Cistitis hemorrágica en trasplante hematopoyético

Presentación del tema: "Cistitis hemorrágica en trasplante hematopoyético"— Transcripción de la presentación:

1 Cistitis hemorrágica en trasplante hematopoyético

2 Cistitis hemorrágica: clínica
Hematuria Variable, desde leve a muy grave Frecuente emisión de coágulos Disuria, polaquiuria Dolor (suprapúbico, espasmos vesicales) Retención de coágulos, obstrucción Fracaso renal Importante morbilidad, prolonga ingreso

3 Cistitis hemorrágica: grados
Grado 1. Microhematuria Grado 2. Hematuria macroscópica Grado 3. Hematuria macroscópica + coágulos Grado 4. Hematuria franca con coágulos que producen obstrucción y requiere instrumentación para retirar coágulos, alteración renal

4 Cistitis hemorrágica en TPH
Incidencia Global: 7-70% Graves (hematuria franca): 15% Tiempo de comienzo Precoces Antes de 3-9 días (antes del prendimiento) Suelen ser leves. Causadas por citostáticos o irradiación Tardías (incidencia 4-20%) Después de 3-9 días (tras prendimiento) Suelen ser más graves. Relacionadas con virus.

5 Cistitis hemorrágica: causas
Tratamiento antineoplásico Citostáticos: ciclofosfamida, ifosfamida, busulfan, etopósido AD Radioterapia (irradiación pélvica) Asociación con virus Poliomavirus BK (muy frecuente) Adenovirus (tipo 11, especialmente en Japón) CMV (poco frecuente)

6 Cistitis hemorrágica por ciclofosfamida
Descrita ya en 1958. Metabolito excretado en orina: acroleína Relación con las dosis individuales y con la dosis acumulada. Hasta 90% sin profilaxis MESNA (2-mercaptoetano sodio sulfonato): se fija a acroleína en la orina, formando un tioéter inerte Para ser eficaz MESNA debe estar presente en la orina al administrar ciclofosfamida

7 Poliomavirus BK Polyomavirus hominis 1
Virus ADN, papovavirus Similar al virus JC y al SV40 Se suele adquirir en la infancia (asintomático) Latencia en epitelio tubular renal y células uroteliales (linfocitos?) Seroprevalencia 50% en menores de 10 años 60-90% en adultos sanos Viruria 5%-7% en individuos sanos (asintomática) Hasta 60% en inmunocomprometidos 77-90% en adultos con TPH (la mayoría asintomática) Viremia: no se da en individuos sanos

8 Asociación causal entre virus BK y cistitis hemorrágica
Relación cualitativa (años 80) Prácticamente en todas las cistitis hemorrágicas de comienzo tardío se detecta virus BK Muchos pacientes tienen viruria sin cistitis: otros factores implicados Relación cuantitativa Frecuencia de cistitis relacionada con intensidad o incremento de la viruria o viremia Relación temporal El incremento de viruria o viremia precede a la cistitis (entre 10 y 30 días en promedio)

9 Relación entre CH y viruria BK
Excreción máxima de virus BK en orina por día en pacientes con y sin CH Leung AYH et al. Blood 2001; 98

10 Relación entre CH y viruria BK
Excreción total de virus BK en orina durante el TPH para pacientes sin HC (A) y con HC (B) Leung AYH et al. Blood 2001; 98

11 Relación CH y viremia BK
Proporción de pacientes con viremia BK (A) y con viremia > 104 c/mL (B) Erard V et al. Blood 2005; 106

12 Evolución de viruria y viremia BK en TPH
Wong ASY et al. CID 2007; 44

13 Relación entre serología pre-TPH y viruria
Viruria pre-TPH Viruria máxima pos-TPH Wong ASY et al. CID 2007; 44

14 Relación de serología BK con viruria
Wong ASY et al. CID 2007; 44

15 Leung AYH. BMT 2005; 36

16 Diagnóstico de infección por virus BK
RT-Q-PCR Carga viral en sangre y orina Cultivo Método más lento para diagnóstico Citología de orina Células “decoy”: células infectadas por VBK. Pueden producirlas también adenovirus u otros virus Biopsia Hibridación in situ, microscopía electrónica

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18 Cistitis hemorrágica en TPH: Factores de riesgo
Virus BK Viruria alta ( c/ml) o incremento > 3 logs Viremia alta (> 104 c/ml) IgG anti -VBK pre-TPH Tipo de acondicionamiento Mieloablativo / No mieloablativo Tipo de donante Alogénico / Autólogo Emparentado / No emparentado / Compatibilidad EICH aguda Inmunosupresión (timoglobulina, depleción T) Viremia CMV

19 XU Lan-ping et al. Chin Med J 2007;120(19):1666-1671

20 MRD: matched related; MUD: matched unrelated; MMD: mismatch related
XU Lan-ping et al. Chin Med J 2007;120(19):

21 Wong ASY et al. CID 2007; 44

22 Cistitis hemorrágica en TPH: Prevención
Hiperhidratación (3 L/m2), diuresis forzada MESNA Para la CH por ciclofosfamida / ifosfamida Pauta: debe iniciarse antes de la CF y mantenerse hasta 24 horas después. Igual eficacia que hiperhidratación Fluoroquinolonas? (cipro o levofloxacino) Actividad in vitro frente a virus BK Disminuyen la viruria BK

23 Cistitis hemorrágica en TPH: Tratamiento (soporte)
Hiperhidratación, diuresis forzada Mantener cifra de plaquetas (>50.000) y hemostasia adecuada Espasmolíticos anticolinérgicos Oxibutinina (Ditropan): 1 c (5mg)/8-12 horas Tolterodina (Detrusitol, Urotrol): 2mg/12 horas Analgesia Sistémica: opiáceos Lidocaína intravesical

24 Cistitis hemorrágica en TPH: Tratamiento (CH grado ≥ 2)
Irrigación vesical (sonda de 3 vías) Suero salino 0,9% (o citrato sódico 3%) Sulfato de alúmina (toxicidad en insuficiencia renal: encefalopatía, acidosis metabólica) Formalina (formol) intravesical (al 1-4%) Requiere anestesia general o espinal Complicaciones: vejiga retráctil, reflujo ureteral, rotura vesical, obstrucción ureteral (depende de la concentración) Cistoscopia Si obstrucción: evacuación de coágulos Cauterización, sellante de fibrina

25 Cistitis hemorrágica en TPH: Tratamiento (compromiso vital)
Embolización arterial selectiva (arterias vesicales) Vía retrógrada por arteria femoral Micropartículas (polivinil alcohol) Presión hidrostática intravesical Llenado con suero fisiológico o balón durante 6 horas a presión > presión diastólica Oxígeno hiperbárico Cistectomía (subtotal o radical) Como último recurso

26 Embolización selectiva de arteria vesical

27 Cistitis hemorrágica en TPH: Tratamiento (antivírico)
Cidofovir IV dosis estándar (5 mg/Kg/semanax2 y luego cada 2 semanas, con probenecid). Respuesta clínica 80%, negativización viruria 32% IV dosis bajas (1 mg/Kg/semana, sin probenecid). Respuesta clínica 84%, descenso viruria 47% Instilación vesical (casos aislados) Ganciclovir (si CMV) Ciprofloxacino o levofloxacino? 500 mg/12 horas oral o 200 mg/12 horas IV Posible eficacia como profilaxis

28 Cistitis hemorrágica en TPH: Tratamientos alternativos
Instilaciones prostaglandina E2 G-CSF, nitrato de plata Factor VIIa Un estudio controlado y una pequeña serie de pacientes Eficacia hemostática, posibles complicaciones, coste alto Factor XIII (pequeñas series) Palifermina (casos aislados) Pentosanpolisulfato de sodio (Elmiron) Medicamento extranjero, empleado en cistitis intersticial (100 mg/8 horas VO) CH crónica por irradiación, ciclofosfamida

29 Leung AYH et al. Blood 2001; 98

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31 Según: Leung AYH. BMT 2005; 36

32 Leung AYH. BMT 2005; 36

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34 Leung AYH. BMT 2005; 36

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