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DRA MONSE IP LESLY CARRILLO. VEF1 < 80% VEF1 < 80%

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Presentación del tema: "DRA MONSE IP LESLY CARRILLO. VEF1 < 80% VEF1 < 80%"— Transcripción de la presentación:

1 DRA MONSE IP LESLY CARRILLO

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3 VEF1 < 80%

4 VEF1 < 80%

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6 Mejoría >20%

7 PEF (Peak Flow Meter) Con mejoría de 60 L/min) > 20% pre- broncodilatador.

8 Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, la cual existe obstrucción parcial o totalmente reversible, acompañada de HRB.

9 se asocia a hiperreactividad bronquial (HRB) con episodios recurrentes de: sibilanciasDisnea opresión torácica Tos improductiva

10 INFLAMACIÓN: ( hipersensibilidad tipo 1 e IgE)hipersensibilidad tipo 1IgE descamación del epitelio de la vía aérea depósitos de colágeno debajo de la membrana basal edema (20-30min) activación de los mastocitos (6-10 hrs después) linfocitos Th2. infiltración de células inflamatorias (neutrófilos, eosinófilos y linfocitos TH2). Eosinófilos.

11 El 40% de los niños asmáticos alcanzan un adecuado control de su enfermedad. Se considera no control a la presencia de sintomatología por lo menos 4 veces en 2 semanas o bien manifestaciones nocturnas por lo menos en 2 ocasiones en un mes. Los pacientes con control subóptimo que además no recurren a la medicación de rescate, por lo menos 6 días de la semana son considerados como submedicados. Smith LA et al, Modifiable Risk Factors for Suboptimal Control and Controller Medication underuse among Children with asthma Pediatrics 2008, 122:760

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13 fibrosis quística inmunodeficiencia a partir de los 6 a 7 años, ya pueden aplicarse las definiciones fisiopatológicas más estrictas de los consensos generales

14 Estudio PECK 1999 (prevención del asma precoz en los niños) Resultado 2007: "Los corticoesteroides inhalados controlan, pero no previenen, el asma".

15 Tratamiento del asma Tratamiento del asma BRONCODILATADORESBRONCODILATADORES BRONCODILATADORESBRONCODILATADORES ANTIINFLAMATORIOSANTIINFLAMATORIOS ANTIINFLAMATORIOSANTIINFLAMATORIOS ß 2 agonistas De acción corta De acción larga Anticolinérgicos Xantinas Esteroides Antileucotrienos Parenterales Inhalados Orales

16 los factores desencadenantes (ejercicio físico, virus, alérgenos, rinitis o el sobrepeso) respuesta al tratamiento farmacológico y su cumplimiento Proceso de desarrollo pulmonar, la inmadurez del sistema inmune y el tamaño de sus vías aéreas

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18 NIVEL DE CONTROL ACCION DE TRATAMIENTO Controlado Mantener el esquema Mantener el esquema y encontrar la dosis y encontrar la dosis mas simple mas simple Parcialmente Controlado Considerar subir de paso Considerar subir de paso para ganar control para ganar control No controlado Pasos hacia arriba hasta Pasos hacia arriba hasta obtener control obtener control Exacerbaciones Tratar como exacerbación Tratar como exacerbación

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20 dI dI

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29 Asma: enfermedad crónica más común de la niñez en paises industrializados La medicina basada en evidencia es limitada en asma pediátrica. Su historia natural es variable. Múltiples desencadenantes Fenotipos/fisiopatología específica de la edad Sin guías pediátricas exclusivas PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34

30 30 PRACTALL Diagnóstico sospechado en lactantes basado en observación de sibilancias recurrentes y episodios de tos, en donde la evaluación a largo plazo será necesaria para confirmar el diagnóstico. Diagnóstico sospechado en lactantes basado en observación de sibilancias recurrentes y episodios de tos, en donde la evaluación a largo plazo será necesaria para confirmar el diagnóstico. PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.

31 Allergy PRACTALL SIBILANTE TRANSITORIO Silban los primeros 2-3 años pero NO después de los 3 años. SIBILANTE NO ATOPICO Desencadenado por infecciones virales, remite posteriormente. ASMA PERSISTENTE Sibilancias asociadas con manifestaciones de atopia (eczema, rinitis y conjuntivitis alérgica, alergia a alimentos) eosonofília en sangre e IgE Elevada. Sibilancias asociadas con manifestaciones de atopia (eczema, rinitis y conjuntivitis alérgica, alergia a alimentos) eosonofília en sangre e IgE Elevada. Sensibilización mediada por IgE especifica a alimentos y posteriormente a alérgenos inhalantes comunes. Sensibilización mediada por IgE especifica a alimentos y posteriormente a alérgenos inhalantes comunes. Sensibilización a inhalantes antes de los 3 años, especialmente a alérgenos perennes intradomiciliarios. Sensibilización a inhalantes antes de los 3 años, especialmente a alérgenos perennes intradomiciliarios. Historia de asma en los padres. Historia de asma en los padres. SIBILANTE INTERMITENTE GRAVE Pocos episodios agudos asociado con morbilidad mínima fuera del tiempo de enfermedad del aparato respiratorio. Pocos episodios agudos asociado con morbilidad mínima fuera del tiempo de enfermedad del aparato respiratorio. Características atópicas como eczema, sensibilización alérgica, y eosinofília periférica. Características atópicas como eczema, sensibilización alérgica, y eosinofília periférica.

32 32 Tratamiento Farmacólogico (Niños <2 Años) β 2 -agonistas intermitentes Primera opción a pesar de evidencia conflictiva LTRA Terapia de control diario para sibilancias desencadenadas por virus (tratamiento a corto o largo plazo) corticosteroides nebulizados o inhalados Terapia de control diario para asma persistente a Primera línea de tratamiento cuando hay evidencia de atópia/alergia corticosteroides orales b Episodios de obstrucción agudos y recurrentes PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report Diagnóstico de Asma : >3 episodios de obstrucción bronquial reversible en un período de 6 meses b, 1 a 2 mg/kg/día de prednisona de 3 a 5 días durante fase de obstrucción aguda que se presente frecuente recurrentemente. Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.

33 33 CONTROL INSUFICIENTE b PRACTALL Tratamiento Farmacólogico (Niños >2 Años ) CSI (200 µg BDP o equivalente) LTRA a (Dosis dependiente de edad) CONTROL INSUFICIENTE c Incrementar dosis de CSI (800 µg BDP o equivalente) O Adicionar LTRA a CSI O Adicionar LABA CONTROL INSUFICIENTE c Un paso arriba para conseguir el control Bajar en caso apropiado Considerar otras opciones Teofilina Corticoides orales a LTRA son particularmente útiles si el paciente tiene rinitis concomitante; b Revisar apego al tratamiento, control ambiental y reevaluar el diagnóstico; c Revisar apego al tratamiento y considerar referrir al especialista. CSI=corticosteroides inhalados; LTRA=antagonistas del receptor de leucotrienos; BDP=Dipropionato de beclometasona; LABA=Agonista β 2 -de acción prolongada. Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. Incrementar dosis de CSI (400 µg BDP o equivalente) O Adicionar a CSI un LTRA O

34 34 PRACTALL Identificación del Tipo de Asma ¿El paciente está completamente bien entre los episodios de síntomas? SíNo ¿Las gripes son el factor desencadenante más comun? ¿Es el ejercicio el desencadenante más comun o el único factor precipitante? ¿El paciente tiene sensibilización alérgica clínicamente relevante? Sí No Asma inducida por virus a Asma inducida por Ejercicio a Asma inducida por Alergenos Asma no resuelta a,b No a Los niños pueden ser atópicos. b Diferentes Etiologías, incluyendo exposición a irritantes y no tiene alergias evidentes, puede incluirse aquí. PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. Fenotipo de Asma en Niños >2 Años de edad

35 35 PRACTALL Conclusiones Identificar el fenotipo de asma. Identificar el fenotipo de asma. El manejo incluye control ambiental y educación. El manejo incluye control ambiental y educación. Tratamiento de la inflamación de la vía aérea que conlleve al control óptimo. Tratamiento de la inflamación de la vía aérea que conlleve al control óptimo. CSI y LTRAs están recomendados como terapia controladora inicial. CSI y LTRAs están recomendados como terapia controladora inicial. Hasta que tengamos disponible nueva evidencia de la efectividad y seguridad a largo plazo, los AAP no deben ser utilizados sin CSI. Hasta que tengamos disponible nueva evidencia de la efectividad y seguridad a largo plazo, los AAP no deben ser utilizados sin CSI. La Inmunoterapia en conjunto con el control ambiental y farmacoterapia. La Inmunoterapia en conjunto con el control ambiental y farmacoterapia. PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.

36 Los objetivos principales del tratamiento del asma consisten en Alcanzar y mantener el control de los síntomas. Mantener actividades normales, incluso el ejercicio, Mantener la función pulmonar lo más próximo a lo normal Prevenir las exacerbaciones del asma. Evitar los efectos nocivos de los medicamentos. Prevenir la mortalidad por asma. Guía de Práctica Clínica Para el Diagnóstico y Tratamiento de Asma. Enero de 2008 Dr. Martín Becerril Angeles

37 Antileucotrienos Los antileucotrienos son una alternativa para pacientes con reacciones adversas por esteroides inhalados o incapaces de usarlos, y en aquellos con rinitis alérgica asociada En los menores de 5 años con asma intermitente los antileucotrienos pueden disminuir las crisis asmáticas inducidas por virus En niños mayores de 5 años con esteroides inhalados en dosis bajas y asma mal controlada agregar antileucotrienos produce una mejoría clínica moderada y reduce las exacerbaciones Guía de Práctica Clínica Para el Diagnóstico y Tratamiento de Asma. Enero de 2008 Dr. Martín Becerril Angeles

38 Varios meta-análisis han demostrado que la adición de un LABA es más efectiva que aumentar la dosis de los ICS, en cuanto a la mejoría en el control del asma y reducción en exacerbaciones. Los pacientes que recibieron tratamiento combinado utilizaron poca medicacion de rescate y tuvieron mayor adherencia En el caso ICS como monoterapia, la reducción de dosis puede resultar en pérdida del control del asma Adicionar salmeterol mejora la sintomatología, pero a expensas de incrementar los riesgos de presentar eventos adversos medicamentosos. (palpitaciones, temblor, cefalea y calambres musculares) John Oppenheimer y Harold S. Nelson, Seguridad de los ß-agonistas de larga duración en el asma: una revisión Curr Opin Pulm Med 2008, 14:64-69 Delea TE, et al. Effects of fluticasone propionate/salmeterol combination on asthma-related health care resource utilization and costs and adherence in children and adults with asthma. Clin Ther Mar;30(3): Clin Ther Mar;30(3): Cates C, Cates M "Regular treatment with salmeterol for chronic asthma: serious adverse events" Cochrane Database of Systematic Reviews 2008"Regular treatment with salmeterol for chronic asthma: serious adverse events"

39 En menores de 4 años se propone inhalador presurizado de ICS con dosis medida, con espaciador con mascarilla. En los mayores de 4 años se prefiere el espaciador con boquilla En caso de decidirse por la presentación nebulizada se prefiere hacerlo con mascarilla Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and Youngers 2010

40 Prácticamente no hay estudios en menores de 4 años El tratamiento NUNCA por menos de tres (3) meses Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and Youngers 2010

41 De no lograrse el control con esteroides inhalados se doblará la dosis del esteroide, aunque otra opción es adicionar antileucotrienos Pobre control obliga a considerar otros diagnósticos o el empleo de teofilinas o de esteroides orales Descontrol hará pensar en virus o en alergia respiratoria Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and Youngers 2010

42 Agitación, astenia y confusión durante una exacerbación harán pensar en hipoxemia La severidad se manifiesta como taquicardia, cianosis o marcada hipoventilación Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and Youngers 2010

43 Se considera de difícil control y requiere manejo hospitalario la falta de respuesta a tres dosis de un rescatador, taquipnea sin respuesta al broncodilatador, disnea continua, cianosis, tiraje y/o desaturación por debajo de 92% Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and Youngers 2009

44 El asma de difícil control se maneja con oxigenoterapia, beta dos agonista de acción rápida como rescatador, ipratropio, esteroides sistémicos y aminofilina Preferentemente en UCI Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and Youngers 2009

45 La inflamación se incrementa por infección viral (clínica o latente) y eso produce resistencia a los esteroides La inflamación explica la exacerbación y la remodelación. El tabaquismo pasivo incrementa la respuesta inflamatoria E. Bel

46 Existe un mecanismo molecular complejo en la presencia del asma, sin saber si cada fenotipo tiene un mecanismo diferente y sin saber si esto se asocia con la manifestación clínica de la enfermedad En todos los casos hay respuesta a los broncodilatadores P. WOODRUFF

47 La diferencia celular de los diferentes fenotipos parece localizarse en eosinofilos y neutrofilos No eosinofilos= resistencia a esteroides Eosinofilos= mayor riesgo a casos severos I. PAVORD

48 Bibliografía-

49 GRACIAS. GRACIAS.


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