IMAGEN EN CIRUGÍA BARIÁTRICA

Presentación del tema: "IMAGEN EN CIRUGÍA BARIÁTRICA"— Transcripción de la presentación:

1 IMAGEN EN CIRUGÍA BARIÁTRICA
DR. ISMAEL RAMIREZ 10 de marzo del 2011

2 5-7% de la población adulta = obesidad mórbida (USA)
Obesidad en cifras… 5-7% de la población adulta = obesidad mórbida (USA) Crecimiento exponencial de la Cirugía Bariátrica IMC > 30 OBESIDAD IMC > 35 OBESIDAD MORBIDA MAS COMORBILIDAD IMC > 40 SIN COMORBILIDAD

3 CIRUGIA BARIATRICA AÑO 2001 – 2004 :
20-74 Años: 66% sobrepeso > 40% 32% obesidad > 200% años. 2002 : CX. 2006: REDUCE COMORBILIDAD ASOCIADA

4 CIRUGIA BARIATRICA AÑO 2002: COSTO CX BARIATRICA: 2 BILLONES
100 BILLONES TRATANDO LA COMORBILIDAD DE LA OBESIDAD.

5 TÉCNICA QUIRÚRGICA BARIÁTRICA
CLASIFICACIÓN.- Procedimientos Restrictivos: Se reduce sustancialmente el volumen gástrico, disminuyendo la ingesta calórica, produciendo un estado de saciedad temprana. Procedimientos de Malabsorción: Se altera quirúrgicamente el tracto gastrointestinal para inducir malabsorción, y por lo tanto disminuir la ingesta calórica.

6 TÉCNICA QUIRÚRGICA BARIÁTRICA
Bypass Gástrico en Y de Roux.- Griffen 1977 Técnica de aplicación más frecuente en USA (88%) Procedimiento mixto (componente restrictivo y malabsorción) . Formación de bolsa gástrica 15-30ml, retirada del estómago remanente (división física o funcional con grapas Qx) . División del yeyuno 30-40cm distal al lig de Treitz Gastro- yeyunostomía con BG = Rama de Roux (eferente) antero o retro cólica. . Rama aferente o “bucle ciego” yeyunostomía cm distal de la gastroyeyunostomía.

7 TÉCNICA QUIRÚRGICA BARIÁTRICA
Bypass Gástrico en Y de Roux.- PO 1 día: RX Fluoroscopia (Gastrografin.) Evaluar pérdida proximal en GY y distal en YY

8 TÉCNICA QUIRÚRGICA BARIÁTRICA
Bypass Gástrico en Y de Roux.- CÁLCULO DEL VOLUMEN DE LA BOLSA GÁSTRICA: V = 0.3 S2 L Koehler y col. Radiographic Abnormalities after Gastric Bypass. AJR: 138, February 1982

9 TÉCNICA QUIRÚRGICA BARIÁTRICA
Bypass Gástrico en Y de Roux.- PO tardío: Fluoroscopia o TC Uso TC: Fluoroscopia equívoca Sospecha de obstrucción intestinal o absceso Normal: . Flujo retrógrado del contraste oral al asa aferente y al remanente gástrico. . Líquido gástrico o aire en el remanente gástrico.

10 TÉCNICA QUIRÚRGICA BARIÁTRICA
Banda gástrica ajustable laparoscópica.- 2001 Técnica de uso más frecuente en Europa, Australia, Latinoamérica Procedimiento puramente restrictivo . Colocación de banda de silicona ajustable forrada con un globo inflable alrededor del estómago superior: - Dividir una pequeña bolsa gástrica - Crear estoma ajustable con el resto del estómago ( 3-4 mm) . Sutura de la pared anterior del estómago sobre la banda = evitar deslizamiento. . El globo se conecta por un tubo a un puerto colocado SC en el abdomen: inyección o aspiración de solución salina = o el tamaño de la banda = diámetro del estoma gástrico ajustable.

11 TÉCNICA QUIRÚRGICA BARIÁTRICA
Banda gástrica ajustable laparoscópica.- PO 1 día: RX Fluoroscopia . Bolsa gástrica de forma simétrica, 3-4cm en máx distensión postcontraste . Estoma 3-4mm de diámetro . Vaciamiento de la bolsa min postcontraste

12 TÉCNICA QUIRÚRGICA BARIÁTRICA
Banda gástrica ajustable laparoscópica.- PO 1 día: RX Fluoroscopia. Ángulo Phi: Intersección de línea paralela a la columna vertebral con una línea trazada en paralelo al plano de la banda gástrica en AP. VN: 4° – 58° / 4-5 cm por debajo del hemidiafragma izquierdo.

13 TÉCNICA QUIRÚRGICA BARIÁTRICA
Gastroplastia vertical con banda.- Mason 1982 Procedimiento puramente restrictivo Partición vertical del estómago en la curvatura menor, mediante grapadora, para crear una pequeña bolsa gástrica. . Grapadora circular que une las paredes anterior y posterior del estómago. . Incisión de las paredes externas y creación de una ventana circular. . Colocación de malla de polipropileno alrededor del estómago y en la ventana para crear la pequeña bolsa gástrica y el estoma con el resto del estómago. - Curvatura menor es mas gruesa y menos distensible que la mayor.

14 TÉCNICA QUIRÚRGICA BARIÁTRICA
Gastroplastia vertical con banda.- PO inicial: RX Fluoroscopia Evaluar: Extravasación de contraste / Línea de grapas. Tamaño de bolsa gástrica. Paso de contraste por el estoma.

15 TÉCNICA QUIRÚRGICA BARIÁTRICA
Bypass yeyuno-ileal.- Kremen 1954 Técnica bariátrica original Procedimiento de malabsorción Hoy en desuso por el edo. de malnutrición resultante y los efectos secundarios que inducía. . Dividir el yeyuno proximal (35cm aprox). . Yeyuno-íleo anastomosis: rama yeyunal corta – íleon terminal (aprox 10 cm proximal a la válvula íleocecal). . Casi el 90% del intestino delgado está excluido. - Todavía ahí pacientes al que se les realizo este procedimiento.

16 TÉCNICA QUIRÚRGICA BARIÁTRICA
Bypass yeyuno-ileal.- Evaluación Fluoroscopia inicial: Posible estenosis o ulceración de la anastomosis Obstrucción del bucle eferente En casos dudosos: TC

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18 COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA

19 BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX
Complicaciones

20 BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX
Complicaciones: 1. Fuga anastomótica.- Temprana / 2-5 % Hallazgo clínico más consistente: taquicardia (+ 120lat/min) + Fx en la gastroyeyuno anastomosis RX: Extravasación de contraste en el CSI (cuadrante de las fugas) Niveles HA adyacentes al sitio de fuga Formación de abscesos Aire o material de contraste en el drenaje Qx IMPORTANTE: SNG distal en la rama de Roux impide visualización de fuga: incluir imágenes luego de retirar hacia atrás la sonda. Con fluoro. la única prueba RX de fuga es la opacificación del drenaje Qx con el material de contraste.

21 BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX
Complicaciones: 1. Pérdida anastomótica.- TC: Niveles HA a lo largo del dren Qx y anterosuperior a la bolsa gástrica. Neumoperitoneo periférico. Reflujo del contraste al remanente gástrico. SNG en esófago.

22 BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX
Complicaciones: 2. Íleo postoperatorio.- Íleo adinámico es un hallazgo Fx Dilatación uniforme del intestino recubierto con material de contraste

23 BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX
Complicaciones: 3. Estenosis de la anastomosis.- 3-9 % + Fx en la gastroyeyuno anastomosis Temprana: por isquemia o edema Tardía: por adherencias Clínica: Náuseas, vómitos RX: Estrechamiento de la anastomosis GY Dilatación de la bolsa gástrica Tránsito tardío del contraste en la rama de Roux Mujer 42 años estenosis por edema.

24 BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX
Complicaciones: 3. Estenosis de la anastomosis.- TC: . Estrechamiento de la anastomosis GY . Dilatación de la bolsa gástrica que comprime el remanente gástrico. . Reflujo esofágico del contraste . Obstrucción de la salida gástrica Mujer 52 años estenosis por adherencias.

25 BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX
Complicaciones: 3. Estenosis de la anastomosis.- Estenosis de la anastomosis YY es rara, 0.8% Clínica: Vómitos , dolor abdominal difuso RX / TC: Distensión de la rama de Roux Flujo retrógrado a la rama aferente y estómago remanente Dilatación de la bolsa gástrica / Reflujo GE Mujer 55 años POP 1 semana. Dilatación de la rama de Roux opacificada por el contraste Aire en la rama aferente y en el remanente gástrico

26 BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX
Complicaciones: 3. Estenosis de la anastomosis.- TC: Sitio de la estenosis en la anastomosis YY . Distensión del remanente gástrico, rama de Roux y rama aferente proximal. Yeyuno distal de calibre normal.

27 BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX
Complicaciones: 4. Ruptura de la 1 linea de grapas: . 0.7 – 8.3% . Interrupción de línea de grapas que separa la bolsa gástrica del estómago remanente. . Temprana: Técnica Qx subóptima o por isquemia gástrica. . Tardía: Distensión gástrica y tensión en la sutura por incumplimiento dietético del pte. . División anatómica: Signos de irritación peritoneal. Extravasación de material de contraste a la cavidad peritoneal.

28 BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX
Complicaciones: 4. Ruptura de la 1 linea de grapas.- División funcional: . Interrupción pequeña por lo gral . . Subclínica . Pérdida de la saciedad precoz y fracaso en la pérdida de peso . Contraste y aire llenando tanto la bolsa como el remanente gástrico

29 BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX
Complicaciones: 4. Ruptura de la 1 linea de grapas:-

30 BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX
Complicaciones: 5. Obstrucción.- 5% Sitios potenciales: Anastomosis GY, Anastomosis YY, Ventana mesocólica, Espacio de Peterson (detrás de la rama de Roux) Mecanismos: PO Inmediato: Edema / Estenosis iatrogénica por exceso de sutura PO Tardío: Estenosis fibrótica / Hernias internas / Adherencias / Invaginación intestinal

31 BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX
Complicaciones: 5. Obstrucción.- Obstrucción parcial por ESTENOSIS DE LA ANASTOMOSIS GY Distensión de la bolsa gástrica Retardo en el paso del material de contraste Mujer 38 años, POP 3 sem. 20 min después.

32 BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX
Complicaciones: 5. Obstrucción.- Obstrucción por ESTENOSIS DE LA VENTANA MESOCÓLICA % Colocación retrocólica de la rama de Roux . Dilatación de la rama de Roux proximal a la ventana mesocólica . Calibre normal de la rama aferente . Posible dilatación de la bolsa gástrica y reflujo GE Mujer 44 años. POP 5 semanas. Adherencia mesocolica

33 BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX
Complicaciones: 6. Hernia Transmesentérica.- Tardía / 2.2% Defecto mesentérico post-Qx . Asas de intestino delgado agrupadas y dilatadas . Distensión y herniación de la rama de Roux por encima de lo esperado a nivel de la ventana mesocólica . Niveles hidroaéreos . Bolsa gástrica distendida

34 BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX
Complicaciones: 6. Hernia Transmesentérica.- . Asas de intestino delgado agrupadas y dilatadas . No hay grasa recubriendo los bucles de intestino delgado

35 BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX
Complicaciones: 6. Hernia Transmesentérica.- . Estiramiento y congestión de los vasos mesentéricos . Circuito cerrado de obstrucción de intestino delgado . Obstrucción de la rama de Roux

36 BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX
Complicaciones: 7. Intususcepción.- . Tardía / Extremadamente rara. . Múltiples causas: Deshicencia de la sutura, Adherencias, Edema submucoso, Desequilibrio HE, Alt motilidad intestinal. . Situada en o distal a la yeyunostomía. . Signo clásico: segmento de invaginación intestinal (intussusceptum) y su mesenterio en la luz del segmento que recibe (intussuscipiens). . Obstrucción proximal del intestino delgado, bolsa gástrica o de la rama aferente, según el lugar. Mujer 25 años. POP tardío 3 años.

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38 BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE
Complicaciones

39 BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE
Complicaciones: 1. Perforación gástrica.- . Temprana / 0,1 a 0,8% . Clínica: fiebre, dolor, leucocitosis . Niveles HA . Fuga de material de contraste

40 BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE
Complicaciones: 2. Infección postoperatoria.- . Temprana / < 1% . Puede manifestarse como celulitis superficial o absceso intrabdominal Hombre 39 años. POP 21 dias

41 BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE
Complicaciones: 3. Estenosis estomal.- . Temprana o tardía / 8 a 11% . Causa: Edema gástrico postoperatorio . Depende del grado de estenosis, varía : Retraso en el tránsito del contraste y una bolsa gástrica normal. Franca obstrucción, dilatación de la bolsa gástrica y reflujo GE. Mujer 43 años. Disfagia . 20 min post contraste.

42 BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE
Complicaciones: 3. Estenosis estomal.- Iatrogénica: Hiperinsuflación de la banda Hombre 70 años. Vomito.

43 BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE
Complicaciones: 4. Deslizamiento de la banda.- . Tardía / % DESLIZAMIENTO POSTERIOR . Herniación superior del estómago distal . Dilatación excéntrica lateral de la bolsa gástrica . Ángulo Phi > 58° . Estenosis del estoma . Posible obstrucción

44 BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE
Complicaciones: 4. Deslizamiento de la banda.- DESLIZAMIENTO ANTERIOR . Herniación anterior del estómago distal . Dilatación excéntrica medial de la bolsa gástrica . Ángulo Phi < 4° . Estenosis del estoma

45 BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE
Complicaciones: 5. Fuga del sistema de banda.- . Tardía / 1 – 5% . Puede ocurrir a nivel de la banda, el tubo conector o el puerto de acceso. . Sospechar cuando: Pérdida de la restricción. . Causas: Trauma, Iatrogénica (reposicionamiento del puerto), Dispositivo defectuoso.

46 BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE
Complicaciones: 5. Fuga del sistema de banda.- Fuga de material de contraste en el puerto de acceso y en el tubo conector. Banda en posición normal.

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48 GASTROPLASTIA VERTICAL CON BANDA
Complicaciones: 1. Estenosis Estomal.- . 0,4 a 20% . Temprana: Edema postQx. . Tardía: Inflamación crónica, Cambios fibróticos, Erosión de la banda. . Estrechamiento del estoma gástrico. . Retardo en el vaciamiento de la bolsa gástrica. . Dilatación de la bolsa. . Reflujo GE. Mujer 51 años Vomito 4 meses después.

49 GASTROPLASTIA VERTICAL CON BANDA
Complicaciones: 1. Estenosis Estomal.- . Hallazgo menos Fx y de aparición tardía: Dilatación de la bolsa gástrica y del esófago distal Formación de divertículos en la bolsa gástrica Mujer de 35 años POP 15 años.

50 GASTROPLASTIA VERTICAL CON BANDA
Complicaciones: 2. Impactación de alimentos.- . Aparición tardía . Incumplimiento del régimen dietético . Los alimentos se alojan en el estoma . Obstrucción parcial o completa del estoma Mujer 37 años. POP 3 años. 15min postcontraste: Dilatación de la bolsa gástrica. Nivel HA sin movilidad. Defecto de llenado.

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54 G R A C I s