Una misma vía aérea, una misma enfermedad, una misma estrategia

Presentación del tema: "Una misma vía aérea, una misma enfermedad, una misma estrategia"— Transcripción de la presentación:

1 Una misma vía aérea, una misma enfermedad, una misma estrategia
Índice Una misma vía aérea, una misma enfermedad, un mismo enfoque Diapositiva 1 Eficacia de montelukast en pacientes asmáticos con rinitis alérgica Diapositiva 2 Una misma vía aérea, una misma enfermedad Diapositiva 3 Asma y rinitis alérgica: dos problemas relacionados entre sí por una misma vía aérea Diapositiva 4 La rinitis alérgica y el asma tienen patrones de prevalencia similares Diapositiva 5 Muchos pacientes con asma padecen rinitis alérgica Diapositiva 6 La rinitis alérgica es un factor de riesgo del asma Diapositiva 7 La rinitis alérgica incrementó el riesgo de sufrir crisis de asma Diapositiva 8 La rinitis alérgica duplicó el riesgo de tener que acudir a urgencias en pacientes con asma Diapositiva 9 La rinitis alérgica aumentó la posibilidad de hospitalización por asma en un 50% Diapositiva 10 La rinitis alérgica aumentó el número de prescripciones de tratamiento de rescate (ABAC) en pacientes con asma Diapositiva 11 Tanto el asma como la rinitis alérgica son trastornos inflamatorios   Diapositiva 12 La rinitis alérgica y el asma tienen desencadenantes comunes Diapositiva 13 La rinitis alérgica y el asma comparten células y mediadores inflamatorios Diapositiva 14 La rinitis alérgica y el asma comparten un proceso inflamatorio y se producen en la misma mucosa Diapositiva 15 Los síntomas se correlacionan con la respuesta precoz y tardía en la rinitis alérgica y el asma Diapositiva 16 Los pacientes con rinitis alérgica experimentan un aumento de la hiperreactividad bronquial Diapositiva 17 La provocación nasal con alergeno incrementa la hiperreactividad bronquial Diapositiva 18 Muchos pacientes con asma presentan inflamación nasal Diapositiva 19 Los cambios inflamatorios observados en las mucosas nasal y bronquial se correlacionan Diapositiva 20 La provocación con alergeno bronquial hace que aumente un marcador de inflamación (los eosinófilos) en los tejidos nasales y bronquiales Diapositiva 21 La provocación con alergeno bronquial eleva los marcadores sistémicos de inflamación Diapositiva 22 Resumen Diapositiva 23 Las guías de la ARIA recomiendan el tratamiento combinado del asma y la rinitis alérgica Diapositiva 24 cisteinil leucotrienos—Mediadores importantes en el asma y en la rinitis alérgica La función de los cisteinil leucotrienos Diapositiva 25 Montelukast combinado con un esteroide afecta a la doble vía de inflamación Diapositiva 26 Los corticoides inhalados no afectan a la concentración de leucotrienos en el esputo en pacientes con asma Diapositiva 27 Los cisteinil leucotrienos son mediadores importantes de la obstrucción nasal Diapositiva 28 La provocación con cisteinil leucotrienos aumenta la rinorrea en la rinitis alérgica Diapositiva 29 La función de los cisteinil leucotrienos en las fases precoz y tardía de la respuesta alérgica Diapositiva 30 Correlación entre la liberación de los cisteinil leucotrienos y los síntomas en la rinitis alérgica Diapositiva 31 Eficacia de montelukast en pacientes asmáticos con rinitis alérgica estacional Estudio clínico de pacientes asmáticos con rinitis alérgica estacional concomitante Diapositiva 32 Diseño y objetivo del estudio Diapositiva 33 Criterios de iclusión: Asma activa y síntomas diarios de rinitis Diapositiva 34 Criterios de valoración Diapositiva 35 Características basales de los pacientes Diapositiva 36 Montelukast redujo significativamente las puntuaciones de los síntomas diarios de rinitis Diapositiva 37 Montelukast redujo los síntomas diarios de rinitis independientemente de la situación del asma al principio del estudio Diapositiva 38 Montelukast mejoró las evaluaciones globales de la situación clínica y la calidad de vida Diapositiva 39 Montelukast mejoró el control del asma Diapositiva 40 Conclusiones Subanálisis del estudio COMPACT (pacientes asmáticos con rinitis alérgica concomitante) Diapositiva 41 Objetivo del estudio COMPACT y de su subanálisis Diapositiva 42 Diseño del estudio COMPACT Diapositiva 43 Montelukast + budesonida mejoraron progresivamente el PEF matutino durante 12 semanas Diapositiva 44 Análisis estadístico Diapositiva 45 Definición de los grupos de análisis Diapositiva 46 Características basales de los pacientes Diapositiva 47 Montelukast proporcionó unas mejorías mayores en el PEF matutino en pacientes asmáticos con rinitis alérgica concomitante Diapositiva 48 Conclusión Diapositiva 49 Resumen Diapositivas 50–53 Bibliografía PAPEL DE LOS ANTILEUCOTRIENOS EN EL ASMA EFICACIA DE MONTELUKAST EN PACIENTES ASMÁTICOS CON RINITIS ALÉRGICA Una misma vía aérea, una misma enfermedad, una misma estrategia Antonia Fuster Gomila Neumología Hospital Son Llàtzer SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

2 VÍNCULOS EPIDEMIOLÓGICOS, ANATOMOPATOLÓGICOS Y CLÍNICOS ENTRE
RINITIS ALÉRGICA Y ASMA CISTEINIL LEUCOTRIENOS: Mediadores importantes en el asma y rinitis alérgica EFICACIA DEL MOTELUKAST EN PACIENTES ASMÁTICOS CON RINITIS ALÉRGICA ESTACIONAL 4. TRATAMIENTO ASMA. GINA 2006

3 VÍNCULOS EPIDEMIOLÓGICOS ENTRE LA RINITIS ALÉRGICA Y EL ASMA: patrones de prevalencia similares
RU Australia Canadá Brasil EE.UU. Sudáfrica Alemania Francia Argentina Argelia China Rusia RU Australia Canadá Brasil EE.UU. Sudáfrica Alemania Francia Argentina Argelia China Rusia Diapositiva 4 La rinitis alérgica y el asma son muy prevalentes en todo el mundo, sobre todo en países más desarrollados en los que se lleva un modo de vida occidental y en los que la prevalencia de ambos trastornos es máxima.3-5 En esta diapositiva se muestra la prevalencia del asma y de la rinoconjuntivitis alérgica durante 12 meses en una selección de centros participantes en el International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). El estudio ISAAC es una comparación sistemática internacional sobre la prevalencia del asma y las alergias.3 Se analizó la relación entre el asma, la rinoconjuntivitis alérgica y el eccema atópico mediante el análisis de las respuestas a cuestionarios de una página que cumplimentaron niños de años en 156 centros colaboradores de 56 países. Los cuestionarios incluían preguntas sobre los síntomas en los 12 meses anteriores. Además, se utilizó un cuestionario sobre el asma en vídeo, para preguntar a los niños si su respiración había sido como la que veían en el vídeo.3 La asociación entre las enfermedades atópicas y el modo de vida occidental podría atribuirse a una reducción de la incidencia de determinadas infecciones en los primeros años de vida.4,5 5 10 15 20 25 30 35 40 5 10 15 20 25 30 35 40 % de prevalencia % de prevalencia Prevalencia mundial de enfermedades atópicas en niños de años International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Lancet 1998;351:1225–1232. SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

4 Total de pacientes asmáticos
Vínculos epidemiológicos entre la rinitis alérgica y el asma MUCHOS PACIENTES CON ASMA PADECEN RINITIS ALÉRGICA 60- 80% de los pacientes asmáticos tienen rinitis alérgica Diapositiva 5 Los estudios epidemiológicos respaldan los resultados de los estudios clínicos y fisiopatológicos en los que se demuestra la existencia de una asociación entre el asma y la rinitis alérgica, demostrando que del 60% al 80% de los pacientes con asma padece además rinitis alérgica.7-10 Por consiguiente, en los pacientes diagnosticados de asma hay que sospechar la presencia de rinitis alérgica, y tratarla en su caso.7 Total de pacientes asmáticos Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S147–S334 SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

5 La rinitis alérgica triplicó el riesgo de desarrollar asma
Vínculos epidemiológicos entre la rinitis alérgica y el asma LA RINITIS ALÉRGICA ES UN FACTOR DE RIESGO DEL ASMA La rinitis alérgica triplicó el riesgo de desarrollar asma 12 10 8 6 4 2 p<0,002 10,5 % de pacientes que desarrollaron asma Diapositiva 6 La rinitis alérgica es un importante factor de riesgo del asma. En un estudio de seguimiento a largo plazo, la probabilidad de que un grupo de estudiantes universitarios de primer año con rinitis alérgica contrajeran asma en los 23 años siguientes fue aproximadamente el triple que la de los participantes que no padecían rinitis alérgica. Esta diferencia observada en el riesgo relativo de desarrollar asma fue significativa entre los dos grupos (p<0,002).11 De hecho, la rinitis alérgica puede ser una manifestación precoz del asma. Estas asociaciones son reflejo de la atopia común que subyace a la rinitis alérgica y al asma, lo cual explica, al menos en parte, la frecuente coexistencia de estos trastornos.9 3,6 Sin rinitis alérgica en el momento basal (n=528) Con rinitis alérgica en el momento basal (n=162) Estudio de seguimiento (universitarios sin/con rinitis) la p de contraer asma en el grupo con RA fue el triple Settipane RJ et al. Allergy Proc 1994;15:21–25 SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

6 LA RINITIS ALÉRGICA Y EL ASMA TIENEN DESENCADENTES COMUNES
Alergenos externos Pólenes Hongos Alergenos domésticos Ácaros del polvo Epitelios de animales Insectos (p. ej., alergeno de cucaracha) AINEs (p. ej., ácido acetilsalicílico) Diapositiva 12 Se sabe que diversos agentes son capaces de desencadenar exacerbaciones tanto de la rinitis alérgica como del asma.21 El ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) pueden inducir broncospasmo o rinitis en personas vulnerables.16,22 La sensibilidad a los alergenos domésticos está muy relacionada con la presencia de rinitis alérgica y asma.23 La exposición a los ácaros del polvo doméstico puede ocasionar una inflamación continua de los bronquios24 y rinitis alérgica perenne.25 La caspa de los animales es otro alergeno doméstico importante implicado en ambos trastornos.8,26 Es frecuente que insectos como las cucarachas intervengan tanto en la rinitis alérgica como en el asma.16,27 El humo del tabaco, que es una de las principales fuentes de contaminación doméstica, puede desecandenar asma o rinitis alérgica tanto si el paciente fuma como si respira el humo emitido por otras personas.16,27 Los pólenes y los hongos son alergenos no domésticos frecuentes para los dos trastornos.16,27 SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

7 Mediadores preformados
LA RINITIS ALÉRGICA Y EL ASMA COMPARTEN CÉLULAS Y MEDIADORES INFLAMATORIOS COMUNES “HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA” IgE unida a la membrana Mastocito Mediadores preformados Cisteinil leucotrienos Prostaglandinas Histamina, tripsina Factor activador de plaquetas Respuesta precoz Alergeno Diapositiva 13 En las respuestas precoz y tardía que se observan en la rinitis alérgica y en el asma intervienen los mismos procesos inmunitarios. La base de ambas reacciones es la hipersensibilidad inmediata causada por una cascada de acontecimientos que se inicia con la sensibilización y generación de IgE específica del alergeno cuando un alergeno interactúa con la IgE unida a la membrana en la superficie de los mastocitos. Esta interacción provoca la desgranulación de los mastocitos, es decir, la liberación de mediadores preformados (histamina y triptasa), cisteinil leucotrienos, prostaglandinas y factor activador de las plaquetas (FAP), que son directamente responsables de la respuesta precoz. La respuesta tardía se debe principalmente a la activación de los mastocitos o de las células T, lo que induce la liberación de citocinas. Las citocinas influyen en una gran variedad de acontecimientos asociados a la inflamación crónica, como el reclutamiento de eosinófilos y la consecuente liberación de cisteinil leucotrienos y de otros mediadores inflamatorios generados de novo.21,28,29 Aunque los mediadores preformados y los generados de novo son similares en las vías aéreas superiores e inferiores, sus efectos pueden diferir en los diferentes órganos diana.18 Eosinófilos Linfocitos T Mediadores inflamatorios de novo Respuesta tardía Citocinas Casale TB et al. Clin Rev Allergy Immunol 2001;21(1):27–49; Kay AB N Engl J Med 2001;344:30–37 SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

8 Infiltración por eosinófilos
Vínculos anatomopatológicos LA RINITS ALÉRGICA Y EL ASMA COMPARTEN EL PROCESO INFLAMATORIO Y SE PRODUCEN EN LA MISMA MUCOSA Rinitis alérgica Asma Diapositiva 14 Los tejidos nasales y bronquiales comparten similitudes histológicas comunes, como un epitelio pseudoestratificado con células cilíndricas ciliadas que descansan sobre una membrana basal en las personas normales.7 No sorprende que el proceso sea muy similar en estos tejidos: están sometidos a la infiltración por eosinófilos a partir de la liberación de mediadores como los cisteinil leucotrienos y las citocinas durante la respuesta alérgica o asmática. Los eosinófilos pueden intervenir en la lesión tisular que se observa en los dos trastornos y pueden mantener y potenciar la respuesta alérgica e inflamatoria.29 Como quiera que existen diferencias en la estructura de la mucosa de las vías aéreas superiores e inferiores (el tejido nasal está más vascularizado, hay músculo liso en los bronquios y el grado de descamación epitelial es superior en los pulmones), la inflamación de estos tejidos diana induce la expresión de un conjunto de síntomas distintos en la rinitis alérgica y en el asma. Se trata de la broncoconstricción en los pulmones y la ingurgitación vascular que produce obstrucción nasal.29 Mucosa nasal Mucosa bronquial Infiltración por eosinófilos Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S148–S149. SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

9 Provocación con antígeno Tiempo tras la provocación (horas)
Vínculos clínicos LOS SÍNTOMAS SE CORRELACIONAN CON LAS RESPUESTAS PRECOZ Y TARDÍA EN LA RINITIS ALÉRGICA Y EL ASMA ESTORNUDOS PRURITO NASAL CONGESTIÓN RINORREA Fase inmediata (precoz) Fase tardía CONGESTION NASAL Vías aéreas superiores (Rinitis alérgica) Provocación con antígeno 1 3–4 8–12 24 Tiempo tras la provocación (horas) Diapositiva 15 En esta diapositiva se muestra que el patrón y la evolución temporal de las respuestas precoz y tardía son similares en la rinitis alérgica y el asma. Aproximadamente una hora después de la provocación con alergeno, los pacientes con rinitis alérgica experimentan síntomas de intensidad máxima, mientras que los pacientes con asma experimentan un deterioro pronunciado de la función pulmonar (que se mide por el flujo espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1]). Varias horas después, los pacientes con rinitis alérgica presentan un período de síntomas continuos y los pacientes con asma muestran una reducción de la función pulmonar. Habitualmente, los dos tipos de reacciones desaparecen en 12 a 24 horas.30,31 Durante la respuesta precoz, los síntomas de los pacientes con rinitis alérgica suelen consistir en estornudos, rinorrea y conjuntivitis;28 los pacientes con asma experimentan sibilancias, tos y disnea, aparte de alteraciones objetivamente demostrables de la función pulmonar.30 Durante la respuesta tardía, los pacientes con rinitis alérgica experimentan congestión nasal continua28 y los pacientes con asma experimentan una reducción de la función pulmonar similar a la observada en la respuesta precoz.30 SIBILANCIAS TOS, DISNEA DETERIORO FUNCION PULMONAR FEV1 (% de variación) Tiempo (horas) 50 100 1 10 24 2 3 4 5 6 7 8 9 Vías aéreas inferiores (Asma) Varner AE, Lemanske RF Jr. In: Asthma and Rhinitis. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science, 2000:1172–1185 SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

10 Fuera de la estación polínica En la estación polínica
Vínculos clínicos entre la rinitis alérgica y el asma LOS PACIENTES CON RINITIS ALÉRGICA EXPERIMENTAN UN AUMENTO DE LA HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL Prevalencia de la hiperreactividad bronquial (Definida por dosis de metacolina que produce una reducción del 20% del FEV1) 60 50 40 30 20 10 (n=27) p<0,02 % pacientes 48% Diapositiva 16 Son muchos los ejemplos de “comunicación” entre la nariz y el pulmón que vinculan a la rinitis alérgica y el asma. Uno de ellos es la hiperreactividad bronquial que se observa en pacientes con rinitis alérgica. Se evaluó la prevalencia de hiperreactividad bronquial (definida por la dosis de provocación [DP] de carbacol que produce una reducción del 20% del FEV1 [DP20] <1 mg) durante la estación polínica y fuera de ella en 27 pacientes sin asma con rinitis alérgica estacional no asmática más rinitis polínica. La hiperreactividad bronquial aumentó significativamente, del 11% fuera de la estación polínica al 48% durante la estación polínica (p<0,02). Por consiguiente, la expresión de los síntomas alérgicos, aunque quede confinada a las fosas nasales, se asocia a hiperreactividad bronquial en los pulmones.32 11% Fuera de la estación polínica En la estación polínica 27 pacientes con rinitis alérgica no asmática. Evaluar la presencia de hiperreactividad Madonini E et al. J Allergy Clin Immunol 1987;79:358–363 SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

11 Eosinófilos/ campo de biopsia nasal
Vínculos clínicos entre la rinitis alérgica y el asma LOS PACIENTES CON ASMA PRESENTAN INFLAMACIÓN NASAL Recuento de eosinófilos en la mucosa nasal de asmáticos 18 16 14 12 10 8 6 4 2 (n=9) (n=8) (n=10) Eosinófilos/ campo de biopsia nasal Diapositiva 18 Y viceversa, tb existe relación al contrario; pacientes con dx de asma que presentan inflamación nasal. En un estudio reciente en el que participaron 27 pacientes no atópicos, los recuentos de eosinófilos en las muestras de biopsia nasal de pacientes asmáticos (con o sin síntomas de rinitis) fueron uniforme y significativamente superiores a los observados en controles normales (p<0,001). De los 27 pacientes que participaron, nueve padecían asma y rinitis alérgica, 8 presentaban asma sin rinitis alérgica y 10 eran individuos de control, sanos y no atópicos. Estos resultados respaldan la hipótesis de que el asma y la rinitis son expresiones clínicas de la misma entidad.34 p<0,001 p<0,001 Con rinitis n=9 Sin rinitis n=8 Control n=10 Asmáticos Recuento de eosinófilos en biopsia nasal de asmáticos (con/sin rinitis): uniforme y significativamente superior Gaga M et al. Clin Exp Allergy 2000;20:663–669 SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

12 La rinitis alérgica y el asma tienen la misma fisiopatología RESUMEN
La rinitis alérgica y el asma comparten características fisiopatológicas: Vínculos anatomopatológicos y clínicos Desencadenantes comunes Cascada inflamatoria similar tras la exposición al alergeno Infiltración por las mismas células inflamatorias (ej: eosinófilos) Los cisteinil leucotrienos son mediadores comunes en las vías aéreas superiores e inferiores Diapositiva 22 Son muchos los mecanismos que pueden vincular la rinitis alérgica y el asma. Ambos trastornos comparten desencadenantes, como los alergenos domésticos y los no domésticos.16,27 El proceso inmunitario que subyace a la cascada inflamatoria que se produce tras la exposición al alergeno es el mismo,28 y el tipo de respuestas precoces y tardías es similar.30,31 En estudios histológicos se ha confirmado que los tejidos nasal y bronquial tienen una estructura parecida. Ambos son infiltrados por los mismos mediadores inflamatorios durante la respuesta alérgica o asmática.29 Se han propuesto varias vías de conexión posibles entre estas dos enfermedades, como la transmisión sistémica de mediadores inflamatorios entre las vías aéreas superiores e inferiores.36 Los leucotrienos intervienen tanto en el trastorno de las vías aéreas superiores (rinitis alérgica) como en el de las inferiores (asma).21 National Institutes of Health Global Initiative for Asthma SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

13 UNA MISMA ENFERMEDAD DE LAS VÍAS AÉREAS
UNA MISMA VÍA AÉREA, UNA MISMA ENFERMEDAD VÍAS RESPIRATORIAS UNIDAS ENFERMEDAD DE LAS VÍAS AÉREAS VINCULADA

14 Cisteinil leucotrienos — Mediadores importantes en el asma y la rinitis alérgica
Diapositiva 24 SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

15 PAPEL DE LOS LEUCOTRIENOS: IMPORTANTES MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN
Adapted from Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 16: , 1995. Aumento secreción mucosa Disminución transporte moco Proteina catiónica (daño epitelial) Epitelio bronquial Aumento de citocinas Slide 3 Cysteinyl leukotrienes are key mediators of the inflammatory process that underlies both allergic rhinitis and asthma.6 They contribute to activation and recruitment of inflammatory cells (e.g., eosinophils), increased vascular permeability leading to edema, and increased mucus secretion.7,14,15 However, the site of these inflammatory events, and hence their clinical expression, differs: the upper respiratory tract is affected in allergic rhinitis and the lower respiratory tract in asthma.6,16 Specifically, cysteinyl leukotrienes contribute to edema formation and increased mucus secretion in the nasal passages of patients with allergic rhinitis. In a LTD4 challenge study, one molecule of LTD4 was shown to induce nasal airway resistance at a threshold concentration of approximately 5000 molecules of histamine, demonstrating a potent effect of cysteinyl leukotrienes on this parameter of nasal obstruction.17 In patients with asthma, edema in the airway wall and lumen contributes to airflow obstruction and hyper-responsiveness, while increased mucus secretion and decreased mucus clearance in the airways leads to airway obstruction.12,18 The cysteinyl leukotrienes are also powerful bronchoconstrictors, with up to approximately 1000 times the potency of histamine on a molar basis.12 In addition, airway smooth muscle proliferation, a feature of chronic asthma, contributes to hyperresponsiveness and airway remodeling.14,18 Reclutamiento eosinófilos Fibras sensoriales Vaso sanguíneo Cisteinil leucotrienos Músculo liso Edema Células inflamatorias (eosinófilos, mastocitos) Contracción y proliferación JAMA 1997; 278(22): ; Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 1995;16: SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

16 DOBLE VIA INFLAMACION HAY DOS TIPOS DE MEDIADORES, DOS VIAS DE
INFLAMACION: MEDIADORES ESTEROIDE-SENSIBLES Y MEDIADORES ESTEROIDE- INSENSIBLES (CISTEINILEUCOTRIENOS)

17 Mediadores sensibles a los corticoides (p. ej., citocinas)
Doble vía de inflamación MONTELUKASTA COMBINADO CON UN CORTICOIDE AFECTA A LA DOBLE VÍA DE INFLAMACIÓN Mediadores sensibles a los corticoides (p. ej., citocinas) Cisteinil leucotrienos Montelukast corticoides inhalados Diapositiva 25 Los cisteinil leucotrienos y los mediadores sensibles a los corticoides son dos importantes vías de inflamación en el asma.37,38 • Es frecuente que la inflamación de las vías aéreas y los síntomas de asma persistan a pesar del tratamiento con corticoides inhalados y agonistas beta2 de acción prolongada.39-42 • Los corticoides no bloquean la formación de leucotrienos en los asmáticos.40,43-45 Por consiguiente, el tratamiento de las dos vías puede tener efectos beneficiosos complementarios – mejor control de la inflamación y control eficaz del asma—en comparación con el tratamiento de la vía sensible a los corticoides exclusivamente.46 Inhibe los cisteinil leucotrienos Inhiben los mediadores sensibles a los corticoides (p. ej., las citocinas) Diamant Z, Sampson AP Clin Exp Allergy 1999;29:1449–1453 Barnes PJ Am J Respir Crit Care Med 1996;154:S21–S27 SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

18 Cisteinil leucotrienos—Mediadores del asma LOS CORTICOIDES INHALADOS NO AFECTAN A LA CONCENTRACIÓN DE LEUCOTRIENOS EN EL ESPUTO DE PACIENTES CON ASMA 14 12 10 8 6 4 2 13* Concentraciones de cisteinil leucotrienos en el esputo (ng/ml) 11,4** 9,4* Diapositiva 26 En un estudio en el que participaron adultos sanos y asmáticos no fumadores se investigaron las concentraciones de cisteinil leucotrienos (LTC4, LTD4 y LTE4) en el esputo. Las concentraciones de leucotrienos fueron significativamente superiores en los pacientes asmáticos (9,4 ng/ml) que en las personas normales (6,4 ng/ml). Además, las concentraciones aumentaron con la intensidad de la enfermedad (11,4 ng/ml) en los pacientes con asma persistente y 13,0 ng/ml en los pacientes con exacerbaciones agudas recientes) a pesar del uso diario de corticoides inhalados.47 Estos resultados apoyan otros indicios de que los corticoides no bloquean la formación de leucotrienos en los asmáticos.40,43-45 6,4 Controles (n=10) Total de asmáticos (n=26) Pacientes con asma persistente (n=12) Pacientes con crisis agudas recientes (n=14) Evalúa la producción de cisteinil leucotrienos en esputo en 10 sanos y 26 asmáticos tratados con CI Pavord ID et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1905–1909 SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

19 Eficacia de montelukast en pacientes asmáticos con rinitis alérgica estacional
Diapositiva 31 SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

20 Efecto del montelukast sobre inflamación eosinófila en el asma: análisis del ensayo COMPACT
Price DB., et al. Thorax 2003; 58: Eficacia de montelukast en pacientes asmáticos con rinitis alérgica estacional: estudio PRAACTICAL Eur Resp J 2005; Vol. 26 (Suppl. 49): 576s (P3692 Efecto de montelukast en los síntomas de la rinitis en pacientes con asma y rinitis alérgica estacional (RAE): protocolo Philip G et al. Curr Med Res Opin 2004;20(10):1549–1558

21 Efecto del montelukast sobre inflamación eosinófila en el asma: análisis del ensayo COMPACT
Price DB., et al. Thorax 2003; 58:

22 OBJETIVO DEL ESTUDIO Y DE SU SUBANÁLISIS:
Determinar si la adición de montelukast 10 mg a budesonida (800 µg/día) es más beneficiosa que doblar la dosis de budesonida (a µg/día) en: Pacientes adultos con asma (TOTALIDAD del estudio) Subanálisis de pacientes con asma sin rinitis / asma con rinitis alérgica (Análisis de SUBGRUPOS) Diapositiva 41 El estudio sobre resultados clínicos con montelukast como fármaco asociado al tratamiento con corticosteroides (COMPACT) fue un ensayo clínico aleatorizado diseñado para comparar la eficacia de la adición del bloqueante del receptor de leucotrienos montelukast a budesonida inhalada (400 µg dos veces al día) con la de la duplicación de la dosis de budesonida (800 µg dos veces al día) en adultos con asma crónica.41 Una vez finalizado el ensayo, se llevó a cabo un análisis post hoc para determinar si el tratamiento con montelukast más budesonida era más beneficioso en el subgrupo de pacientes con asma y rinitis alérgica concomitante, en comparación con budesonida sola.66 SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

23 DISEÑO DEL ESTUDIO COMPACT:
Período I Preinclusión (4 semanas) Simple ciego Período II Tratamiento activo (12 semanas) Doble ciego Montelukast 10 mg una vez al día + Budesonida 400 µg dos veces al día (n=448) Budesonida 400 µg dos veces al día Diapositiva 42 EL estudio COMPACT empezó con un período de preinclusión simple ciego de cuatro semanas de duración en el que todos los pacientes recibieron budesonida 400 µg dos veces al día. A continuación, se aleatorizó a los pacientes para recibir tratamiento doble ciego durante 12 semanas con montelukast 10 mg una vez al día más budesonida 400 µg dos veces al día o con budesonida 800 µg dos veces al día más un placebo de montelukast por vía oral.41 Budesonida 800 µg dos veces al día + Placebo de montelukast por vía oral (n=441) 1 4 8 12 16 Semanas SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

24 RESULTADOS: VALORACIÓN DEL PEF MATUTINO EN LA TOTALIDAD DE PACIENTES
440 430 420 410 400 390 380 Montelukast 10 mg + budesonida 800 µg (n=448) Budesonida µg (n=441) PEF matutino* (l/min) p=0,36 Diapositiva 43 En el estudio COMPACT, el criterio de valoración principal especificado de antemano fue el flujo espiratorio máximo (PEF) matutino. Tanto en el grupo de montelukast y budesonida como en el de budesonida sola se observaron mejorías progresivas del PEF matutino a lo largo de las 12 semanas del estudio. La adición de montelukast a budesonida fue cuando menos tan eficaz como la duplicación de la dosis de budesonida en las últimas 10 semanas de las 12 del período de tratamiento. Además, las variaciones del PEF matutino en los tres primeros días de tratamiento demostraron que el inicio del efecto fue rápido y que la eficacia fue significativamente superior en el grupo de montelukast más budesonida (p<0,001).41 –14 –7 7 14 21 28 35 42 56 63 70 77 84 Días después de la aleatorización PEF= flujo espiratorio máximo SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

25 Variación con respecto al valor basal (l/min, media de MCEEM)
RESULTADOS: Montelukast produjo mejorías superiores del PEF matutino en pacientes asmáticos con rinitis alérgica concomitante Montelukast (n=433)* Budesonida (n=425)** Montelukast (n=216)* Budesonida (n=184)** 50 40 30 20 10 50 40 30 20 10 Variación con respecto al valor basal (l/min, media de MCEEM) Diapositiva 47 Como se muestra en el gráfico de la izquierda, en la totalidad del grupo de pacientes tratados en el estudio COMPACT, la combinación montelukast + budesonida tuvo efectos sobre la función pulmonar similares a los observados con budesonida sola. El PEF matutino aumentó en 33,5 l/min (8,6%) con respecto al valor basal en el grupo de montelukast + budesonida y en 30,1 l/min (7,7%) en el grupo de budesonida sola (p=0,36).66 Por el contrario, como se muestra en el gráfico de la derecha, en el subgrupo de pacientes asmáticos con rinitis alérgica, el aumento medio del PEF matutino con respecto al valor basal fue significativamente (p<0,03) mayor en el grupo de montelukast + budesonida (36,4 l/min; 9,2%) que en el grupo de budesonida sola (24,1 l/min; 6,0%).66 p=0,36 p<0,03 4 8 12 4 8 12 Semanas Totalidad paciente =COMPACT Semanas Subgrupo de pacientes ASMA con rinitis alérgica *Montelukast 10 mg una vez al día + budesonida 400 µg dos veces al día **Budesonida 800 µg dos veces al día (dosis doble de budesonida) SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

26 Eficacia de montelukast en pacientes asmáticos con rinitis alérgica estacional
Diapositiva 31 ESTUDIO PRAACTICAL Eur Resp J 2005; Vol. 26 (Suppl. 49): 576s (P3692 SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

27 Resultados del tratamiento con antileucotrienos en
pacientes con asma y RA concomitante: Estudio PRAACTICAL (Patient-level Review of Asthma and Allergy Care Therapy Including Current Asthma Treatment and Anti-Leukotrienes) Estudio multicéntrico retrospectivo de cohortes de 2 años de duración (Italia, Polonia y España) N=696 Diapositiva 2 Esta presentación versa sobre el valor añadido de la investigación de resultados y sobre el estudio PRAACTICAL (los hallazgos relacionados con el tratamiento de los pacientes con asma y rinitis alérgica concomitante) Los hallazgos más relevantes en pacientes asmáticos con RA concomitante son: Usan más recursos para controlar su asma que los pacientes que tienen asma sola Tienen peor calidad de vida que los pacientes con asma sola También se analiza el diagnóstico y tratamiento de la RA en pacientes asmáticos. Por último se muestra cómo el tratamiento con montelukast mejoró el control del asma y los síntomas de la rinitis alérgica en pacientes asmáticos con RA concomitante SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

28 Estudio PRAACTICAL en pacientes asmáticos con RA
OBJETIVOS Estudio PRAACTICAL en pacientes asmáticos con RA Evaluar los cambios en el control del asma a corto y largo plazo (como consecuencia de añadir montelukast al tratamiento habitual), en pacientes mal controlados con asma leve o moderada y rinitis alérgica estacional Evaluar el impacto sobre los recursos sanitarios de añadir montelukast en pacientes con asma y RAE mal controlados, tratados con esteroides inhalados (solos o en combinación con beta agonistas de acción prolongada) en Italia, Polonia y España. SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

29 Asma persistente leve o moderada mal controlada Síntomas de RAE
DISEÑO Y MÉTODOS Diseño Estudio multicéntrico retrospectivo de cohortes a 2 años (antes-después) en Italia, Polonia y España Población Adultos, 18–55 años de edad Asma persistente leve o moderada mal controlada Síntomas de RAE Se realizó un estudio de cohortes históricas para evaluar la utilización de recursos sanitarios relacionados con el asma en pacientes con asma persistente leve o moderada y diagnosticados de RA antes y después de iniciar el tratamiento con montelukast dentro del tratamiento habitual prescrito. LAS NOTAS SE COMPLETARÁN CUANDO SE DISPONGA DE LA REFERENCIA DEL ESTUDIO PRAACTICAL. Mediciones de resultados Control del asma a largo plazo Frecuencia de las crisis de asma Control del asma a corto plazo Uso de un beta2 agonista de acción corta Uso de recursos relacionados con el asma y costes Hospitalizaciones, visitas a urgencias y visitas imprevistas PRAACTICAL, p , C, ¶, L Referencia [Authors]. Patient-level Review of Asthma and Allergy Care Therapy Including Corticosteroids and Anti-Leukotrienes (PRAACTICAL). Eur Resp J 2005 [full citation to come]. SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

30 ESQUEMA DEL ESTUDIO + Montelukast
Adición de montelukast Periodo posterior de 12 meses Periodo previo de 12 meses ~50% pacientes con RA + asma leve (tto previo con CI)* + Montelukast ~50% pacientes con RA con asma moderada (tto previo con CI+LABA)* Se realizó un estudio de cohortes históricas para evaluar la utilización de recursos sanitarios relacionados con el asma en pacientes con asma persistente leve o moderada y diagnosticados de RA antes y después de iniciar el tratamiento con montelukast dentro del tratamiento habitual prescrito. LAS NOTAS SE COMPLETARÁN CUANDO SE DISPONGA DE LA REFERENCIA DEL ESTUDIO PRAACTICAL. PRAACTICAL, p , C, ¶, L * La intensidad y el % de pacientes fueron los objetivos. CI= corticoides inhalados; LABA= Beta agonista de acción prolongada Referencia [Authors]. Patient-level Review of Asthma and Allergy Care Therapy Including Corticosteroids and Anti-Leukotrienes (PRAACTICAL). Eur Resp J 2005 [full citation to come]. SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

31 % de pacientes/año con crisis de asma Después de montelukast
RESULTADOS OBJETIVO PRINCIPAL: CAMBIO CONTROL DEL ASMA EL TRATAMIENTO CON MONTELUKAST REDUJO LA INCIDENCIA DE CRISIS ASMÁTICAS p<0,001 35 31,5% 30 69% Reducción de 1:3 pacientes a 1:10 pacientes % de pacientes/año con crisis de asma 25 Pasando a los resultados principales del estudio, en cuanto a la evaluación de su objetivo principal (el cambio en el control del asma, tanto a largo plazo como a corto plazo), se observó una reducción del 69% en el porcentaje de pacientes que sufrieron una crisis asmática, definida como la necesidad (prescripción) de corticoides orales, visita a urgencias u hospitalización Esta reducción no es únicamente muy significativa por cuanto alcanza significación estadística, sino por la significación clínica que tiene que un 20% menos de pacientes haya sufrido al menos una crisis de esta relevancia. La reducción es términos ABSOLUTOS, no únicamente relativos, indica tanto la gran frecuencia con estos eventos suceden en los pacientes con asma leve y moderada, como en gran impacto que el tratamiento con montelukast tiene sobre ellos La frecuencia de aparición de estas crisis, que refleja una cierta gravedad de la misma por su definición, está sin duda asociada con la gravedad basal del asma, siendo en principio esperable que a mayor gravedad mayor frecuencia de las mismas. Por ello, es muy relevante analizar separadamente los grupos de pacientes con asma leve y moderada, con objeto de evaluar si el beneficio observado en el conjunto tras el tratamiento con montelukast se da consistentemente en ambos grupos de pacientes, o por el contrario se concentra en uno de ellos (el de mayor gravedad) PRAACTICAL, p , C, ¶, L 20 15 10,1% 10 horas Antes de montelukast Después de montelukast Crisis de asma: uso de corticoides orales/ visitas a urgencias/ hospitalización Referencia [Authors]. Patient-level Review of Asthma and Allergy Care Therapy Including Corticosteroids and Anti-Leukotrienes (PRAACTICAL). Eur Resp J 2005 [full citation to come]. SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

32 EL TRATAMIENTO CON MONTELUKAST REDUJO LA INCIDENCIA DE CRISIS DE ASMA CON INDEPENCIA DEL TRATAMIENTO BASAL p<0,001 p<0,001 62% 77% Si el subanálisis se realiza estratificando a los pacientes en función de su tratamiento basal, en función de que estuviesen tratados con un beta agonista de acción prolongada añadido al corticoide inhalado o no, nuevamente se observa que el beneficio de añadir montelukast a estos pacientes es análogo, no percibiéndose diferencias ni previas ni posteriores al tratamiento con montelukast entre los grupos con y sin beta agonista, aunque sí una marcada mejora en el porcentaje de pacientes con crisis asmáticas (definidas del mismo modo que anteriormente). CI* CI+LABA* TTO asma antes de añadir montelukast. CI= corticoides inhalados; LABA= Beta agonista de acción prolongada SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

33 MONTELUKAST REDUJO EL USO DE BETA AGONISTAS DE ACCIÓN CORTA
p<0,001 100 85,3% 78,4% 80 % de pacientes En cuanto al control a corto plazo, definido como porcentaje de pacientes que requieren beta agonistas de acción corta, se da una reducción tras el inicio del tratamiento con montelukast, que alcanza significación estadística aunque de menor relevancia clínica tal y como está expresado Es importante resaltar que lo que se indica es el porcentaje de pacientes que tiene prescrito el beta agonista de acción corta, sin indicar en ningún caso la frecuencia o intensidad de uso, cuando la realidad es que la inmensa mayoría los necesita de uno u otro modo, y el menor o mayor control de traslada más directamente a la intensidad o frecuencia de uso, más que al uso sí o no de estos beta agonistas PRAACTICAL, p , C, ¶, L 60 40 20 Antes de montelukast Después de montelukast Referencia [Authors]. Patient-level Review of Asthma and Allergy Care Therapy Including Corticosteroids and Anti-Leukotrienes (PRAACTICAL). Eur Resp J 2005 [full citation to come]. SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

34 MONELUKAST REDUJO EL USO DE BETA AGONISTAS DE ACCIÓN CORTA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD LEVE Y MODERADA, CON INDEPENDENCIA DEL TTO BASAL p<0,001 P= 0,003 12% En la comparativa estratificada según el tratamiento basal de los pacientes, sí se observa una ligera diferencia en el porcentaje de pacientes que requieren beta agonistas de acción corta en función de que estuviesen tratados con beta agonistas de acción larga, ya que en definitiva los dos fármacos son similares en cuanto a su acción y finalidad Por otra parte, al igual que en el caso anterior, es importante recordar que este resultado evalúa porcentaje de pacientes que reciben el beta agonista de acción corta, y que por tanto sería complicado que dieran cambios muy significativos (aunque los observados Sí que alcanzan significación estadística), a pesar de lo cual se observan reducciones del 6 y el 12%. 6% CI* CI+LABA* Crisis de asma: uso de corticoides orales combinados o visitas a urgencias u hospitalizaciones *Tratamiento del asma antes de añadir montelukast. CI= corticoides inhalados; LABA= Beta agonista de acción prolongada Adaptado de Borderias y cols. Eur Resp J 2005; Vol. 26 (Suppl. 49): 576s (P3692) SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

35 EL TRATAMIENTO CON MONTELUKAST REDUJO EL USO DE RECURSOS RELACIONADOS CON EL ASMA
p<0,01 60 Antes de montelukast Después de montelukast 54,7% 35% 50 40 35,3% PRAACTICAL, p , C, ¶, L % de pacientes/ año En cuanto al consumo de recursos sanitarios asociados al asma, esto es, a la carga asistencial que para el sistema sanitario supone el cuidado de estos pacientes, se observan marcadas reducciones tras el inicio del tratamiento con montelukast Estas reducciones con del 35% de pacientes que acuden a visitas no programadas (las más relevantes en cuanto a volumen), e igualmente en las necesidades de visitas hospitalarias a urgencias e incluso ingresos hospitalarios La relevancia de estos eventos trasciende lo puramente económico, como reflejo del coste para el Sistema Sanitario del cuidado de estos pacientes, sino que es también reflejo, como la otra cara de la misma moneda, del estado global del asma del paciente, indicando con toda claridad una mejoría muy significativa en un porcentaje elevado de pacientes p<0,001 30 p<0,001 18,7% 20 79% 72% 10 3,9% 5,2% 1,4% Visitas a urgencias Hospitalizaciones Visitas no programadas Referencia [Authors]. Patient-level Review of Asthma and Allergy Care Therapy Including Corticosteroids and Anti-Leukotrienes (PRAACTICAL). Eur Resp J 2005 [full citation to come]. SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

36 EL TRATAMIENTO CON MONTELUKAST REDUJO EL USO DE CORTICOIDES ORALES Y ANTIBIÓTICOS
p<0,01 p<0,01 36% En cuanto a otros tratamientos, como el caso de los corticoides orales, el porcentaje que los requirió se redujo en un 66%, suponiendo una reducción en términos absolutos de más de un 11% de pacientes (resultado muy relevante por cuanto el uso que se da a estos tratamientos, y los efectos adversos que pudieran tener) 66% Corticoides orales Antibióticos SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

37 Después de montelukast
EL TRATAMIENTO CON MONTELUKAST REDUJO EL USO DE ANTIHISTAMÍNICOS Y ESTEROIDES NASALES p<0,01 8% Otra clase que se redujo su uso fue la de los tratamientos específicos para la rinitis alérgica, antihistamínicos y esteroides nasales, que se redujo en un 8%. Este resultado es indicativo del efecto beneficioso de montelukast sobre la rinitis alérgica, consiguiendo que incluso determinados pacientes no requiriesen estos tratamientos. Antes de montelukast Después de montelukast SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

38 Estudio PRAACTICAL de pacientes asmáticos con RA
El tratamiento con montelukast mejoró el control del asma en pacientes asmáticos con RA concomitante Redujo significativamente: La incidencia de crisis de asma (p<0,001) La necesidad de medicamentos de rescate para el asma (p<0,001) y otros medicamentos concomitantes (p<0,01) El uso de recursos relacionados con el asma, incluido número de visitas no programadas a la consulta ambulatoria, a urgencias y las hospitalizaciones (todos, p<0,001) Estos resultados se mantuvieron, con independencia de la gravedad previa del asma o de su tratamiento previo Como resumen de la presentación, se pueden concretar las siguientes conclusiones: El tratamiento con montelukast de pacientes con asma leve o moderada que fracasaron en el tratamiento con corticoides inhalados redujo en un 69% el porcentaje de pacientes que sufrió una crisis asmática que obligase a acudir a urgencias o ser hospitalizado, o a ser tratada con corticoides orales Este mejor estado de salud se refleja en la reducción en el uso de toros tratamientos, tales como beta agonistas de acción prolongada y corta, antibióticos o antihistamínicos , así como en un menor porcentaje de pacientes que visita de manera no programada a su médico por su patología asmática, visita urgencias etc Todo ellos redunda en una reducción en los demás recursos sanitarios en el tratamiento del asma, que compensa en un 88% el coste asociado al tratamiento con montelukast, con lo que el beneficio clínico obtenido se obtiene con un impacto sobre los recursos del sistema muy pequeño Estas conclusiones se mantienen cuando se analizan los pacientes en su conjunto, así como para los subgrupos analizados (asma leve y moderado, así como pacientes con y sin tratamiento con beta agonistas de acción prolongada añadidos a los corticoides inhalados previo a la adición de montelukast PRAACTICAL, p , C, ¶, L Referencia [Authors]. Patient-level Review of Asthma and Allergy Care Therapy Including Corticosteroids and Anti-Leukotrienes (PRAACTICAL). Eur Resp J 2005 [full citation to come]. SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

39 Rinitis alérgica estacional (RAE) sintomática en pacientes con asma
Rinitis alérgica estacional (RAE) sintomática en pacientes con asma. Protocolo 29 Philip G et al. Curr Med Res Opin 2004;20(10):1549–1558.

40 OBJETIVO Y DISEÑO DEL ESTUDIO:
Estudio multicéntrico, prospectivo, a doble ciego. Evaluar la eficacia de montelukast (10 mg/día antes de acostarse) como tratamiento de la rinitis alérgica en pacientes con asma + RAE durante la estación alérgica Período II: tratamiento doble ciego Montelukast* (n=415) Diapositiva 32 Basándose en las pruebas de la fisiopatología relacionada de la rinitis alérgica y el asma, y en la función de los cisteinil leucotrienos en ambos trastornos, las investigaciones recientes se han centrado en los efectos del bloqueo de los cisteinil leucotrienos en el tratamiento de los pacientes con ambos procesos.1 Recientemente, se ha realizado un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, doble ciego y de grupos paralelos durante la primavera y el otoño en los Estados Unidos y Europa para evaluar la eficacia de montelukast en la mejoría de los síntomas de rinitis alérgica estacional en pacientes con asma y rinitis alérgica estacional.1 Después de un período de preinclusión simple ciego con placebo de 3 a 5 días, se aleatorizó a los pacientes para recibir tratamiento oral durante dos semanas con montekulast 10 mg (n=415) o placebo (n=416) una vez al día al acostarse.1 Se permitieron los agonistas beta2 de acción corta en ambos grupos.1 Período I: preinclusión simple ciego Placebo (n=416) 3 a 5 días semanas SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

41 CRITERIOS DE VALORACIÓN:
* Criterios valoración principal: síntomas diarios de rinitis SÍNTOMAS NASALES DIURNOS: Congestión Rinorrea Prurito Estornudos SÍNTOMAS NOCTURNOS: Dificultad para conciliar el sueño Despertares nocturnos Congestión nasal al despertar Diapositiva 34 Durante los períodos de preinclusión y de tratamiento, los pacientes rellenaron un diario en el que asignaron una puntuación a cada síntoma de rinitis alérgica en una escala de cuatro puntos en la que 0=nulo, 1=leve, 2=moderado y 3=intenso. Se analizó la variación media de estos síntomas desde el valor basal previo al tratamiento hasta el final del período de tratamiento de dos semanas.1 En este estudio, el criterio de valoración principal fue la puntuación de los síntomas diarios de la rinitis, una combinación de puntuaciones de los síntomas nasales diarios (promedio de las puntuaciones de congestión nasal, rinorrea, estornudos y prurito, cada una puntuada en una escala de 0 a 3) y las puntuaciones de síntomas nocturnos (promedio de la congestión nasal al despertarse, la dificultad para conciliar el sueño y los despertares nocturnos, cada uno puntuado en una escala de 0 a 3).1 Otros criterios de valoración fueron las evaluaciones globales del asma, en las que médicos y pacientes evaluaron por separado la situación clínica del asma al final del período de tratamiento, y la frecuencia de uso a demanda de agonistas beta2 de acción corta durante el tratamiento.1 Los criterios de valoración secundarios de la rinitis alérgica fueron la puntuación de la calidad de vida con rinoconjuntivitis, efectuada antes de la aleatorización y al final del tratamiento, y formada por el promedio de las puntuaciones de siete dominios individuales (síntomas nasales, síntomas oculares, síntomas no nasales ni oculares, actividad, sueño, emociones y poblemas prácticos) clasificadas por los pacientes en una escala de seis puntos, y las evaluaciones globales de la rinitis alérgica, en la que médicos y pacientes evaluaban individualmente en una escala de seis puntos la situación clínica de la rinitis alérgica al final del período de tratamiento, en comparación con la incorporación al estudio.1 * Criterios de valoración secundarios/otros: Calidad de vida con rinoconjuntivitis Evaluaciones globales de la rinitis alérgica realizadas por médicos y pacientes Evaluaciones globales del asma realizadas por médicos y pacientes Uso de beta2 agonistas a demanda SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

42 RESULTADOS: Montelukast redujo significativamente las puntuaciones de los síntomas diarios de rinitis Síntomas diarios de rinitis Síntomas nasales diurnos Síntomas nocturnos –0,1 –0,2 –0,3 –0,4 –0,5 Variación con respecto al momento basal (media) –11,8% –11% –18,2% –10,5% Diapositiva 36 Durante las dos semanas del período de tratamiento activo, montelukast mejoró significativamente el criterio de valoración principal de la puntuación de los síntomas diarios de rinitis (p0,001 frente a placebo), produciendo una reducción media de 0,35±0,48 (18%) con respecto al valor basal, frente a una reducción media de 0,25±0,46 (11%) con respecto al valor basal lograda con placebo. Montelukast también redujo significativamente los dos componentes individuales del criterio de valoración principal, es decir, la puntuación de los síntomas nasales diarios y la puntuación de los síntomas nocturnos (para ambas, p0,001 frente a placebo).1 –18% p0,001 –18,7% p0,001 p0,001 Placebo (n=416) Montelukast (n=415) SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

43 RESULTADOS: Montelukast mejoró las evaluaciones globales de la situación clínica y la calidad de vida Evaluaciones globales de la rinitis alérgica* 5 4 3 2 1 p0,001 p0,001 Placebo (n=416) Montelukast (n=415) Puntuación del tratamiento (media±DE) 2,77 2,76 Diapositiva 38 Montelukast obtuvo un efecto significativo sobre las evaluaciones globales del estado clínico de los pacientes realizadas por médicos y pacientes con respecto a la rinitis alérgica al final del tratamiento. Los efectos de montelukast en estas puntuaciones fueron significativamente superiores a los de placebo (ambos, p0,001).1 Montelukast mejoró significativamente las puntuaciones de la calidad de vida con rinoconjuntivitis, produciendo reducciones medias con respecto al valor basal de 0,73±1,14 frente a 0,55±1,10 en el grupo de placebo (p<0,01). Estos resultados reflejan una mejoría generalizada en muchos aspectos de la vida diaria que se ven afectados por la rinitis alérgica, como los síntomas, la actividad, el sueño, las emociones y los problemas prácticos.1 2,39 2,41 Pacientes Médicos * Montelukast mejoró significativamente las puntuaciones de la calidad de vida con rinoconjuntivitis con respecto a placebo (p<0,01) * Montelukast mejoró significativamente la evaluación global de la rinitis alérgica realizada por el paciente (2,391,52 vs 2,77 1,58; p< 0,001) y por el médico (2,411,42 vs 2,76 1,46; p< 0,001) SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

44 RESULTADOS: Montelukast mejoró el control del asma
Evaluaciones globales del asma (escala de 6 puntos)* 2,8 2,6 2,4 2,2 Placebo (n=416) Montelukast (n=415) Puntuación del tratamiento (media) p<0,01 p<0,05 2,52 2,52 Diapositiva 39 Como ocurre con las evaluaciones globales de la rinitis alérgica, montelukast obtuvo efectos significativamente superiores sobre las evaluaciones globales del asma realizadas por los pacientes (p<0,01) y por los médicos (p<0,05) con respecto a placebo.1 Durante el tratamiento doble ciego, montelukast redujo significativamente el número de pulverizaciones al día de agonista beta2 de acción corta a demanda en la cohorte completa de pacientes con asma leve, y en el subgrupo de pacientes que utilizaron agonistas beta2 durante el período de preinclusión basal (p0,005).1 Aunque no se midieron los efectos del tratamiento sobre el FEV1 porque el estudio estaba centrado en el alivio de los síntomas de rinitis, los resultados obtenidos con estos criterios de valoración de la función pulmonar muestran que montelukast alivió el asma en estos pacientes que padecían los dos trastornos.1 2,34 2,28 Pacientes Médicos Montelukast redujo significativamente el uso de beta2 agonistas (p0,005 frente a placebo) SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

45 RESULTADOS PROTOCOLO 29: Montelukast redujo los síntomas diarios de rinitis con independencia de la situación del asma al principio del estudio Diferencia entre tratamientos: montelukast menos placebo (media de MCEE) –0,1 Mayor efecto Diapositiva 37 Montelukast fue eficaz en los pacientes con asma leve incluidos en el estudio. El análisis mostró que los efectos de montelukast sobre la puntuación de los síntomas diarios de rinitis habían sido uniformes en los subgrupos definidos por la situación del asma a la incorporación al estudio (es decir, pacientes que recibían corticoides inhalados frente a pacientes que no los recibían; pacientes con síntomas de asma  dos veces a la semana frente a < dos veces a la semana; pacientes con FEV1 <80% frente a 80% del teórico; y pacientes con reversibilidad con agonistas beta2 12% frente a <12%).1 –0,2 Sí No Dos veces a la sem. <Dos veces a la sem. <80% 80% 12% <12% –0,3 n=335 n=490 n=495 n=330 n=316 n=503 n=427 n=392 Tratamiento con corticoides inhalados Síntomas de asma % del FEV1 teórico Reversibilidad con beta agonistas SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

46 CONCLUSIONES: En pacientes asmáticos con rinitis alérgica estacional
concomitante, montelukast demostró mejorías significativas en: Rinitis alérgica Puntuación de los síntomas diarios de rinitis (variable principal)a Calidad de vida con rinoconjuntivitisb Evaluaciones globales de la rinitis alérgica realizadas por médicos y pacientesa Asma Evaluaciones globales del asma realizadas por pacientesb y por médicosc Uso de agonistas beta2d Diapositiva 40 En este estudio aleatorizado, doble ciego y de grupos paralelos se demostró que montelukast mejora significativamente los síntomas de rinitis alérgica estacional en pacientes con asma y rinitis alérgica estacional concomitante.1 Dos semanas de tratamiento con montelukast produjeron mejorías significativas con respecto a placebo en muchos de los criterios de valoración del estudio. Las mejorías de la rinitis alérgica afectaron a la puntuación de los síntomas diarios de rinitis, que es un promedio de la puntuación de los síntomas nasales diurnos y de la puntuación de los síntomas nocturnos (criterio de valoración principal) (p0,001), a la puntuación de la calidad de vida con rinoconjuntivitis (p<0,01) y a las evaluaciones globales de la rinitis alérgica realizadas por médicos y pacientes (p0,001). También los criterios de valoración del asma mejoraron, a saber, las evaluaciones globales del asma realizadas por los pacientes (p<0,01) y por los médicos (p<0,05), y el uso a demanda de agonistas beta2 de acción breve (p0,005).1 Los efectos beneficiosos de montelukast sobre los criterios de valoración de la rinitis alérgica observados en este estudio concuerdan con los resultados obtenidos en estudios anteriores de montelukast en el tratamiento de la rinitis alérgica.1, Los efectos de montelukast sobre los síntomas de rinitis alérgica estacional en pacientes con asma activa se pueden atribuir a la mejoría de la inflamación sistémica que subyace a ambos trastornos.1 Los autores de este estudio llegaron a la conclusión de que el uso de montelukast en pacientes con asma y rinitis alérgica concomitante proporciona a los médicos una opción que aporta ventajas clínicas globales.1 ap0,001 frente a placebo; bp<0,01 frente a placebo; cp<0,05 frente a placebo; dp0,005 frente a placebo SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

47 RESUMEN ASMA Y RINITIS (I):
LAS DIRECTRICES DE LA ARIA (“Rinitis alérgica y su impacto sobre el asma”) EN COLABORACIÓN CON LA OMS RECOMIENDAN EL TRATAMIENTO COMBINADO DEL ASMA Y LA RINITIS ALÉRGICA En los pacientes con rinitis alérgica hay que evaluar la presencia de asma. En los pacientes con asma hay que evaluar la presencia de rinitis alérgica. Una estrategia debe combinar el tratamiento de las vías aéreas superiores e inferiores en términos de eficacia y tolerabilidad.

48 RESUMEN ASMA Y RINITIS (II):
Montelukast es el único fármaco oral aprobado en la UE con indicaciones para el asma y la RAE. Montelukast produce efectos beneficiosos en el tratamiento del asma y de la RAE como trastornos médicos distintos. Ningún otro tratamiento aislado ha demostrado la eficacia y la excelente tolerabilidad de montelukast en estas 2 enfermedades con el uso diario regular. Experiencia post-comercialización mundial: ~11 millones de pacientes-año con montelukast.

49 RESUMEN ASMA Y RINITIS (III):
Se observa la eficacia del montelukast en la población que padece ambas enfermedades: La eficacia en el asma se comprueba en el subgrupo con asma y RAE asociada del estudio COMPACT y PRAACTICAL La eficacia en la RAE se comprueba en el subgrupo con asma y RAE asociada del protocolo 29 SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

50 TRATAMIENTO DEL ASMA GINA 2006
Diapositiva 31 SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

51 ASMA CLASIFICACION CLÍNICA (Según su gravedad)
Sólo se recomienda para la catalogación del paciente asmático en el momento del diagnóstico LEVE INTERMITENTE LEVE PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE GRAVE PERSISTENTE Síntomas Menos de una vez/semana Al menos una vez/semana pero no diarios Diarios Exacerbaciones Leves Pueden limitar la actividad y afectar el sueño Frecuentes Síntomas nocturnos < 2 veces al mes 2 o más veces al mes > una vez/semana FEV1 o FEM > 80% del teórico = 60-80% del teórico < 60% del teórico Variabilidad del FEM o FEV1 < 20% = 20%-30% > 30% Otros Uso diario de medicación de rescate Limitación de actividad física

52 GINA 2006: ACTITUD TERAPÉUTICA DE MANTENIMIENTO EN EL ASMA
CONTROLADO (1) PARCIALMENTE CONTROLADO (2) NO CONTROLADO (3) Síntomas diarios Ninguno o menos de dos veces / semana Dos o más por semana 3 o más características de asma parcialmente controlado presentes en alguna semana Limitación de actividades Ninguno Alguno Síntomas nocturnos (despertares) Necesidad de medicación de rescate No o menos de dos veces / semana Dos o más veces por semana Función pulmonar Normal < 80% del teórico o de la mejor marca personal Exacerbaciones* No Una al año Una en cualquier semana** (1)Para considerarse controlado debe cumplir cada uno de los puntos. (2)Se considera parcialmente controlado si incumple 1 o 2 de los criterios de control. (3)Se considera no controlado si incumple 3 o más de los criterios de control. * Ante cualquier exacerbación: revisar el tratamiento de mantenimiento. ** Por definición una exacerbación en una semana la convierte en una semana no controlada SGA 99-W-6389-SSSGA 2005-W SS

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54 ACTITUD TERAPÉUTICA EN EL ASMA (TTO DE MANTENIMIENTO SEGÚN CONTROL)
GINA 2006 ESCALON 1 ESCALON 2 ESCALON 3 ESCALON 4 ESCALON 5 EDUCACION SANITARIA. MEDIDAS CONTROL AMBIENTAL AAB2-CORTA DURACIÓN A DEMANDA (RESCATE) Elegir uno Añadir uno o más Añadir uno o ambos Controlar opciones GCI (baja dosis) + AAB2-LD (agonista adrenérgico larga duración) GCI(dosis media-alta) GC orales (bajas dosis) ARLT Antagonista receptores leucocitreno GCI (dosis media-alta) Anti IgE (asma alérgico. Uso Hospitalario) GCI (baja dosis) + +Teofilina retard + Teofilina retard

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56 MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN!!