Profesor Titular U. de Cartagena

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1 Profesor Titular U. de Cartagena
ASMA BRONQUIAL DEL NIÑO Manejo Ambulatorio A quienes… Cuando…Con que …? JOSÉ MIGUEL ESCAMILLA. Pediatra Neumólogo Profesor Titular U. de Cartagena

2 TRATAMIENTO A QUIENES CUANDO CON QUE

3 Distribución por edad 1 - 4 177 29.0% (25.4, 32.6) EDAD N % IC 95%
% (25.4, 32.6) % (14.1, 19.5) % (12.7, 16.7) % (9.4, 11.0) Total % ( )

4 ASMA en niños DEFINICIÓN.. Un Sindrome
“Presencia de sibilancias recurrentes y/o tos persistente en el contexto donde otras condiciones menos probables han sido excluidas razonablemente”. Third International Pediatric Consensus Statement on the Management of chilhood Asthma . Pediatric Pulmonol; 25: BMJ. Evidence based Pediatrics and child Heald Consenso sobre Tratamiento del Asma Infantil Sociedad Española de Neumología Pediátrica, Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica, Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria, Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, Sociedad Española de Urgencias de Pediatría El asma, en especial en la edad pediátrica, es probablemente un síndrome en el sentido clásico del término4. Es decir, un trastorno caracterizado por síntomas y signos similares, pero de etiología no bien especificada. Por ello es muy difícil enunciar una definición exacta de esta enfermedad. Desde un punto de vista práctico, la definición más operativa para los pediatras puede ser la del III Consenso Internacional Pediátrico5 que define asma como la existencia de “sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes”. Esta definición es más adecuada para el niño lactante y preescolar, en los que en muy pocas ocasiones se puede aplicar una definición más restrictiva de asma, como la siguiente: “El asma es una enfermedad que se caracteriza clínicamente por episodios de sibilancias, disnea, tos y opresión torácica; fisiológicamente por procesos de obstrucción (generalmente reversible) de las vías aéreas e hiperreactividad bronquial; histológicamente por inflamación crónica de la vía aérea, en la que desempeñen un papel destacado determinadas células y mediadores; e inmunológicamente, en muchos casos, por la producción de anticuerpos IgE frente a algunos alérgenos ambientales”. Ninguno de estos hechos es específico ni obligatorio del asma.

5 Diferentes Fenotipos de “Asma” o “Sibilancias” Transitorios tempranos
IP ASMA ALERGICA Transitorios Persistentes Función pulmonar disminuida al nacer Transitorios tardíos No-atopicos Asma/sibilancias Asociadaos a IgE Transitorios tempranos HRB en asmáticos atópicos Prevalencia de sibilancias Uno de los más importantes hallazgos de el estudio de Tucson ha sido la descrpcion de los diferentes fenotipos de sibilancias que ocurren durante la niñez. Como resultado tres sindromes han sido descritos: Sibiladores transitorios: muchos niños quienes sibilan durante los 2-3 primeros años de vida tienen únicamente unos pocos episodios y no sibilan después de los 3 años. Más de 80% de los niños quienes sibilan durante el primer año de vida pertenecen a esta categoria, 60% de los que sibilan en el 2 año y 30-40% de los que sibilan en en el tercer año pertenecen a esta gategoria. Estos niños cuando son categorizados prospectivamente no tiene antecedente de asma familiar, y ellos no son atopicos ni tienen niveles de IgE elevados y su principal factor de riesgo son sus niveles de función pulmonar bajos antes de que se desarrolle la enfermedad respiratoria, madre fumadora durante el embarazo y madre joven. Un importante hallazgo es que los niveles de función pulmonar que estos niños tenian al nacimiento comparado con sus controles mejoraba con el tiempo pero nunca alcanzaba los niveles de los que nunca habian sibilado. Lo que pasara con estos niños es dificil de predecir pero es muy probable que desarrollen EPOC en la edad adulta sobre todo si comienzan a fumar. SIBILADORES NO ATOPICOS Un segundo grupo de niños continua sibilando despues de los tres años después de haber tenido una IRbaja en la vida temprana, este grupo el cual fue llamado inicialmente sibilador persistente es por si mismo heterogeneo. Aproximadamente el 60 % son atopicos y el 40 % son no atopicos. Estos ultimos se relacionan con la etiologia de su enfermedad resp baja. Niños quienes tuvieron una IRB-VSR tuvieron 3-5 veces más posibilidades de sibilar a la edad de 6 años pero este riesgo disminuyo significativamente con la edad y fue insignificante a la edad de 13 años. La diferencia más importante entre este grupo y los que no habian tenido IRB-VSR fue su nivel bajo de función pulmonar a la edad de 6 y 11 años, hubo ademas respuesta al broncodilatador en este grupo de niños y revertia después del broncodilkatador Estos resultados sugieren que los sibiladores no atopicos es más probable que desarrollen obstrucción aguda de la vía aerea en relación con infección viral debido a que tienen una alteración en el control del tono de la via aerea y esta anormalidad en el tono puede disminuir con la edad. Si esta alteración esta presente al nacimiento no se puede responder por el momento. SIBILADORES ATOPICOS: Como otros estudios lo han mostrado El trab de Tucson confirmo que la mayoría de niños quienes desarrollan asma atopica tienen su primer sintoma durante los primeros 6 años de vida.. Este grupo de niños puede ser dividido en dos grupos : los sibiladores atopicos tempranos que son los que en el pasado se llamaban persistentes cuyos sintomas comienzan en los tes primeros años de vida y los sibiladores atopicos tardios que son los que anteriormente llamabamos sibiladores tardios cuyos sintomas comienzan después de esta edad. Ambos grupos tenian igual probabilidad de sensibilizarse a la edad de 6 años pero fue el grupo que comenzo anres de los tres años que mostro los niveles más bajos de función pulmonar a la edad de 6 y 11 años y mostro niveles más altos de IgE, la iniciación temprana de síntomas y la sensibilización alergica temprana pueden ser factor de riesgo importante para enfermedad más severa y deficit más alto de fubción pulmonar La reactividad de la vía aerea fue determinada con reto con aire seco y frio , la HRB a los 6 y 11 años estuvo asociada con desarrollo de asma, pero no fue significante despues de ajustar la atopia y sibilancoias leves a los 6 años. La HRB fue un biomarcador para el desarrollo de asma debido a inflamación alergica, pero un factor de riesgo independiente.. La HRB estuvo asociada con IgE alta, hombres a la edad de 6 y 11 años Estos hallazgos han ayudado a confirmar y refinar los fenotipos de asma vistos en la niñez HRB 3 6 11 Edad en años Castro-Rodríguez JA

6 Criterios de asma en menores
CRITERIO PRIMARIO: I. Tres o más episodios de sibilancias en el último año CRITERIO SECUNDARIOS. CRITERIOS MAYORES - Tener uno de los padres con asma - Tener dermatitis atópica 2. CRITERIOS MENORES - Rinitis alergica - Sibilancias no relacionadas a infecciones virales - Eosinofilia periférica ≥ 4% ASMA ALERGICA Castro-Rodriguez et al. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med :1403–6.

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8 Existen diferentes fenotipos de asma en la niñez, Asma atópica, no atópica y Sibilancia episódica viral. Las características clínicas, signos de atopia, ayudaran a distinguir entre uno y otro e individualizara el tratamiento hacia el paciente. Se necesita una observación estrecha para clasificar a un niño entre uno y otro fenotipo.

9 La identificación de los fenotipos del asma es crítica
Informe del consenso de PRACTALL EAACI / AAAAI- 2008 La identificación de los fenotipos del asma es crítica Fenotipos del asma en niños mayores de dos años ¿Está el niño completamente bien entre periodos sintomáticos? Sí No ¿Los resfriados son el factor precipitante más común? No ¿El ejercicio es el factor precipitante más común o el único No ¿El niño tiene sensibilización alérgica clínicamente importante? Sí Sí Sí No Varios fenotipos del asma se pueden definir con base en la edad del niño y los disparadores del asma. El reconocimiento de estos diferentes fenotipos y gravedad de la enfermedad pueden ayudar a proveer mejor dirección para el pronóstico y estrategias terapéuticas.1 Esta diapositiva resume un enfoque para determinar fenotipos de asma en niños mayores de dos años de edad. En este enfoque, la pregunta inicial se basa en si el niño está completamente bien entre periodos sintomáticos.1 Si el niño está bien entre tales periodos, los fenotipos posibles son asma inducida por virus y asma inducida por ejercicio, dependiendo de los factores descencadenantes. Para cualquiera de estos fenotipos, se debe explorar también la posibilidad de que el niño pudiera ser atópico.1 El niño que no está completamente bien entre periodos sintomáticos y no cumple los criterios para asma inducida por virus o ejercicio podría tener sensibilidad alérgica importante desde el punto de vista clínico. En este caso, el niño podría tener asma inducida por alergenos o asma no resuelta. En el último caso, podría ser necesario considerar causas distintas, entre otras la exposición a irritantes y alergias hasta ahora no evidentes.1 Entre los niños preescolares de 3 a 5 años de edad, la persistencia de los síntomas de asma durante el año pueden ser un diferenciador clave de fenotipo de asma. Puesto que los virus son el disparador más común en estos niños, el asma inducida por virus es un diagnóstico apropiado entre estos pacientes cuyos síntomas desaparecen por completo entre episodios y recurren por lo común después de un resfriado. El fenotipo del asma inducida por ejercicio se puede observar también en este grupo de edad.1 Se deben llevar a cabo pruebas para detectar la presencia de anticuerpos específicos de inmunoglobulina E (IgE), como pruebas de sensibilidad cutáneas o pruebas in vitro, para obtener información que pudiera complementar la información clínica respecto a una relación entre la exposición a un alergeno potencial y la ocurrencia de síntomas de asma. Los hallazgos de tales anticuerpos son congruentes con el fenotipo de asma inducida por alergeno. El Informe de Consenso Pediátrico remarca que la atopia es un factor de riesgo para la persistencia de asma, sin importar ninguna observación de que los alergenos son disparadores obvios o no de la actividad de enfermedad en un niño. La ausencia de un activador alérgico específico podría indicar un fenotipo de asma no alérgica. No obstante, el especialista clínico debe considerar este fenotipo con precaución, puesto que no identificar un disparador alérgico podría reflejar el hecho de que no se detectó un disparador alérgico específico.1 Entre los niños de edad escolar, de 6 a 12 años, los diferenciadores de fenotipos del asma son idénticos a los de niños más jóvenes; sin embargo, el especialista clínico debe considerar que los casos de asma inducida por alergenos son más comunes y visibles en los niños más grandes, y la estación podría ser un factor más evidente. Por último, el asma inducida por virus se debe considerar también en estos niños debido a que es todavía común.1 Asma inducida por virusa Asma inducida por ejercicioa Asma inducida por alergenos Asma no Precisadaa,b aLos niños podrían ser atópicos. bCausas diferentes, aquí se podrían incluir entre otras cosas exposición a irritantes y alergias hasta ahora no evidentes. Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34. Referencia Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, y cols; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.

10 Atopic Sensitization and the International Variation of Asthma Symptom Prevalence in Childre. Weinmayr G. et al American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2007;176: niños entre los 8 y 12 años de 22 países CON AMPLIO RANGO DE CONDICIONES DE VIDA. Las mayores prevalencias de asma inducida por alergias eran Guangzhou, China (93,8%); Hong Kong, China (59,6%); y los Países Bajos (58,6%). Las áreas que tenían las menores tasas de asma alérgica fueron Ankara, Turquía (0%) y Mumbai, India (2%). En los países en vías de desarrollo, los niños podrían tener una peor nutrición y estar expuestos a contaminaciones ambientales más dañinos y muchos de esos agentes podrían conducir al asma no alérgica.

11 RESULTADOS De 1782 niños con Asma B. 78% 22%
EFECTIVIDAD DE UN PROGRAMA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TEMPRANO DE ASMA y su impacto en el diagnostico de Neumonía, EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS EN UNA COMUNIDAD POBRE DE LA CIUDAD DE CARTAGENA DE INDIAS, BOLIVAR, COLOMBIA De 1782 niños con Asma B. RESULTADOS 78% 22% ESCAMILLA J, CONTRERAS C, DELGADO A, POLO C, ROJANO M, GIL I, MORALES J, DEL VALLE L, PADILLA B, HOYOS B, JERVIS D, MEZA A.

12 TRATAMIENTO A QUIENES CUANDO CON QUE

13 IMPORTANCIA DE LA INTERVENCION TEMPRANA
Cambio anual en % VEF1 periódico Duración del asma al iniciar budesonida (años) Agertoft L, Pedersen S. Respir Med. 1994; 88:

14 NIVELES DE SEVERIDAD GINA: SOL0 PARA CONSULTA INICIAL
SINTOMAS DIURNOS NOCTURNOS VEF1 o PEF TODOS LOS DIAS CRISIS FRECUENTES LIMITACION ACTIVIDAD FISICA FRECUENTE < 60 % VARIABILIDAD > 30 % CRISIS ALTERAN ACTIVIDAD Y SUEÑO USO DIARIO DE B2 > 1 SEMANA 60 a 80 % > 1 SEMANA, NO TODOS LOS DIAS CRISIS LEVES, CORTAS PERIODOS ASINTOMATICO > 2 MES > 80 % VARIABILIDAD < 20 a 30 % < 1 VECES SEMANA CRISIS LEVES, < 2 VECES MES < 20% SEVERA PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE LEVE INTERMITENTE TRATAMIENTO CONTROLADOR O DESINFLAMATORIO SOLO A PARTIR DE PERSISTENTES LEVES

15 ASMA EPISODICA FRECUENTE (20%) Exac < 6 sem > 1 sem
THIRD INTERNATIONAL PEDIATRIC CONSENSUS STATEMENT ON THE MANAGEMENT OF CHILDHOOD ASTHMA. Pediatric Pulmonol 1998;25:1-17 ASMA EPISODICA INFRECUENTE ( 75%) Exacervaciones > 6 sem. ASMA EPISODICA FRECUENTE (20%) Exac < 6 sem > 1 sem ASMA PERSISTENTE (5%) : Exac 1 o > x Semana. Phelan PD. Asthma: Clasification, Clinical patterns and natural history. Baillieres Clinical Pediatrics 1995:3(2):307 GUIA ACNP 2003

16 Clasificación del asma en el niño de menos de 6 años
Episódica ocasional Exacerbaciones infrecuentes: ≤1 cada 4-6 semanas o menos Intercrisis libres de síntomas Episódica frecuente Exacerbaciones frecuentes: >1 cada 4-6 semanas Intercrisis: síntomas aislados que no afectan a la actividad normal diaria (llanto, risa, juego, alimentación) y al sueño Persistente moderada Exacerbaciones muy frecuentes. Intercrisis: síntomas frecuentes que afectan a la actividad normal diaria (llanto, risa, juego, alimentación) y al sueño Persistente grave Exacerbaciones contínuas. Síntomas continuos. Ritmo y actividad habitual y sueño muy alterados Sociedad Española de Neumología Pediátrica. Consenso de Asma Neumología y Alergia Pediátrica. Versión 2007

17 CUANDO TRATAR CON ANTIINFLAMATORIOS
Anti-Inflammatory Pharmacotherapy for Wheezing in Preschool Children. Pediatric Pulmonology. 2007; 42:407–420. Kaditis AG, WinnieG, Syrogiannopoulos GA. Tratamiento sintomático mas de 1-dos veces por semana. Crisis o Exacerbaciones de sibilancias con periodicidad menor de 6 semanas. Mas de 3 episodios de sibilancias en el ultimo año con duración mayor de un día con afección del sueño, en pacientes con criterios de TUCSON. National Heart Lung and Blood Institute. National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma

18 Sibilancias intermitentes graves como un fenotipo de ASMA durante la primera infancia. Bacharier LB, Phillips BR, Strunk RC. Severe Intermittent Wheezing in Preschool Children: A Distinct Phenotype Journal of Allergy and Clinical Immunology 2007 ;119(3): , Fenotipo caracterizado por episodios agudos, separados por períodos asintomáticos. La gravedad de estos episodios parece contradecir el término descriptivo de Intermitente leve. Lo más adecuado sería describirlos como asma intermitente grave, una categoría diagnóstica no reconocida actualmente en las guías nacionales.

19 LA IMPORTANCIA DE LA CLASIFICACION
La clasificación del asma, según severidad en un niño, tiene el interés de orientar el tratamiento a elegir en un primer momento. Independientemente de la clasificación de la gravedad o situación clínica del asma de un determinado paciente, el objetivo final es el buen control de la enfermedad. La evolución clínica y la consecución de los objetivos de control nos dictan modificaciones del tratamiento. La mayoría de los pacientes no están recibiendo tratamientos.

20 TRATAMIENTO A QUIENES CUANDO CON QUE

21 PROGRAMA DEL MANEJO DE ASMA GINA 2006
Desarrollo buena relación paciente/familia/médico Identificar y reducir contacto con factores de riesgo Evaluar, tratar (individual) y monitorizar asma Manejo (prevenir) exacerbaciones

22 Educación del niño y su familia Control medio ambiental
MEDIDAS TERAPEUTICAS Educación del niño y su familia Control medio ambiental Tratar condicionantes asociados Tratamiento farmacológico Inmunoterapia.

23 EDUCACION EN ASMA EN NIÑOS
Componente esencial en el manejo del asma. Es efectiva y mejora todo tipo de resultados (función pulmonar, síntomas, uso de medicación de rescate, días perdidos de actividad, calidad de vida y costos, entre otros. Los resultados son más evidentes en niños-adolescentes con asma moderada y grave. Mejoran la percepción de autoeficiencia de los padres. No debe asentarse solo en el uso de material escrito y audiovisual. Evidencias de Nivel I - Recomendacion de grado A: 1.- Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Haywood P, Bauman A, Hensley MJ, Walters EH Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 2.-Wolf FM, Guevara JP, Grum CM, Clark NM, Cates CJ .Educational interventions for asthma in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 3.-Gibson PG, Powell H. Written action plans for asthma: an evidence-based review of the key components. Thorax 2004; 59: 94–99

24 EDUCACION Destinatarios: Pacientes y sus familiares Médicos
Otros profesionales de la salud Docentes Autoridades de Salud

25 MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL
Deben identificarse los alergenos desencadenantes de los síntomas de asma. (nivel 1- Recomendación A) Debe establecerse un programa sistemático de eliminación o reducción sustancial de la exposición a los alergenos (Nivel 2- Recomendación B ) El cumplimiento de las medidas de evitación debe ser revisado y enfatizado repetidamente (nivel 3 Recomendación B) Canadian asthma consensus report, 1999 Ehnert B, Lau-Schadendorf S, Weber A, Buettner P, Schou C, Wahn U. Reducing domestic exposure to dust mite allergen reduces bronchial hyperreactivity in sensitive children with asthma. J Allergy Clin Immunol 1992;90:135-

26 MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL
Fundas en el colchón y almohada, asociada a las medidas generales de limpieza y control de la humedad ambienta ha demostrado una eficacia relativa en asma alérgica a ácaros. ( Nivel 2) No existen suficientes evidencias que soporte que medidas de control en mascotas; sin embargo, Guías de manejo, de alto diseño proponen, reducción de exposición a alergenos de animales domésticos pero con la eliminación de estos del hogar (nivel 3) Kilburn S, Lasserson TJ, McKean M. Pet allergen control measures for allergic asthma in children and adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD Singh M, Bara A, Gibson P. Humidity control for chronic asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD se ha demostrado que las medidas severas para erradicar los ácaros del ambiente doméstico normal, incluyendo la retirada de alfombras y cortinas, las cubiertas de colchones, la frecuente limpieza de la ropa de cama y la supresión de los muñecos de peluche, mejoran el asma, pero tales medidas son dificiles y consumen tiempo… actualmente existen otros métodos… menos engorrosos para la vida familiar:.. los pocos ensayos clinicos controlados … de aerosoles acaricidas… han dado resultados conflictivos… por lo que se requiere la realización de más estudios antes de … ser recomendados en general. La aspiración enérgica reduce coiertamente la carga de alergenos. Es dudoso que el uso de productos limpiadores poderosos (y caros) sea mejor que la aspiración frecuente con máquina convencional, pero la incorporación de un filtro puede ser muy ventajosa. No se ha demostrado que los filtros de aire y los ionizadores mejoren el asma. Se ha documentado disminución del alergeno durante 6 o más meses… [PlattsMills 97- Murray 83,Ehnert 91-Walshaw 86- PlattsMills 99-Murray 83]. Cada estudio informó de beneficios de la evitación y en cuatro hubo una disminución altamente significativa de la HRB inespecífica. Es importante anotar que más de la mitad de los RCT sobre evitación de acaros han fracasado por que las medidas planteadas no redijeron la exposición al alergeno por un periodo de tiempo significativo.

27 TABACO y OTROS IRRITANTES
Debe evitarse la exposición ambiental a tabaco (Nivel 2 ) Mujeres embarazadas o cuidadores de niños con asma deben estimularse en forma redical al abandono del tabaco (nivel 2) Deben evitarse altas concentraciones de irritantes respiratorios en el ambiente (Biomasa, Kerosene) (nivel 3)

28 MANEJO FARMACOLOGICO DEL ASMA
“La terapia farmacológica es solo un componente del manejo del asma, importante pero insuficiente, y que requiere de un enfoque integral en el cual, la individualización, la educación, los factores de riesgo y el seguimiento juegan un papel importante para lograr el objetivo de manejo” LA VIA INHALADA ES LA PIEDRA ANGULAR ES EL TRATAMIENTO

29 CONTROLADORAS Corticoides Inh. Antileucotrienos.
ASMA AMBULATORIA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO… “Inflamacion Cronica con Periodos de exacervacion° ALIVIADORAS B 2 de A. corta. Anticolinérgicos. Corticoides sistémicos. Teofilinas. CONTROLADORAS Corticoides Inh. Antileucotrienos. B2 de AP/combinada. Teofilinas. Cromonas. Corticoides Sistemicos.

30 TRATAMIENTO DEL ASMA EN MENORES DE 5 años

31 TRATAMIENTO DEL ASMA EN MAYORES DE 5 AÑOS
Objetivo: Mejores Resultados posibles Objetivo: Control Asma Controlador: Corticoide inhalado altas Más:Uno o dos Controlador: Corticoide inhalado medias Más: LABA(>5años) Mod. Leucot Teofilina LS O Esteroide dosis altas Controlador: Corticoide inhalado bajas Alterno: Mod. Leucotrieno Teofilina LS Cuando el asma esté controlada, reduzca terapia Monitorize Controlador: Ninguno LABA(>5 años) Mod. Leucotrien o Teofilina LS Corticosteroide oral PASO 1: Intermitente PASO 2: Leve Persistente PASO 3: Moderada Persistente PASO 4: Severa Persistente PASO de descenso Rescate: β2-agonista inhalado de acción rápida

32 GLUCOCORTICOIDES INHALADOS
Juniper EF, Kline PA, Vanzieleghem MA, Ramsdale EH, O'Byrne PM, Hargreave FE. Effect of long-term treatment with an inhaled corticosteroid (budesonide) on airway hyperresponsiveness and clinical asthma in nonsteroid-dependent asthmatics. Am Rev Respir Dis 1990;142(4): Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. The Childhood Asthma Management Program Research Group. N Engl J Med 2000;343(15): Jeffery PK, Godfrey RW, Adelroth E, Nelson F, Rogers A, Johansson SA. Effects of treatment on airway inflammation and thickening of basement membrane reticular collagen in asthma. A quantitativ light and electron microscopic study. Am Rev Respir Dis 1992;145(4 Pt 1):89013. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, Baltzan M, Cai B. Low-dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma. N Engl J Med 2000;343(5): Waalkens HJ, Van Essen-Zandvliet EE, Hughes MD, Gerritsen J, Duiverman EJ, Knol K, Kerrebijn KF. Cessation of long-term treatment with inhaled corticosteroid (budesonide) in children with asthma results in deterioration. The Dutch CNSLD Study Group. Am Rev Respir Dis 1993;148(5): Jayasiri B, Perera C. Successful withdrawal of inhaled corticosteroids in childhood asthma. Respirology 2005;10: Son los más efectivos medicamentos anti-inflamatorios para el tratamiento del asma persistente. (Nivel A grado I ) Reducen los síntomas del asma, mejoran calidad de vida, mejoran la función pulmonar, disminuyen la hiperreactividad bronquial, y controlan la inflamación de las vías respiratorias. (Nivel A Grado I) Reducen la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones, y reducen la mortalidad por el asma. ( Nivel A Grado I) No curan el asma y cuando se descontinúan, el deterioro del control clínico se da semanas o meses después en una proporción de los pacientes. ( Nivel B Grado 2)

33 Los Modificadores de Leucotrienos
Szefler SJ, Phillips BR, Martinez FD, Chinchilli VM, Lemanske RF, Strunk RC, Zeiger RS, Larsen G, Spahn JD, Bacharier LB, Bloomberg GR, Guilbert TW, Heldt G, Morgan WJ, Moss MH, Sorkness CA, Taussig LM. Characterization of within-subject responses to fluticasone and montelukast in childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2005;115(2): Ng D, Salvio F, Hicks G. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2004(2):CD Garcia Garcia ML, Wahn U, Gilles L, Swern A, Tozzi CA, Polos P. Montelukast, compared with fluticasone, for control of asthma among 6- to 14-year-old patients with mild asthma: the MOSAIC study. Pediatrics 2005;116(2): Simons FE, Villa JR, Lee BW, Teper AM, Lyttle B, Aristizabal G, Laessig W, Schuster A, Perez-Frias J, Sekerel BE, Menten J, Leff JA. Montelukast added to budesonide in children with persistent asthma: a randomized, double-blind, crossover study. J Pediatr 2001;138(5): Kemp JP, Dockhorn RJ, Shapiro GG, Nguyen HH, Reiss TF, Seidenberg BC, Knorr B. Montelukast once daily inhibits exercise-induced bronchoconstriction in 6- to 14-yearold children with asthma. J Pediatr 1998;133(3): Bisgaard H, Zielen S, Garcia-Garcia ML, Johnston SL, Gilles L, Menten J, Tozzi CA, Polos P. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5-year-old children with intermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(4): Las ventajas de monoterapia con modificadores de leucotrienos se ha demostrado La mejora clínica es generalmente menor que la obtenida con el glucocorticosteroide inhalado en una dosis baja. Proporcionan ventaja como tratamiento adicionado en niños de 5 años y mayores en que su asma es escasamente controlada por dosis bajas de glucocorticosteroides inhalados. (Nivel A , grado I) Proporcionan una buena protección contra la broncoconstricción inducida por el ejercicio hasta horas posteriores a su administración. Reducen exacerbaciones de asma inducida por virus en edades entre los 2 y 5 años de edad con un historial de asma intermitente. ( Nivel B, Grado 2 )

34 Informe del consenso de PRACTALL EAACI / AAAAI
Se recomienda ya sea CSI o LTRA como terapia de control inicial para Asma Persistente leve o en Asma episódica frecuente O CSI (equivalente a 200 µg de BDP) LTRA (La dosis depende de la edad) Un tratamiento de primera línea para asma persistente Se debe introducir como tratamiento de mantenimiento inicial cuando el control del asma es inadecuado La atopia y la mala función pulmonar predicen respuesta favorable Si el control es inadecuado con dosis bajas, identifique las razones. Si es indicado, debe considerarse una mayor dosis de CSI o terapia adicional con LTRA o LABA El efecto en los niños mayores comienza a desaparecer tan pronto como se descontinúa el tratamiento La nueva evidencia no apoya un rol modificador de la enfermedad después de suspender el tratamiento en niños preescolares Tratamiento opcional de primera línea para asma persistente Las pruebas apoyan a LTRA como terapia de control inicial para asma leve en niños La edad menor y las altas concentraciones de leucotrienos urinarios predicen respuesta favorable Terapia para pacientes que no pueden usar CSI o no los usarán Útil también como terapia adicional a CSI: mecanismos de acción diferentes y complementarios Sugerido para sibilancia viral inducida en niños jóvenes Beneficio mostrado en niños tan jóvenes como 6 meses Los LTRA pueden ser particularmente útiles si el paciente tiene rinitis concomitante Los objetivos de la farmacoterapia en pacientes pediátricos con asma son controlar los síntomas y evitar las exacerbaciones con mínimos efectos adversos. En el objetivo específico de la terapia de control regular se debe reducir la inflamación bronquial en estos pacientes, debido a que se sabe que el tratamiento apropiado de la inflamación de vías respiratorias origina un control óptimo del asma. Dos medicaciones de control que aparecen en el algoritmo para tratamiento preventivo en el Informe de Consenso Pediátrico son CSI y LTRA .1 Los CSI reducen la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones de asma. La terapia con un CSI se debe iniciar a una dosis equivalente a 200 microgramos de dipropionato de beclometasona en pacientes que experimentan control inadecuado del asma con medicaciones paliativas solamente. Si después de 1 a 2 meses de terapia con dosis inicial baja de CSI el control del asma es inadecuado, se debe identificar la razón del mal control y el especialista clínico debe considerar incrementar la dosis de CSI o añadir un LTRA o LABA. En el Informe del Consenso Pediátrico se destaca que es bien sabido que el beneficio de la terapia de CSI comienza a desaparecer tan pronto como se descontinúa el tratamiento en niños mayores. Los indicadores de respuesta favorable a la terapia de CSI incluyen atopia y función pulmonar deficiente antes del inicio de la terapia.1 El Informe del Consenso Pediátrico establece que los LTRA son un tratamiento opcional de primera línea para el asma persistente en pacientes pediátricos. Las pruebas clínicas respaldan el uso de montelukast oral para la terapia de control inicial en niños con asma: provee broncoprotección y reduce la inflamación de las vías respiratorias, medida mediante concentraciones de óxido nítrico en niños preescolares con asma alérgica.1 Dos factores podrían ser considerados como indicadores de una respuesta favorable a la terapia de LTRA. Estos factores son edad menor (< 10 años) y una alta concentración de leucotrienos urinarios.1 Los LTRA podrían ser opciones particularmente apropiadas en situaciones clínicas graves, entre otras las siguientes: pacientes que no pueden o no usarán un CSI; pacientes que podrían beneficiarse de terapia adicional a CSI, debido a los mecanismos diferentes y complementarios de acción de estos fármacos; pacientes con rinitis concomitante; pacientes con sibilancia inducida por virus y, en niños de 2 a 5 años de edad, para reducir la frecuencia de exacerbaciones de asma. Se debe notar que el beneficio de la terapia de LTRA ha sido demostrado en niños tan jóvenes como de seis meses de edad.1 Practall 2008 Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34. Referencia Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, y cols; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):5–34.

35 PERFIL DE RESPUESTA A FLUTICASONA Y MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS EN NIÑOS CON ASMA LEVE A MODERADA PERSISTENTE eSTUDIO doble ciego MK/fluticasona , la mejoria ne la mayoria de medidas se observo con ambos controladores sin embargo los dias sin sintomas , la funcion pulmonar los biomarcadores inflamatorios ,mejoraron más con Fl que con MK El NO fue un indicador y predictoe de respuersta discriminando la diferencoa entre los dias cont /no Este estudio aporta una evidencia de colocar a los CI como terapia de primera linea para Asma leve persistente y esto puede ser medido con NO J Allergy Clin Immunol 2006;117:45-52

36 N Engl J Med 2006; 354: Intermittent Inhaled Corticosteroids in Infants with Episodic Wheezing Hans Bisgaard, M.D., D.M.Sci., Mette Northman Hermansen, M.D., Lotte Loland, M.D., Ph.D., Liselotte Brydensholt Halkjaer, M.D., and Frederik Buchvald, M.D., Ph.D. A pesar de los buenos resultados que se obtienen con los corticoides inhalados en el niño mayor, sin embargo en el lactante sus efectos no son tan claros.. Tratamiento del asma del lactante; BOL PEDIATR 2007; 47(SUPL. 2):

37 EFICACIA DE CORTICOIDES INHALADOS EN LACTANTES EN FUNCION DE SU FENOTIPO

38 Efecto del P.Fluticasona en Niños < 2 años con Sibilancias Recurrentes con F.R. para Asma
Grupo A: FP 125mcg Grupo B: FP 50mcg| Grupo C: Placebo A Teper y col. Pediatr Pulmonol 2004; 37:111 38

39 Seguridad A LARGO PLAZO DE BUDESONIDA O NEDOCROMIL EN NIÑOS CON ASMA
ESTUDIO CAMP Seguridad A LARGO PLAZO DE BUDESONIDA O NEDOCROMIL EN NIÑOS CON ASMA Talla de pie Velocidad de crecimiento 160 6.5 155 150 6.0 145 cm 5.5 140 cm/año 135 4.5 100 El estudio de crecimiento aleatorizado más grande (aproximadamente 1000 pacientes en edades entre los 5-12 años) y más prolongado conducido hasta el momento, comparo el crecimiento durante un periodo de 4.3 años de tratamiento con BUD 400mcg/día vía turbuhaler, nedocromil sodium, y placebo 37 . En el primer año de tratamiento, la tasa promedio de crecimiento en el grupo de BUD fue significativamente más baja (alrededor de 1cm/año). En los tres años siguientes fue semejante en los tres grupos; al final del estudio, la edad ósea, la talla final proyectada y el estadio de Tanner en los dos grupos con tratamiento activo fue similar al grupo placebo. Los autores concluyeron que extrapolar los hallazgos de crecimiento en estudios de 1 año a años posteriores es inapropiado Este estudio y el anterior establecen la seguridad de los esteroides inhalados en niños si se utilizan a las dosis adecuadas de acuerdo a la severidad de la enfermedad 0.0 1 2 3 4 1 2 3 4 Tiempo (años) Tiempo (años) Budesonide Nodocromil Placebo N Engl J Med 2000; 343:

40 VELOCIDAD DE CRECIMIENTO Y CONTROL DEL ASMA
Ninan TK, Russell G.. Asthma, inhaled corticosteroid treatment and growth. Arch Dis Child 1992;67:703

41 Reducción dosificaciones recomendadas para niños
ESTEROIDE Dosis Bajas (mic) Dosis medias (mic) Dosis altas (mic) Beclometasona Dipropionato > >400 Budesonide Fluticasona > >500 Ciclesonide 80-160 > >320

42 AGONISTAS B2 DE LA Y ESTEROIDES INHALADOS
Tal A, Simon G, Vermeulen JH, Petru V, Cobos N, Everard ML, et al. Budesonide/formoterol in a single inhaler versus inhaled corticosteroids alone in the treatment of asthma. Pediatr Pulmonol. 2002;34: Van den Berg NJ, Ossip MS, Hederos CA, Anttila H, Ribeiro BL, Davies PI. Salmeterol/fluticasone propionate (50/100 microg) in combination in a Diskus inhaler (Seretide) is effective and safe in children with asthma. Pediatr Pulmonol.2000;30: Nguyen WT, Stewart C, Fisher K, Tolley E, Lew DB, Self TH. Maintenance asthma treatment with fluticasone/salmeterol combination via Diskus: Effect on outcomes in inner-city children enrolled in TennCare. Allergy Asthma Proc. 2005;26: Heuck C, Heickendorff L, Wolthers OD. A randomized controlled trial of short term growth and collagen turnover in asthmatics treated with inhaled formoterol and budesonide. Arch Dis Child. 2000;83:334-9. Sekhsaria S, Alam M, Sait T, Starr B, Parekh M. Efficacy and safety of inhaled corticosteroids in combination with a long-acting beta2-agonist in asthmatic children under age 5. J Asthma. 2004;41: Esta asociacion se ha evidenciado eficaz para el control del asma en niños mayores de 5 años. (Evidencia A) Pocas son las evidencias en niños menores de 5 años . Permiten reducir las dosis de corticoides inhalados, paliando los posibles efectos adversos de las altas dosis de éstos. (Evidencia B) Algunos estudios han demostrado eficacia de la combinación budesonida y formoterol cuando se utilizan a dosis ajustables en niños de más de mas de 12 años.( Evidencia B)

43 Pacientes con una ó más exacerbaciones
BENEFICIO ADICIONAL DE ADICIONAR SALMETEROL VS DUPLICAR DOSIS DE CORTICOSTEROIDES Pacientes con una ó más exacerbaciones Favorecen duplicar corticoide inhalado Favorecen adicionar salmeterol Ind Greening Wollcock Rickard Murray Kalberg Condemi Van Noord (a) Van Noor (b) Vermetten Efectos fijos Efectos del azar -20 -25 -10 -5 5 10 15 20 Diferencia en el tamaño (%) BMJ 2000; 320: 1360

44 DUPLICAR LA DOSIS O TERAPIA COMBINADA..?
“ Es preferible añadir un segundo fármaco (agonistas B2 de larga duración o antileucotrienos) que aumentar la dosis de corticoides en un niño no controlado ”. Tal A, Simon G, Vermeulen JH, Petru V, Cobos N, Everard ML, et al. Budesonide/formoterol in a single inhaler versus inhaled corticosteroids alone in the treatment of asthma. Pediatr Pulmonol. 2002;34: Van den Berg NJ, Ossip MS, Hederos CA, Anttila H, Ribeiro BL, Davies PI. Salmeterol/fluticasone propionate (50/100 microg) in combination in a Diskus inhaler (Seretide) is effective and safe in children with asthma. Pediatr Pulmonol. 2000;30: Simons FE, Villa JR, Lee BW, Teper AM, Lyttle B, Aristizabal G, et al. Montelukast added to budesonide in children with persistent asthma: A randomized, double-blind, crossover study. J Pediatr. 2001;138:694-8. Consenso español 2007

45 Cromonas No hay evidencias clínicas significativas/ suficientes que demuestren la eficacia y o efectividad de las cromonas en el manejo del asma en pediatría. A pesar de su alto perfil de seguridad; su alto costo, dificultad de administración y baja adherencia, convierte a estas moleculas en un recurso poco atrayente, incluso para circunstancias especificas, como niños con asma inducida por ejercicio.. No recomendamos su uso para asma de niños en nuestro país. Evidencia A, grado 1 Van der Wouden JC, Tasche MJ, Bernsen RM, Uijen JH, De Jongste JC, Ducharme FM. Inhaled sodium cromoglycate for asthma in children. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3): CD Guevara JP, Ducharme FM, Keren R, Nihtianova S, Zorc J. Inhaled corticosteroids versus sodium cromoglycate in children and adults with asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art.No.: CD DOI: / CD pub2 

46 Eficacia del cromoglicato en lactantes con sibilancias recurrentes
El CGDS 40 mg 3 veces/día no fue más efectivo que placebo en el tratamiento de las sibilancias recurrentes en niños menores de 1 año. Furfaro S et al. Arch Dis Child 1994; 71:

47 TEOFILINAS La eficacia de la teofilina como agente profiláctico en el asma crónica ha sido demostrada con estudios bien realizados. Las teofilinas tiene discreta eficacia como controlador de primera línea y podría proveer beneficio como terapia de adición en pacientes que no tienen control con esteroides inhalados solos. (Evidencia A) Es menos efectiva que beta 2 agonistas de acción prolongada y los efectos secundarios particularmente a dosis más altas (10 mg/ Kg. / día o más), son significativas y reducen su utilidad. Hay que mirar con atento interés su papel a bajas dosis ( 5 a 10mcg x k) como droga controladora económica y como droga ahorradora de esteroides en las formas persistentes. Revisar con interés esperanzado el advenimiento de nuevas xantinas que muestran un mejor perfil de seguridad. Seddon P, Bara A, Ducharme FM, Lasserson TJ. Xantinas orales como tratamiento de mantenimiento para el asma en niños . Cochrane Database Syst Rev Plus, número 3, 2007 Jenne JW. Editorial. Wat role for theophylline ?. Torax 1994; 49: Shah L, Wilson AJ, Gibson PG, Coughlan J. Long acting beta-agonists versus theophylline for maintenance treatment of asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD00.

48 TRATAMIENTO ESPECIFICO PARA ALERGICOS
– Anticuerpos monoclonales anti-IgE. De uso exclusivamente en casos muy seleccionados. – La inmunoterapia específica (si se cumplen las indicaciones) desempeña un papel documentado en el control de la enfermedad. (evidencia A) Vignola AM, Humbert M, Bousquet J, Boulet LP, Hedgecock S, Blogg M, et al. Efficacy and tolerability of anti-immunoglobulin E therapy with omalizumab in patients with concomitant allergic asthma and persistent allergic rhinitis: SOLAR. Allergy. 2004;59: Holgate ST, Chuchalin AG, Hebert J, Lotvall J, Persson GB, Chung KF, et al. Efficacy and safety of a recombinant anti-immunoglobulin E antibody (omalizumab) in severe allergicasthma. Clin Exp Allergy. 2004;34:632-8. Abramson M, Puy R, Weiner J. Allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003;4:CD Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. WHO position paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy. 1998;53 Suppl:1-42.

49 26 ensayos clínicos que evaluó 1826 niños de 4 meses a 18 años .
Schwarzer G, Bassler D, Mitra A, Ducharme F, Forster J. Ketotifen alone or as additional medication for long-term control of asthma and wheeze in children. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD 26 ensayos clínicos que evaluó 1826 niños de 4 meses a 18 años . Dosis de menos de 1 mg día por al menos 8 semanas. Ketotifeno fue superior a placebo en reducir síntomas de asma, frecuencia de exacerbaciones, necesidad de uso de B2 y esteroides orales.

50 INMUNOTERAPIA ESPECIFICA
Metaanálisis (que incluye pacientes, la mitad de ellos niños) observa un efecto beneficioso en términos de reducción de los síntomas, de la medicación de rescate y mantenimiento, y de la hiperrespuesta bronquial, tanto específica como inespecífica, pero sólo cuando se utilizan extractos estandarizados biológicamente (Evidencia A). Abramson M, Puy R, Weiner J. Allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003;4:CD Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Is allergen immunotherapy effective in asthma? A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151:

51 ENFOQUE SIMPLIFICADO DEL MANEJO BASADO EN EL NIVEL DE CONTROL
GINA 2008 ENFOQUE SIMPLIFICADO DEL MANEJO BASADO EN EL NIVEL DE CONTROL Nivel de control Acción terapéutica Controlada Continúe Tto en nivel más bajo necesario para mantener el control Parcialmente controlada Considere incrementar Tto para alcanzar control No controlada Incremente tratamiento hasta alcanzar el control Exacerbación Trate exacerbación Reduzca Incremente

52 TRATAMIENTO EN ASMA NO CONTROLADA EN MENORES DE 5 AÑOS
Esteroides Inhalados o Antileucotrienos (200* µg diarios o menos) no control Duplicar dosis de Esteroide Inhalado (400mcg) no control Adicione un Antileucotrieno /o Esteroide inh. Esta es la grafica que discutimos en la reunion les pido el favor de pensar sin la preción del tiempo cual es la mejor opción de mensaje para los medicos o colocamos la siguiente no control Considere interactuar con neumologo / alergista

53 TRATAMIENTO EN ASMA NO CONTROLADA MAYORES DE 5 AÑOS
Esteroides inhalados ( * µg diarios o menos) o ANTILEUCOTRIENOS no control Adicione un antileucotrieno/o duplique dosis esteroides o BAL inh/Teofilinas de LP dosis baja no control Adicione ß2 -agonista de acción prolongada al esteroide inh. o Antileucotrieno. Esta es la grafica que discutimos en la reunion les pido el favor de pensar sin la preción del tiempo cual es la mejor opción de mensaje para los medicos o colocamos la siguiente no control Considere interactuar con Especialista. Neumólogo / Alergista.

54 Prueba de control de asma para niños de 4 a 11años
(pediatric asthma control test – Pediatric ACT) 54

55 Prueba de control de asma para niños de 4 a 11años
(pediatric asthma control test – Pediatric ACT) 55

56 TEST VALIDADO PARA NIÑOS CON ASMA DE 4 - 11 AÑOS
Buena correlación entre el test y el diagnóstico de experto Identifica correctamente 74% de niños cuya asma es considerada bien controlada por expertos 68%: Pobremente controlados 4 Primeras preguntas: Padres y niños 3 Ultimas preguntas: Padres Puntaje de respuestas: 0 – 5 Puntaje combinado: menor 19: NO CONTROL 56

57 GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION ( GINA 2007)
“Los síntomas asmáticos desaparecen espontáneamente en una proporción de niños menores de 5años y por lo tanto la necesidad de tratamiento para el asma en estos deberá ser evaluada por lo menos 2 veces al año. ”

58 Necesidad de su propio Manejo
ASMA INFANTIL Necesidad de su propio Manejo