Valoración Inicial Dr. Hugo Ferreira.

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1 Valoración Inicial Dr. Hugo Ferreira

2 La atención del paciente lesionado se inicia con la preparación
Planes pre hospitalarios, entrenamiento del personal. Identificación de los establecimientos médicos apropiados más cercanos. Incremento de la comunicación entre el personal de trauma y el hospital. Planes para desastres que deben ponerse en práctica y perfeccionarse. Equipos de profesionales de atención a la salud residentes en el hospital comprometidos con la atención del paciente lesionado. Verificación periódica del equipo. Habilidades prácticas de atención para garantizar eficiencia. Acuerdos tomados con anterioridad para transferir a pacientes a una atención especializada no disponible en la localidad. Revisión periódica de los resultados para mejorar la estructura del cuidado del paciente. Verificación del desempeño.

3 EXAMEN PRIMARIO

4 El examen primario En el examen primario se pretende identificar lesiones que pueden poner en peligro inmediato la vida y tratarlas en cuanto se identifiquen. Este enfoque sistemático se diseño para reconocer lesiones con probabilidad de desenlace insastifactorio, según el orden de la tendencia con que eso ocurra. Antes de la llegada del paciente todo el personal de salud debe asegurarse de estar protegido contra la transmisión de enfermedades infecciosas y el contacto con líquidos corporales.

5 Examen primario A. Vía aérea. Garantizar una vía aérea y protección de médula espinal. B. Ventilación. Respiración y ventilación adecuada. C. Circulación y riego sanguíneo adecuados. D. Invalidez . Déficit neurológico. E. Exposición. Retirar toda la ropa y proteger de hipotermia.

6 Vías respiratorias y protección de médula espinal
Sugerencias diagnósticas. Una obstrucción de vías respiratorias puede causar la muerte en 3 minutos. Las lesiones craneales, faciales y cervicales tienen posibilidad de suprimir las vías respiratorias. En general los pacientes que tienen la posibilidad de articular palabras no requieren atención inmediata de vías respiratorias. A menudo la respiración ruidosa indica vías respiratorias obstruidas. Por lo general los pacientes con puntuación < 9 en la Escala del coma de Glasgow requieren protección de vías respiratorias. La lesión laríngea puede ser sutil; la ronquera o voz débil por lo regular indica lesión grave.

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8 Vías respiratorias y protección de médula espinal
Sugerencias de tratamiento. Practicar habilidades para mantener la eficiencia. El levantamiento del mentón, la luxación anterior de la mandíbula y las vías aéreas nasofaríngeas son útiles en ocasiones. Contar con equipo de aspiración disponible de inmediato. Debe asegurarse la presencia de personal capacitado para abrir una vía aérea quirúrgica cuando se requiera parálisis neuromuscular mediante fármacos para la intubación. Los pacientes con parálisis neuromuscular farmacológica pueden tener suprimidas sus respuestas; no es posible practicar el examen neurológico. Confirmar si la sonda se encuentra en posición apropiada. Fijar las sondas de manera adecuada.

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10 Vías respiratorias y protección de médula espinal
Precauciones. Anticipar problemas, incluso fallas del equipo. No fracasar en la identificación de posible compromiso de vías respiratorias. No confundir ventilación difícil con problemas en vías respiratorias. El empleo de sondas incluso demasiados pequeñas puede impedir la eliminación de secreciones en niños. Es posible que los movimientos del paciente arranquen las sondas o las coloquen en mala posición. Estar preparado para la contingencia de extubación inadvertida durante el traslado del paciente. Un paciente agresivo puede estar hipóxico.

11 En pacientes con posibilidad de lesión en médula espinal es necesario proteger toda la médula en tanto no se excluya una lesión mediante radiografía o examen clínico. La protección completa de la médula espinal requiere inmovilizar toda la columna vertebral, de la cabeza a los pies.

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16 Sugerencias diagnósticas
Las posibles fracturas de la columna vertebral se tratan antes de diagnosticarlas; inmovilizar primero, diagnosticar después. El diagnóstico de fractura de columna vertebral no debe preceder a la reanimación de las funciones vitales del paciente. Los choques en automóviles y las caídas se relacionan con más frecuencia con lesión en la columna vertebral. Evidencia de parálisis es igual a inestabilidad de la columna vertebral. Es imposible valorar las funciones motora y sensorial después del empleo de paralizantes químicos. Observar el movimiento de la extremidad antes de administrar algún paralizante y registrarlo por escrito.

17 Sugerencias de tratamiento
La protección de la médula espinal requiere inmovilizar toda la columna. Los respaldos para la columna no acojinados de manera apropiada pueden desestabilizar las fracturas de columna torácica baja y las de columna lumbar. Para que estén protegidos, los pacientes deben ser atados con correas al respaldo. Es prudente inmovilizar manualmente el cuello del paciente durante los movimientos del mismo. El objeto es la inmovilización en posición neutra, no en tracción lineal. En algunas partes del mundo se emplean bolsas de frijoles u otros dispositivos que se adaptan al contorno del cuerpo del paciente, al parecer con gran utilidad.

18 Precauciones Los collares cervicales suaves no brindan protección alguna. Un collar cervical semirrígido por sí solo no garantiza la protección suficiente para la columna. No se protege la médula espinal cuando solo se fija al paciente con correas a un respaldo largo para columna. La utilidad del respaldo para columna consiste en que permite desplazar al individuo sin movimientos excesivo de la columna vertebral. Los prestadores de atención a la saludad deben poner especial atención en pacientes intranquilos y agresivos. A menudo el coma y las alteraciones de conciencia se relacionan con lesiones en la columna. Los niños y ancianos están en peligro de lesiones en columna vertebral aun sin anormalidades radiográficas observables.

19 Respiración y ventilación
El intercambio inadecuado de gases es en sí tan grave como las vías respiratorias inadecuadas

20 Respiración y ventilación
Sugerencias diagnosticas Neumotórax a tensión: Ruidos respiratorios ausentes, avidez por el aire, hiperresonancia a la percusión, venas del cuello ± distendidas, tráquea ± desviada (contralateral). Hemotórax a tensión: Ruidos respiratorios ausentes, tráquea ± desviada, matidez a la percusión, inestabilidad hemodinámica. Segmento amplio inestable: Movimiento paradójico de la pared torácica ( observado sin ventilación con presión positiva). Neumotórax abierto: Herida torácica aspirante. Taponamiento cardiaco: Inestabilidad hemodinámica, sensación de muerte inminente, venas del cuello distendidas (salvo en presencia de hipovolemia intensa), a menudo observado en quienes no responden o lo hacen de manera transitoria a la infusión intravenosa de volumen.

21 Respiración y ventilación
Sugerencias de tratamiento. Las alteraciones mencionadas se diagnostican mediante examen físico y se tratan sin necesidad de confirmación radiográfica. El oxígeno es indispensable para la vida, es un inotrópico potente y debe suministrarse de manera liberal. Las sondas endotraqueales y de toracostomía son herramientas para el tratamiento definitivo en 85 a 90 % de todas las heridas torácicas con peligro inmediato de muerte. En general la instalación de una sonda torácica en el quinto espacio intercostal y dirigida hacia atrás resulta adecuada para el tratamiento inmediato. El hemotórax masivo suele requerir transfusión de sangre. Considerar el salvamento de sangre con un sistema adecuado de recolección para reinfundirla al paciente.

22 Respiración y ventilación
La oximetría de pulso tiene un valor incalculable. La capnografía es muy útil para asegurar la ventilación adecuada. La ausencia de ruidos respiratorios en un paciente con anormalidades hemodinámicas demanda descompresión torácica inmediata con aguja seguida de toracostomía con sonda. Revalorar si la ventilación es adecuada después de cualquier intervención. El análisis de gases en sangre arterial es muy útil si la oxigenación y la ventilación son adecuadas Confirmar la posición adecuada de todas las sondas, mediante radiografía si es necesario. El taponamiento cardiaco puede mitigarse con la infusión de volumen o por pericardiocentesis, pero en general requiere esternotomía urgente o toracotomía..

23 Respiración y ventilación
Precauciones No debe esperarse la confirmación radiográfica del diagnóstico sospechado para iniciar el tratamiento. La oximetría de pulso es menos eficiente en pacientes con riego sanguíneo escaso, en presencia de un manguito para presión arterial inflado proximal al dispositivo de vigilancia, en pacientes hipotérmicos o bien cuando se coloca en una extremidad sin pulso. Las sondas torácicas pueden desprenderse de manera inadvertida durante los movimientos o traslado del paciente; contar con un plan para contingencias y fijar las sondas de manera apropiada. Informar al personal de transporte qué debe hacer si las sondas se desprenden, obstruyen o dejan de funcionar durante el traslado.

24 Circulación El choque es un diagnóstico clínico.
Considerar que todo paciente lesionado con signos de choque sufre choque hemorrágico.

25 Sugerencias diagnósticas
Valorar al paciente en busca de signos de riego sanguíneo inadecuado a los órganos (piel pálida, frialdad, piel viscosa, llenado capilar retardado, nivel de conciencia alterado, excreción inadecuada de orina < 0.5 ml/Kg/h para adultos, < 1 ml/h para niños, pulso débil o filiforme). La taquicardia es el signo más frecuente de choque hemorrágico. Encontrar el origen de la hemorragia. Examinar cada parte del paciente: frontal, dorsal y laterales, de pies a cabeza. Palpación para detectar dolor pélvico. Inspección de las extremidades en busca de fracturas. Las radiografías de tórax y pelvis son útiles. Considerar lavado peritoneal diagnóstico o sonografía por traumatismo enfocada al abdomen. Si se identifica distensión en las venas del cuello, buscar el origen en tórax: hemotórax masivo, neumotórax a tensión o taponamiento.

26 Sugerencias diagnósticas
A veces es necesario practicar celiotomía o toracotomía para el diagnóstico y el control de una hemorragia. Considerar sucesos previos a la lesión como infarto al miocardio o accidente vasculocerebral como causantes del choque. La respuesta transitoria, como la que se observa en pacientes que mejoran y después se deterioran o en quienes no responden en la forma anticipada, puede indicar pérdida sanguínea en curso o un diagnóstico incorrecto. Considerar intervención quirúrgica para pacientes que no responden a las intervenciones de reanimación. Los pacientes con choque neurógeno puro suelen presentar extremidades calientes y frecuencia cardiaca normal. En general los pacientes con choque séptico tiene las extremidades calientes.

27 Sugerencias de tratamiento
Detener la hemorragia. Aplicar presión directa. Las arterias hemorrágicas en heridas abiertas pueden ligarse si son visibles y aislables. Las laceraciones en piel cabelluda pueden cerrarse de manera transitoria con grapas.

28 Sugerencias de tratamiento
Cierre de masa pélvica en pacientes con fracturas en libro abierto o por deslizamiento vertical fracturas pélvicas. Una sabana enrollada con firmeza en la pelvis es eficaz. Un dispositivo de fijación externa aplicado es útil.

29 Sugerencias de tratamiento
Restablecimiento del volumen de sangre circulante a lo normal. Instalar dos vías intravenosas de calibre grueso; es preferible el acceso periférico. Adultos: bolo de solución con cristaloides. Niños: Bolo de solución con cristaloides, 20ml/kg inyectados con rapidez. Administrar productos de la sangre según se requieran; considerar la transformación de tipo especifico o sin prueba de compatibilidad, sangre para administrar en caso de urgencia: o+ para hombres, 0- para mujeres.

30 Sugerencias de tratamiento
Otros puntos importantes Inmovilizar las fracturas Reexpandir los pulmones con una sonda torácica. Tratar de identificar hemorragias en curso en quienes muestran respuesta transitoria En los que no responden, considerar un diagnostico alternativo o la necesidad de intervención quirúrgica. Es indispensable valorar con frecuencia los índices de riego sanguíneo.

31 PRECAUCIONES. No confiar en la presión arterial como único indicador de choque. Los niños presentan caída de la presión arterial como ultimo indicador del estado de choque. Los niños que experimentan hipotensión perdieron ya una porción significativa del volumen sanguíneo y tal vez requieran transfusión temprana. Los ancianos pueden encontrarse en choque profundo con presión arterial relativamente normal. Es posible que un atleta posea una reserva hemodinámica importante y no siempre muestra los signos típicos de choque. Un feto puede estar en grave peligro con signos vitales maternos hasta cierto punto normales. El uso crónico de medicamentos puede enmascarar los datos típicos de choque.

32 PRECAUCIONES. Elaborar planes ara contingencias durante el transporte o los movimientos del paciente. Los pacientes ancianos deben tratarse de manera radical pero cautelosa; los motores invasivos como líneas para presión venosa central o los catéteres de flujo dirigido en arteria pulmonar pueden ser útiles. El valor de los vasopresores es limitado en la normalización inicial de los índices de riego sanguíneo del paciente. El bicarbonato de sodio no desempeña ninguna función en la reanimación de pacientes con choque hemorrágico. El reestablecimiento del riego sanguíneo normal corrige la acidosis metabólica. La pericardiocentesis no siempre es eficaz para aliviar la fisiopatología del taponamiento; la intervención quirúrgica suele ser necesaria.

33 INVALIDEZ El examen neurológico basal es indispensable para determinar deterioro en la función neurológica e identifica “asimetria” en el examen que puede indicar la necesidad de una intervension quirurgica de urgencia.

34 INVALIDEZ Sugerencias Diagnosticas.
Determinar la puntuación en la Escala del Coma de Glasgow (ECG): Abertura de los ojos Espontánea A indicadores Verbales Al dolor sin Respuesta Mejor Respuesta Motora Obedece Indicaciones verbales Localiza el dolor Huye del dolor Flexión al dolor Extensión Sin Respuesta Respuesta Verbal Orientado/Conversando Desorientado/Confuso Palabras Inapropiadas Incomprensible 2 Sin respuesta

35 INVALIDEZ Determinar diámetro pupilar, reactividad y viveza de la respuesta a la luz. Determinar respuesta motora burda y simetría de los movimientos. Si en el examen se detecta asimetría, la presencia de la hemorragia intracraneal extraaxil es probable y tal vez se requiera una intervención neuroquirurgica. En este punto de la valoración no es necesario un diagnostico preciso. Registrar por escrito los datos. La hipoxia y la hipotensión son las principales causas de lesión encefálica secundaria y es indispensable prevenirlas y corregirlas con rapidez cuando se identifican.

36 Sugerencia de Tratamiento.
Asegurar oxigenación y riego sanguíneo encefálico. Repetir el ABC según se delineo antes si fuera necesario. Detener la hemorragia de heridas en piel cabelluda. El deterioro de la puntuación ECG demanda un esfuerzo para reducir la presión intracraneal y mantener la oxigenación y el riego sanguíneo encefálicos. Solicitar desde un principio la participación del neurocirujano. Consultar el examen secundario para los pasos que deben seguirse con el fin de disminuir la presión intracraneal.

37 Precauciones. La hipotensión rara veces se debe a la lesión encefálica traumática aislada. Considerar otro origen, casi siempre choque hemorrágico. No adjudicar las alteraciones del estado mental al alcohol o las drogas en tanto no se excluyan todas las otras causas. Durante el examen primario no se requiere un examen neurológico detallado. La función neurológica de los pacientes con parálisis neuromuscular farmacológica no puede valorarse mediante examen físico. El coma y la alteración del nivel de conciencia se relaciona con lesión de columna cervical. Los pacientes con puntuación ECG < 9 suelen requerir protección de vías respiratorias. Es indispensable practicar examen neurológico frecuente.

38 Exposición y control del ambiente (prevención de hipotermia)
! La hipotermia puede ser mortal para los individuos lesionados ! Sugerencias diagnósticas Retirar toda las ropa. Si las lesiones no pueden verse no pueden diagnosticarse. Determinar la temperatura del paciente. Un catéter vesical con sonda para temperatura es muy útil.

39 Exposición y control del ambiente (prevención de hipotermia)
Sugerencias de tratamiento. La hipotermia es más fácil de prevenir que de tratar. El control de la hemorragia es la medida más eficaz para prevenir la hipotermia. Mantener todas las cosas tibias; paciente con sábanas y habitación tibias, y usar líquidos y sangre tibios para la infusión intravenosa.

40 Reglas generales No proceder al examen secundario en tanto las funciones vitales las funciones vitales del paciente no sean normales o muestren mejoría. Repetir el examen primario para pacientes que se deterioran durante las valoraciones subsecuentes. La reanimación nunca debe retrasarse para obtener una prueba diagnóstica especializada. Controlar la hemorragia con prontitud es la clave del tratamiento del choque hemorrágico; por ello debe considerarse la posible necesidad de intervención quirúrgica. La participación temprana del cirujano es indispensable. Con frecuencia la decisión de transferir a un paciente se toma durante el examen primario, cuando las necesidades del mismo superan la capacidad del personal del cuidado de la salud o de la institución.

41 EXAMEN SECUNDARIO

42 Examen secundario Se ejecuta después de concluir el examen primario y de que la reanimación parece resolverse de manera satisfactoria. En ocasiones el examen secundario no puede realizarse hasta que el paciente se somete a una operación para controlar la hemorragia. El examen secundario incluye historia clínica y examen físico de pies a cabeza efectuado con rapidez para no retrasar la atención definitiva.

43 Historia clínica Los antecedentes AMPLE (por las siglas en ingles de alergias, medicaciones, enfermedades previas, ultima comida y sucesos relacionados con la lesión) del paciente se obtienen de los primeros en responder antes que abandonen el establecimiento y la historia clínica también puede obtenerse de los familiares. Alergias: el toxoide tetánico, los medios de contraste, y los antibióticos pueden emplearse desde un principio en pacientes traumatizados y en ocasiones causan reacciones adversas si el pacientes alérgico. Medicaciones: los sedantes, las drogas ilegales, los anticonvulsivos y la insulina, todos, pueden alterar el nivel de conciencia. Los anticoagulantes para trobopatia pueden agravar las lesiones craneales e incrementar la hemorragia. Los mioticos y midriáticos, en gotas oculares, pueden afectar el examen de las pupilas.

44 Historia clínica Enfermedades previas: las enfermedades crónicas como diabetes mellitus, cardiopatía arteriosclerótica, insuficiencia renal, obesidad mórbida e inmunosupresión, pueden ser alteraciones comórbidas. Los niños menores dedos años y los adultos mayores de 55 presentan problemas especiales cuando se lesionan. Ultima comida: el alcohol y las lesiones pueden causar retardo del vaciamiento gástrico y todos los pacientes deben tratarse como si tuvieran el estomago lleno. Sucesos relacionados con la lesión: la hipotermia y la hipertermia pueden modificar el tratamiento. Los mecanismos de lesión so importantes para determinar el tipo de lesión.

45 Cabeza Debe efectuarse examen neurológico cuidadoso, rápido y que incluya ECG, valoración de pupilas y asimetría de funciones. También es útil practicar inspección y palpación cuidadosas de la piel cabelluda en busca de laceraciones hemorrágicas y evidencia de fracturas craneales expuestas.

46 Sugerencias diagnósticas
La lesión encefálica puede manifestarse luego de concluir el examen primario y el ECG y los exámenes pupilares deben repetirse. La anisocoria relacionada con ECG bajo debe considerarse lesión encefálica en tanto no se demuestre lo contrario. Las lesiones encefálicas y de columna vertebral pueden coexistir y causar confusión en el examen. La tomografía por computadora (TC) del encéfalo es importante en pacientes con pérdida de la conciencia, sea con ECG bajo o no. Una fractura de cráneo puede detectarse mediante palpación.

47 Precauciones Las úlceras de decúbito pueden comenzar a formarse en la sala de urgencias, por lo que el respaldo debe retirarse lo más pronto posible. Las prótesis oculares pueden causar confusión en el examen. No introducir un dedo en el cerebro. Un paciente que debe estar en la sala de operaciones no ha de encontrarse en la de rastreo TC. La hemorragia persistente de la piel cabelluda tiene que controlarse (engrapado) antes de concluir el examen.

48 Ojos Los ojos deben protegerse, sobre todo en un paciente en estado de inconciencia. “¿ Puede usted ver normalmente?”, es una pregunta conveniente que debe hacerse a todo paciente despierto.

49 Ojos Sugerencias diagnósticas.
La restricción de la mirada hacia arriba, la hiperestesia infraorbitaria y la diplopía sugieren fractura por puñetazo. La anisocoria en ausencia de lesión encefálica puede representar lesión ocular o ser normal. Precauciones: Los lentes de contacto se consideraran cuerpos extraños y deben retirarse. La falta de protección a los ojos durante la reanimación puede causar abrasiones graves. Consultar un oftalmólogo tempranamente.

50 Oídos Es necesario inspeccionar el oído externo, el conducto auditivo externo y la membrana timpánica, y valorar la agudeza auditiva burda.

51 Oídos Sugerencias diagnósticas.
Identificar cartílago expuesto del oído externo. El desgarro del conducto auditivo externo, la otorrea de líquido cefalorraquídeo, el signo de Battle (equimosis sobre la mastoides) y el hemotímpano se relacionan con fractura basilar del cráneo. Escuchar el ruido producido al frotar los dedos pulgar e índice del examinador indica audición razonable. Precauciones. Cubrir el cartílago expuesto para evitar una condritis. Verificar la sordera relacionada con fractura craneal basilar tan pronto como sea posible.

52 Región maxilofacial La vías respiratorias deben valorarse conforme la reanimación progresa para identificar inflamación o hemorragia que pueden causar obstrucción retardada de vías respiratorias. Debe efectuarse palpación e inspección cuidadosas de la región maxilofacial para identificar fracturas y otras deformidades

53 Región maxilofacial Sugerencias diagnósticas.
Respiración ruidosa significativa respiración obstruida. El edema y la hemorragia impiden establecer un diagnóstico preciso si no se cuenta con un estudio TC. El líquido serosanguinolento que drena por la nariz puede ser líquido cefalorraquídeo que sale por una lamina cribiforme fracturada. La aplicación de presión suave sobre el paladar óseo permite detectar movilidad de la región mediofacial. Los dientes que parecen no coincidir de manera normal (maloclusión) puede indicar fractura mediofacial o mandibular. Precauciones. Considerar lesión de columna cervical. Las vías respiratorias pueden obstruirse de manera súbita a causa de edema. Es posible que la sonda nasogástrica pase al interior del encéfalo cuando la lamina cribiforme está lesionada; debe utilizarse una sonda bucogástrica.

54 Cuello El cuello se examina en el examen primario para determinar la presencia de alguna lesión que pueda afectar las vías respiratorias. Por lo general se coloca un collar para inmovilizar la columna y se retira con todo cuidado para exámenes adicionales. Un ayudante debe sostener la cabeza en posición neutra para evitar lesiones. La parte anterior del cuello se ex amina en busca de inflamación y se palpa para detectar crepitación y dolor laríngeo. La parte posterior se palpa en busca de deformidad, dolor o ambas cosas. Los estudios de imagen son imperativos para valorar la columna cervical en pacientes con déficit neurológico y dolor o dolor a la palpación del cuello. Las lesiones penetrantes se examinan para saber si ocurrió penetración del músculo cutáneo del cuello.

55 Sugerencias diagnósticas
Puede aparecer ronquera tardía que a veces indica lesión laríngea. En pacientes inestables la exploración del músculo cutáneo del cuello en busca de perforaciones debe efectuarse en la sala de operaciones. Un paciente estable con lesión del músculo cutáneo del cuello puede requerir endoscopia, arteriografía y estudios con contraste en busca de lesiones en vasos y vísceras. El dolor de la columna cervical o el déficit neurológico obliga a efectuar estudios de imagen de columna. Se precisan estudios radiográficos de alta calidad, lateral, anteroposterior y de la odontoides para visualizar la unión craneocervical y la parte superior de vértebra T1. Las radiografias inadecuadas o no concluyentes deben ir seguidas por TC de la comuna vertebral. El estudio de imagen de Resonancia magnética (IRM) está indicado en presencia de lesión en médula espinal.

56 Precauciones No pasar por alto una lesión laríngea significativa.
En caso de perforación del músculo cutáneo del cuello es necesario consultar a un cirujano. La exploración del cuello nunca debe aplazarse en un paciente inestable con lesión penetrante en el músculo cutáneo del cuello. No aceptar radiografías inadecuadas inadecuadas para disipar dudas en columna cervical.

57 Tórax El paciente lesionado se somete a inspección, palpación, percusión y auscultación. Una radiografía de tórax es decisiva para el diagnóstico adecuado de lesión intratorácica.

58 Sugerencias diagnósticas
Inspección: Una contusión esternal puede indicar lesión al corazón o los grandes vasos. Palpación: el aire subcutáneo o el dolor debajo de la piel puede indicar lesión al pulmón o la pared torácica. Percusión: la matidez sugiere hemotórax o hernia diafragmática; la hiperresonacia, neumotórax. Auscultación: es posible que los ruidos respiratorios asimétricos indiquen hemotórax o neumotórax; el roce pleural o pericárdico a veces indica hemotórax o taponamiento cardiaco; los ruidos intestinales en el tórax señalan rotura del diafragma. La revisión de la radiografía de tórax puede revelar neumotórax pequeño, mediastino ensanchado ( lesión de grandes vasos), silueta cardiaca anormal (taponamiento cardiaco), rotura del diafragma o aire en el mediastino ( lesión esofágica o en vías respiratorias). Los pacientes estables con lesión transversal en mediastino ameritan un examen con songrafía por traumatismo enfocado al abdomen, estudios de contraste, angiografía y valoración endoscópica. Un electrocardiograma (ECG) anormal puede indicar lesión contusa en corazón.

59 Precauciones Mantener un alto grado de suspicacia en pacientes con lesión por desaceleración rápida para no pasar por alto lesión potencialmente mortal en grandes vasos o contusión en miocardio. El ECG anormal en un paciente joven debe investigarse mediante ecocardiografía. Ha de tenerse precaución con las lesiones diafragmáticas pequeñas porque la ventilación con presión positiva puede oscurecer los datos radiográficos.

60 Abdomen y pelvis El choque causado por lesión intraabdominal y de pélvis ósea debe identificarse en el examen primario. El abdomen se extiende desde los pezones hasta el pliegue inguinal y suele dividirse en abdomen torácico, abdomen, abdomen pélvico y retroperitoneo. El examen físico del abdomen muestra una taza significativa de posito falsos y negativos falsos. Aunque es un buen estudio, el lavado peritoneal diagnóstico (LPD) es invasivo y se sustituye sobre todo por el FAST. La TC de abdomen y pelvis proporciona la información más especifica.

61 Sugerencias diagnósticas
Una lesión penetrante en abdomen requiere la atención de un cirujano. Los exámenes físicos en serie no son tan útiles como la imagen diagnóstica para identificar hemorragias y detectar signos peritoneales por lesión en víscera hueca. Una lesión toracoabdominal (hígado y bazo) puede detectarse mediante estudio TC. Una lesión abdominal (intestino delgado y colon) con escurrimiento de líquido o heces puede identificarse con TC, ultrasonido (US) o LPD. A veces una lesión abdominopélvica (rectal) se acompaña de neumoperitoneo y líquido en abdomen; las lesiones a vejiga pueden relacionarse con hematuria pronunciada; los órganos reproductivos femeninos están bien protegidos. La palpación suave de la pelvis que produce dolor sugiere una posible fractura. No comprimir la pelvis. Las radiografías y la TC son útiles en la toma de decisiones. A menudo una lesión abdominal retroperitoneal (renal) se acompaña con hematuria macroscópica y en ocasiones las lesiones pancreáticas se relaciona con elevación de la lipasa. Ambas lesiones se diagnostican mejor con TC, pero la lesión pancreática puede ser sutil.

62 Precauciones Consultar desde el principio a un cirujano para facilitar el tratamiento. Las lesiones penetrantes del tórax a nivel de los pezones o por debajos de los mismos y desde el extremo de la escápula hasta el pliegue infraglúteo deben considerarse lesiones abdominales en tanto no se demuestre lo contrario. Las marcas del cinturón de seguridad sugieren lesión en víscera hueca. La observación de pacientes con lesión de órgano sólido debe efectuarse bajo supervisión de un cirujano. Las ventajas de examen por sonografía consiste en: portabilidad, reproducibilidad y capacidad para identificar acumulaciones recientes de líquidos.

63 Genitales, perineo y región anorrectal
En el paciente lesionado deben inspeccionarse y palparse los genitales externos, el perineo y la región anorrectal para no pasar por alto lesiones potencialmente graves. Se emplean estudios de imagen con contraste para identificar desgarro de todo con excepción de la vagina.

64 Sugerencias diagnósticas
La sangre en el meato de la uretra, el hematoma escrotal y la próstata desplazada hacia arriba en el examen rectal sugiere lesión uretral. Un desgarro vaginal y perineal relacionado con fractura pélvica puede indicar una fractura expuesta de la pelvis; suele relacionarse con hemorragia significativa. Los hematomas testiculares y escrotal a veces requieren valoración operatoria, pero el ultrasonido puede ayudar en el diagnóstico. En presencia de fractura pélvica, un examen rectal puede mostrar sangre y fragmentos de hueso. La falta de tono en el esfínter en ausencia de parálisis farmacológica puede indicar lesión de médula espinal. Las pruebas de sensibilidad en la región perianal en ocasiones demuestran que el nervio sacro está indemne en un paciente con lesión en médula espinal.

65 Precauciones La sangre fresca sobre el dedo del examinador indica lesión rectal. Un hemocultivo positivo en el examen carece de importancia en relación con la identificación de lesión aguda. El aplazamiento de exámenes puede conducir a lesiones no diagnosticadas. Evitar el sondeo vesical en un paciente en quien se sospecha lesión uretral.

66 Musculoesquelético Cada extremidad debe valorarse mediante examen neurovascular antes y después de manipular una extremidad lesionada.

67 Sugerencias diagnósticas
Búsqueda de hinchazón y deformidad. Comprobar el estado neurovascular. Las lesiones machacantes y extensas en tejido blando pueden dilucidarse mediante un buen interrogatorio. Tomar radiografías de las zonas adoloridas. Considerar síndrome de compartimiento cuando hay lesiones extensas a tejidos blandos y hueso en un paciente inconsciente. Identificar con prontitud fracturas expuestas. Inmovilizar las fracturas tan pronto se identifiquen para controlar hemorragias, suministrar confort y reducir la posibilidad de mayor lesión.

68 Precauciones Consultar en etapa temprana a un cirujano ortopedista para facilitar la atención. No basarse en la ausencia de pulsos distales para diagnosticar síndrome compartimental. Los únicos que se benefician de un síndrome de compartimiento no diagnosticado a tiempo son los abogados. Revalorar las extremidades en riesgo de síndrome de compartimiento después de cualquier procedimiento quirúrgico. El estado neurovascular siempre debe revalorarse luego de manipular una fractura.

69 Espalda y columna vertebral
La espalda se inspecciona y palpa volteando al paciente como un tronco. El respaldo se retira en cuanto se gira al paciente hacia un lado y se permite que descanse sobre una mesa de reconocimiento firme pero acojinada para evitar úlcera de decúbito. El collar cervical permanece en su sitio hasta excluir lesión de columna.

70 Sugerencias diagnósticas
La palpación de deformidad, dolor o ambas cosas sugiere lesión. La radiografía de columna toracolumbar está indicada por dolor, deformidad, parálisis, nivel de conciencia disminuido y en presencia de fractura cervical. Valorar toda lesión expuesta.

71 Precauciones No demorar el examen de la espalda por la posibilidad de pasar por alto lesiones. Las úlceras de decúbito pueden desarrollarse luego de tan sólo 30 minutos sobre el respaldo, en especial en un paciente paralizado e inconsciente.

72 Sistema nervioso El examen neurológico se lleva a cabo durante el examen secundario. Los factores del tratamiento, la parálisis farmacológica y los sedantes a veces dificultan el examen. Este examen para valorar la función de la médula espinal de efectuarse tan pronto el paciente pueda cooperar. Se valora simetría de fuerza y sensibilidad.

73 Sugerencias diagnósticas
El paciente debe ser capaz de cooperar para realizar un examen preciso. Si el paciente posee un buen apretón de mano y puede abrir los dedos con fuerza, no está cuadripléjico. Un examen anómalo que muestra sensibilidad en parches, parálisis en extremidad superior y debilidad en extremidad inferior puede indicar un síndrome medular central. El síndrome de Brown-Séquard es una lesión parcial de la médula espinal que se manifiesta por parálisis con sensibilidad en un lado y sensibilidad y función motora anormales en el otro. La laxitud del tono del esfínter anal puede ser indicio de lesión en médula espinal. El priapismo es un signo de mal pronóstico.

74 Precauciones No intentar practicar este examen en un paciente con parálisis farmacológica. Consultar en etapa temprana a un neurocirujano. Los síndromes medulares son confusos y raras veces “puros”.

75 EL EXAMEN TERCIARIO Este examen implica valoraciones repetidas del paciente lesionado, casi siempre después que la valoración y la reanimación iniciales parecen haber concluido, y a menudo luego de prestar la atención definitiva. Todo dolor e hiperestesia recién descubiertos y áreas que muestren edema deben investigarse para detectar lesión.

76 Sugerencias diagnósticas: diagnóstico retardado
Cualquier lesión en el paciente inconsciente que requiera la respuesta del paciente para poder detectarla. Lesión en víscera hueca. Síndrome de compartimiento. Rotura del diafragma. Fractura de columna vertebral no detectada. Lesión ligamentosa. Fracturas en porción distal de extremidades. Lesión a nervios periféricos. Laceraciones en piel cabelluda.