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CETOACIDOSIS DIABETICA – CAD ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR NO CETOSICO – EHHNC HIPOGLICEMIA.

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Presentación del tema: "CETOACIDOSIS DIABETICA – CAD ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR NO CETOSICO – EHHNC HIPOGLICEMIA."— Transcripción de la presentación:

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2 CETOACIDOSIS DIABETICA – CAD ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR NO CETOSICO – EHHNC HIPOGLICEMIA

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4 COMPLICACION POTENCIALMENTE MORTAL, LA MAS ESTUDIADA 5% DE PACIENTES CON DM ANUALMENTE MORTALIDAD DEL 1 AL 10% MENOS FRECUENTE EN DM2 PEOR PRONOSTICO EN EXTREMOS DE LA VIDA MAS COMUN QUE EL EHHNC

5 DEFICIENCIA GRAVE DE INSULINA ACTIVACION DE HORMONAS CONTRARREGULADORAS LIPOLISIS CETOGENESIS

6 FISIOPATOLOGIA DEFICIT DE INSULINA AUMENTO DE HORMONAS CONTRARRE GULADORAS LIBERACION DE ACIDOS GRASOS LIBRES, LIPOLISIS AUMENTO DE OXIDACION DE AGL A NIVEL HEPATICO FORMACION DE CUERPOS CETONICOS BHIDROXIBUTIR ATO Y ACETOACETAT O CETONEMIA Y ACIDOSIS METABOLICA

7 SUSPENSION DEL TRATAMIENTO INSULINICO SOBRE TODO EN DM1 INFECCIONES (MAS FRECUENTES) DEBUT DE LA DIABETES EN NIÑOS IAM, ACV, PANCREATITIS, ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO, QUEMADURAS (STRESS)

8 GLICEMIA MAYOR A 300 mg/dl PH INFERIOR A 7.3 HCO3 SERICO INFERIOR A 15 mEq/l CETONEMIA MAYOR A 50 mg/dl

9 POLIURIA, POLIDIPSIA, PERDIDA DE PESO NAUSEAS, VOMITOS, DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO (75%) TAQUICARDIA, DISMINUCION DEL LLENADO CAPILAR, RESPIRACION DE KUSSMAUL (75%), OLOR FRUTAL EN LA RESPIRACION (82%)

10 DESHIDRATACION: ENTRE 7 A 9 % DE LIQUIDOS CORPORALES HIPOTENSION, INDICA PERDIDA MAYOR AL 10% DE LIQUIDOS CORPORALES DISTRES RESPIRATORIO SHOCK COMA (menos del 10%)

11 ACIDOSIS METABOLICA CETONEMIA HIPERGLICEMIA: moderada, menos de 300 en el 10 a 15% de los casos. El embarazo y la ingesta de alcohol se asocian a CAD euglucémicas. CETONURIA HIPONATREMIA, HIPERPOTASEMIA, AZOEMIA, HIPEROSMOLARIDAD

12 AUMENTO DE LA AMILASA SERICA AUMENTO DE TRANSAMINASAS AUMENTO DE UREA Y CREATININA LEUCOCITOSIS CON DESVIACION A LA IZQUIERDA OSMOLARIDAD INFERIOR A 320

13 SIEMPRE BUSCAR INFECCION PRECIPITANTE REALIZAR ECG PARA EVALUAR ANOMALIAS ELECTROLITICAS E ISQUEMIA MIOCARDICA NO SOSPECHADA

14 PREFERENTEMENTE EN UCI SI NO ES POSIBLE, MONITORIZACION ESTRECHA POR UN MEDICO HASTA QUE SE RESUELVA LA CETOACIDOSIS Y SE ESTABILICE EL PACIENTE

15 PH MAYOR A 7.3 BICARBONATO MAYOR A 15 ANION GAP MENOR A 12 GLICEMIA ENTRE 200 Y 250

16 REPOSICION DE LIQUIDOS INSULINOTERAPIA CORRECCION DE ELECTROLITOS, principalmente potasio, sodio y bicarbonato

17 DEL VOLUMEN CIRCULANTE: - Utilizar suero salino isotónico al 0.9% - El primer litro rápidamente si la función cardiaca es normal - Seguir a un ritmo aproximado de 1 litro/hora hasta corregir el déficit de volumen. - Utilizar salino hipotónico al 0.45% en pacientes con hiperpotasemia grave

18 DEL DEFICIT DE AGUA CORPORAL TOTAL - Solución hipo o isotónica a ml/hora. MANTENIMIENTO DE REPOSICION DE LIQUIDOS - En 12 a 24 horas, hasta lograr balance positivo

19 SOLO CRISTALINA PARA CONTROL DE LA HIPERGLICEMIA Y ELIMINAR CETOGENESIS EN CAD, HAY MUCHA RESISTENCIA A LA INSULINA POR LO QUE SE INDICA BOLO INICIAL DE 10 U I.V. o 0,4 U/kg A REPETIR EN 1 HORA SI LA GLUCEMIA NO A DESCENDIDO AL MENOS UN 10% LUEGO INICIAR INFUSION CONTINUA DE INSULINA A 0,1 U/KG/HORA

20 RITMO DE INFUSION RECOMENDADO ENTRE 5 Y 10 UNIDADES HORA. VARIAS OPCIONES DE MEZCLAS: - EJ: 100 U EN 500 ML DE SUERO SALINO, SI SE INFUNDE A 50 ML HORA, EQUIVALE A 10 U/HORA. - EJ: 50 U EN 500 ML DE SUERO SALINO, REPRESENTA 0,1 U POR CC, DE MANERA QUE SI SE INFUNDE 10 CC HORA, EQUIVALE A 1 U/HORA

21 SE CONSIDERA RESPUESTA APROPIADA UNA DISMINUCION DE GLUCEMIA DE 50 A 75 mg/dl/hora. DECREMENTOS MENORES SUGIEREN RESISTENCIA A LA INSULINA, REPLECCION INADECUADA DE VOLUMEN O PROBLEMA CON LA LIBERACION DE INSULINA. AUMENTAR LA DOSIS PROGRESIVAMENTE

22 DEBE EVITARSE UNA CORRECCION EXCESIVAMENTE RAPIDA DE LA HIPERGLUCEMIA EN TASAS MAYORES A 100 mg/dl/hora, PARA REDUCIR EL RIESGO DE ENCEFALOPATIA OSMOTICA. CUANDO EL BICARBONATO SERICO SE ELEVA A 15 mEq/l O MAS Y SE HA CORREGIDO EL HIATO ANIONICO, MANTENER RITMO DE INFUSION EN 1 A 2 U/HORA.

23 UNA VEZ QUE SE REANUDA LA INGESTION ORAL PUEDE ADMINISTRARSE INSULINA SUBCUTANEA E INTERRUMPIRSE LA VIA PARENTERAL. ES PRUDENTE LA ADMINISTRACION DE LA INYECCION SUBCUTANEA 30 MIN ANTES DE PARAR LA VIA IV.

24 UNA VEZ QUE LA GLUCOSA EN PLASMA DISMINUYE A 250 mg/dl, DEBE INSTALARSE DW 5% Y DISMINUIR LA VELOCIDAD DE INFUSION A 0,05U/KG/HORA PARA PREVENIR HIPOGLICEMIA PELIGROSA.

25 SIEMPRE DEBE ESPERARSE UN DEFICIT SE DEBE AÑADIR RUTINARIAMENTE A LOS LIQUIDOS IV A UNA VELOCIDAD DE 10 A 20 mEq/hora, EXCEPTO EN PACIENTES CON POTASIO MAYOR A 6, INSUFICIENCIA RENAL U OLIGURIA CONFIRMADA POR SONDAJE VESICAL PACIENTES CON HIPOPOTASEMIA DEBEN RECIBIR DOSIS ALTAS: 40 mEq/hora O MAS

26 NO ES NECESARIO EL USO RUTINARIO, INCLUSO PUEDE SER DELETEREO INDICACIONES - Shock o coma - Acidosis grave, ph inferior a 7 - Deplección grave de la reserva de tampón, bicarbonato inferior a 5 mEq/l - Acidosis inducida por disfunción cardiaca o respiratoria. - Hiperpotasemia grave

27 50 A 100 mEq EN 1 LITRO DE SOLUCION SALINA AL 0,45% EN 30 A 60 MINUTOS. DEBE ESTAR GUIADO POR MEDIDA DEL PH ARTERIAL DEBE INCLUIRSE UNA DOSIS ADICIONAL DE POTASIO, 10 mEq, EN CADA VENOCLISIS DE BICARBONATO A MENOS QUE HAYA HIPERPOTASEMIA

28 EL SODIO SERICO TIENDE A AUMENTAR AL CORREGIR LA HIPERGLUCEMIA. EL NO OBSERVAR ESTA TENDENCIA SUGIERE QUE EL PACIENTE ESTA HIPERHIDRATADO CON AGUA LIBRE

29 GLUCEMIA CADA 1 HORA ELECTROLITOS CADA 2 HORAS GASOMETRIA ARTERIAL TODAS LAS QUE SE NECESITEN ECG CONTINUO SIGNOS VITALES DIURESIS ESTADO DE CONCIENCIA

30 ACIDOSIS LACTICA TROMBOSIS ARTERIAL EDEMA CEREBRAL CETOACIDOSIS DE REBOTE

31 PUEDE SER RESULTADO DE DESHIDRATACION PROLONGADA, SHOCK, INFECCION E HIPOXIA TISULAR. SOSPECHAR ANTE ACIDOSIS METABOLICA REFRACTARIA CON UN HIATO ANIONICO PERSISTENTE A PESAR DEL TRATAMIENTO OPTIMO DE LA CAD. EL TTO SE BASA EN LA REPOSICION ADECUADA DEL VOLUMEN, CONTROL DE LA SEPSIS Y UTILIZACION JUICIOSA DEL BICARBONATO.

32 MANIFESTADA COMO - ICTUS - INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO - MIEMBRO ISQUEMICO

33 MAS FRECUENTE EN NIÑOS. SOSPECHAR EN PACIENTES CON CAD QUE PRESENTAN SINTOMAS DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA O DETERIORO SUBITO DEL ESTADO MENTAL TRAS MEJORIA INICIAL. SON FACTORES DE RIESGO CONOCIDO LA HIPERHIDRATACION CON AGUA LIBRE Y LA CORRECCION EXCESIVAMENTE RAPIDA DE LA HIPERGLICEMIA. TTO CON MANITOL

34 PUEDE OCURRIR POR EL CESE PREMATURO DE LA INSULINOTERAPIA

35 SE BASA SUSTANCIALMENTE EN LA EDUCACION E INFORMACION AL PACIENTE DIABETICO Y FAMILIARES

36 MUCHAS GRACIAS!!


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