-100 100 Maxwell&kleemans.clinical disorders of fluids and electrolyte metabolism 5th ed.

50 correlaciones Sodio corregido de mas de 140 y osmolaridad total de mas de 340 se asocian a grandes deficits de agua Las osmolaridades deben ser correlacionadas con el estado mental ejem > de 340 de osm. Total y > 320 en la efectiva se asocian con estupor y coma Estupor y coma en ausencia de tales osmolaridades implican descartar otras causas

51 Continua tratamiento INSULINA
Mezclar 100 unidades de insulina regular en 100 ml de solucion salina Iniciar infusion de 0.05 a 0.1 unidad/kg/hora Continuar infusion de 1 a 4 unidades/hora Cuando la glucemia disminuya a 250 disminuir infusion a la mitad y cambiar a soluciones glucosadas al 5% Importante que la reduccion de la glucosa sea gradual

52 TRATAMIENTO INSULINA 0.1U/Kg bolo 0.05 a 0.1/kg/h/infusion
Si glucosa no baja 50-70 En la primera hora Doblar Infusion Cuando La glucosa Baje a 250 Cambiar a sol. G 5 %, Insulina a 0.05u/kg/hra

53 POTASIO La hiperosmolaridad extracelular causa salida de agua y potasio del espacio intracelular al extracelular Resultando en concentraciones de potasio normales o elevadas a pesar de un deficit de mEq

54 Continua tratamiento POTASIO
Deficit de potasio se estima en meq/l Cuando inicie la diuresis, iniciar la reposicion de potasio a razon promedio de 10 a 20 mEq/L Ajustes según mediciones de potasio serico la hiperosmolaridad extracelular secundaria a la hiperglucemia causa una salida de agua y potasio al espacio extracelular resultanto en concentraciones normales o elevadas de potasio, apesar de un deficit total de 500 a 700,

55 Continua reposicion de potasio
Al ingreso: Potasio menor de 3 meq, iniciar reposicion antes que la insulina Potasio mayor de 5.5 no iniciar potasio hasta que disminuya

56 POTASIO K<3.3 KCL 40mEq/h Antes de iniciar insulina K> 5.5
No dar potasio Checarlo en 2 hrs K>3.3<5.5 20mEq/hra

57 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Generalmente no es problema una vez detectada la hiperglucemia. El reto consiste en encontrar evento precipitante. Occionalmente no existe causa, simplemente el paciente dejo el tratamiento o ha tomado bebidas con azucar. Si no se encuentra una causa, se debera descartar ACV, traumatismo CE, o bien neoplasia cerebral

58 COMPLICACIONES Vomitos persistentes Infecciones Insuficiencia Renal
Sindrome de distress respiratorio (SIRPA) Coagulacion Intravascular Trombosis Edema Cerebral Errores clinicos las causas genralmente son entendidas, por lo que una decuada informacion principalmente en los dias de enfermedad, ejem aplicacion de insulina rapida, adecuada hidratacion, no usar liquidos con glucosa,checarse mas seguido,como bajar la fiebre, como tratar una infeccion,cuando acudir al hospital, cuando internar a un paciente ejem perdida de peso mas 5%,respiracion de mas de 36, glucosa alta que no baja, fiebre sin resolver, vomitos, medicamentos que pueden elevar la glucosa, informacion a los encargados de los ancianos etc

59 TROMBOSIS VASCULAR COMO CONSECUENCIA DE LA CONTRACCION DE VOLUMEN, EL BAJO GASTO CARDIACO, LA HIPERVISCOCIDAD, ATEROESCLEROSIS SUBYACENTE, Y DAÑO DIRECTO AL ENDOTELIO POR LA HIPEROSMOLARIDAD. LOS PACIENTES MAL CONTROLADOS ESTAN EN UN ESTADO PROCOAGULANTE.. LA ACTIVIDAD DEL FACTOR VIII ESTA AUMENTADA, EL TTP ESTA ACORTADO, Y LA ANTITROMBINA III ESTA REDUCIDA LA FIBRINOLISIS ESTA ALTERADA Y LA DISFUNCION ENDOTELIAL PREDISPONE A LA AGREGACION PLAQUETARIA

60 Edema Cerebral Complicacíon rara pero frecuentemente fatal, mortalidad 75% Paciente que había mejorado clinica y bioquimicamente que abruptamente se deteriora neurologicamente, aumentando la letargia, desarrollando hipertensíon, hiperpirexía, antes de paro respiratorio

61 Mecanismo del edema cerebral
Hiperglucemia e hiperosmolaridad Formacíon de Osmoles idiogenicos Descenso rapido en la glucosa con insulina y soluciones Disminuye osmolaridad cerebral Aumentan los osmoles idiogenicos Aumentando gradiente osmolar plasma/cerebro EDEMA CEREBRAL

62 Continua edema cerebral
Prevencíon: no disminuir glucosa a menos de 250 en las primeras 24 horas ni el sodio por debajo de 130 meq Tratamiento: suspender insulina y soluciones hipotónicas, cambiar a glucosadas elevando osmolaridad. Manitol; mgs/kg Esteroides (dexametazona) y diureticos no hay datos concluyentes Mel JM, Paediatr.Child Health 1995; 31:17-20 Rosenbloom AL, Diabetes Care 1990; 13: 22-33

63 ERRORES CLINICOS La administracion erronea de soluciones glucosadas puede aumentar la deshidratacion. La administracion de insulina sin suficientes liquidos a pacientes severamente deshidratados puede desviar agua del espacio extracelular al interior de la celula y precipitar un colapso vascular

64 ERRORES CLINICOS La administracion prematura de potasio antes de que la insulina halla hecho efecto puede provocar una hiperkalemia fatal. En pacientes depletados de potasio la no administracion de potasio puede derivar en una hipokalemia grave

65 MENSAJES BASADOS EN EVIDENCIA
1.- Factores de riesgo incluyen edad, sexo femenino,diabetes sin diagnostico, y la prescencia de infeccion aguda 2.-El diagnostico es basado en hiperglucemia(> 600) e hiperosmolaridad (> 320) en ausencia de cetoacidosis.Virtualmente todos los pacientes tienen alteraciones de la conciencia.

66 MENSAJES BASADOS EN EVIDENCIA
3.- la clave del tratamiento es la hidratacion IV (deficit promedio 8-12 litros) 4.- mortalidad reportada varia 12-58%; avanzada edad, alta osmolaridad y niveles de urea son pobres predictores. Evidence-based, Diabetes Care. BC Decker, 2001

67 CONCLUSIONES Enfermedad grave potencialmente fatal
Puede ser prevenible Importante la educacion al paciente y familia Instrucciones en dias de enfermedad

68 GRACIAS POR SU ATENCION
DR. RAFAEL REAL