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INFECCIONES SIMULTÁNEAS EN EL TRASPLANTE RENAL Dr. D. Arroyo, Dr. N. Macías, Dra. M. Rodríguez-Ferrero. Servicio de Nefrología. Hospital G. U. Gregorio.

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1 INFECCIONES SIMULTÁNEAS EN EL TRASPLANTE RENAL Dr. D. Arroyo, Dr. N. Macías, Dra. M. Rodríguez-Ferrero. Servicio de Nefrología. Hospital G. U. Gregorio Marañón. Madrid.

2 CASO CLÍNICO Varón de 37 años. Natural de Guinea Ecuatorial, 5 años en España. VHC +. Malaria por P. falciparum. ERC no filiada, portador de primer trasplante renal de donante fallecido desde 18 meses antes. –Inducción con basiliximab. –Inmunosupresión con prednisona, MMF y tacrolimus convertido a sirolimus a los 12 meses. –Cr sérica 1.5 mg/dl (CKD EPI 68 ml/min/1.73m 2 ).

3 CASO CLÍNICO Cuadro inespecífico de dos semana de evolución (astenia, mareos, cefalea). Niveles supraterapéuticos de sirolimus (>30 ng/ml). Leucopenia (2800 céls/mcl, con 1100 neutrófilos/mcl). Suspensión temporal de sirolimus. Antigenemia y PCR CMV + valganciclovir empírico.

4 CASO CLÍNICO Fiebre 39.8 ºC, escalofríos y tiritona, MEG. No otra clínica asociada. HC x3, UC, Rx Tórax. Se sustituye ganciclovir por valganciclovir. Ingreso hospitalario.

5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HC x3 y UC negativos. Rx Tórax normal. –Persistencia de fiebre y pancitopenia. Se añade meropenem al ganciclovir.

6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se inicia estudio de FOD, añadiendo: –Serologías virales (VEB, pvB19), bacterianas (Brucella, Coxiella, Rickettsia, Legionella), fúngicas (Aspergillus, criptococo) y parasitarias (Leishmania, Toxoplasma). –Estudio por PCR de VEB, VHC y VBK. –Gota gruesa para Plasmodium. –PPD y cultivos de micobacterias en sangre y orina. –TC toracoabdominal. –Supresión de todos los fármacos no imprescindibles, reducción de dosis de inmunosupresores.

7 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Monotest e IgM VEB negativos, pero… …PCR VEB copias/ml. Antigenemia CMV negativa, pero… …PCR CMV 389 copias/ml. Resto de estudios negativos. Se asocia tratamiento con aciclovir y G-CSF.

8 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO A pesar de tratamiento, persiste febril y con pancitopenia. TC toracoabdominal: ESPLENOMEGALIA 15 CM

9 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Dada la sospecha, se solicita BMO:

10 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO JUICIO DIAGNÓSTICO: 1. REACTIVACIÓN DE CITOMEGALOVIRUS. 2. REACTIVACIÓN DE VIRUS EPSTEIN-BARR. 3. LEISHMANIASIS VISCERAL. EN PACIENTE PORTADOR DE TRASPLANTE RENAL, EN RELACIÓN CON NIVELES SUPRATERAPÉUTICOS DE INMUNOSUPRESORES.

11 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO: 1. VALGANCICLOVIR GANCICLOVIR. 2. ACICLOVIR. 3. ANFOTERICINA B LIPOSOMAL.

12 EVOLUCIÓN Clínicamente favorable. Seguimiento mediante PCR CMV y VEB, y títulos de serologías de Leishmania. No más reactivaciones un año después. Deterioro de función renal en relación con nefritis intersticial por anfotericina y rechazo humoral crónico activo biopsiado, sin respuesta a tratamiento. Cr actual 4.5 mg/dl.

13 CONCLUSIONES La leishmaniasis visceral es una patología infrecuente. Sospechar siempre ante la presencia de fiebre persistente, pancitopenia y esplenomegalia. Se conoce la asociación de leishmaniasis con infecciones virales y por otros microorganismos: –¿Exceso de carga inmunosupresora? –¿Factores inmunológicos favorecedores? Pronóstico favorable con tratamiento precoz.

14 MUCHAS GRACIAS Dra. Marisa Rodríguez-Ferrero Dr. David Arroyo Dr. Nicolás Macías


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