Con el patrocinio.

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1 Con el patrocinio

2 Introducción La enfermedad coronaria (EC) es la causa individual más frecuente de muerte en todos los países del mundo: 12,8% de todas las muertes. Uno de cada 6 varones y una de cada 7 mujeres en Europa morirán de infarto de miocardio. La incidencia de ingresos hospitalarios por IAMCEST varía entre los países que pertenecen a la ESC. El registro más exhaustivo de IAMCEST es probablemente el que se ha realizado en Suecia, donde la incidencia de IAMCEST es de 66/ /año. Las tasas de incidencia de IAMCEST (por ) disminuyeron entre 1997 y 2005 de 121 a 77, mientras que las tasas de incidencia de IAM sin elevacion del segmento ST aumentaron ligeramente de 126 a 132

3 Mortalidad del IAMCEST
La mortalidad hospitalaria de pacientes con IAMCEST no seleccionados en los registros nacionales de los paises de la ESC varía entre el 6 y el 14%. La mortalidad del IAMCEST está influenciada por muchos factores, entre ellos: la edad, la clase Killip, el retraso en la aplicación del tratamiento, el tipo de tratamiento, la historia previa de infarto de miocardio, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal, el numero de arterias coronarias afectadas, la fraccion de eyección.

4 Según datos recientemente publicados por la Sociedad Española de Cardiología:
7% de las pacientes que son ingresados con un infarto de miocardio fallece en el hospital y otro 7% reingresa antes del primer mes. Estudios poblacionales han demostrado que la tasa total de mortalidad en pacientes con un diagnóstico presumible de infarto de miocardio o síndrome coronario agudo durante el primer mes es de un 50%, y alrededor de la mitad de estas muertes ocurren durante las primeras 2 horas y antes de llegar al hospital

5 Manejo del IAM El manejo del IAM —incluido el diagnostico y el tratamiento— empieza en el lugar donde se produce el primer contacto medico (PCM), definido como el punto en el que el personal médico o para-médico, u otro personal médico en el contexto pre-hospitalario, o cuando llega a urgencias, eválua al paciente incialmente, Un diagnostico y tratamiento adecuado a tiempo del IAMCEST es la clave para el éxito en su manejo

6 Mortalidad del IAMCEST
La mortalidad aguda y a largo plazo desciende en paralelo con un aumento de la terapia de reperfusion, intervencion coronaria percutanea (ICP) primaria, tratamiento antitrombotico, y trat. de prevención 2ª. A pesar de esto, la mortalidad sigue siendo importante, un 12% de en 6 meses y con tasas más elevadas en pacientes de mayor riesgo Trataremos en esta segunda fase la TR y el tratamiento antitrombótico.

7 SCACEST Evidencias y recomendaciones Registro del IAMCEST (Riamcyl)
Código Infarto Dr. Ignacio Santos Rodríguez, HCU de Salamanca

8 Evidencias y recomendaciones
Registros Castilla y León (RIAMCYL) “Codigo Infarto”

9 Manejo del IAM El manejo del IAM —incluido el diagnostico y el tratamiento— empieza en el lugar donde se produce el primer contacto medico (PCM), definido como el punto en el que el personal médico o para-médico, u otro personal médico en el contexto pre-hospitalario, o en urgencias evalúa al paciente inicialmente: Un diagnostico y tratamiento adecuado a tiempo de IAMCEST es la clave para el éxito en su manejo

10 EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
La Fibrinolisis disminuye la mortalidad en el tratamiento del IAMCEST Su eficacia depende de la precocidad de su aplicación (< 2 horas del comienzo de los síntomas). Pre-hospitalaria (“in situ”) mejor que hospitalaria

11 TL. 30 days mortality Patients, % Pain-TL: 4.2h 5.0h 3.1h 1.9h 3.1h
GISSI–I Lancet 1986;I:397 / ISIS–2 Lancet 1988;II: 349 / GUSTO-I NEJM 1993;329:673 / ASSENT 3 Plus Circulation 2003;108:135 / ExTRACT TIMI 25 NEJM 2006;354:1477

12 ASSENT-3 PLUS 1,639 ps con IAMCEST Dolor precordial < 6 hrs
Evaluación del p en su domicilio o en la ambulancia Randomización y tratamiento durante el trasporte Tratamiento Group A Enoxaparin + TNK (n = 818) Tratamiento Group B UFH + TNK (n = 821) 50% de ps fueron tratados en las 2 primeras horas Mortalidad a los 30 d asociada con el tiempo: 4.4% (0-2hr), 6.2% (2-4hr), 10.4% (4-6hr). Estos datos combinados con múltiples meta-ánálisis de trombolisis pre-hospitalaria establecieron el concepto importante de que en el SCACEST el “tiempo es musculo y el tratamiento precoz esencial”. Morrison et al JAMA May 2000 Wallentin et al, AHA 2002

13 Pre-H vs in-hospital TL. 12 m mortality
Patients, % P<0.001 RIKS-HIA study. Bjorklund E. Eur Heart J 2006; 27:1146 (Swedish Heart Intensive Care Register, n:5.375)

14 2ª evidencia El tratamiento del IAMCEST con Fib
No abre la arteria al menos en el 20% de los pacientes No restablece totalmente el flujo normal en el 40% La apertura conseguida es inestable Estudio GUSTO

15 AMI. Angiographic results of trombolysis (rt-PA, 90 min)
Patients % GUSTO I. NEJM 1993;329;1615 (n:2.431)

16 RECOMENDACIÓN La fibrinolisis debe ir de seguida de ICP De rescate
De rutina en las primeras 24 horas post-fibrinolisis

17 Pros y contras de la FIB Pros: Contras:
Fácil de administrar en un tiempo mínimo Posibilidad de salvar miocárdico isquémico si se administra en la primer hora del IAM Contras: Complicaciones hemorrágicas frecuentes Riesgo de ACV hemorrágico Contraindicado en pacientes de edad avanzada o con co- morbilidades importantes (IRC, digestivas, etc).

18 3ª evidencia La angioplastia Primaria es mejor que la Fib y constituye el tratamiento de elección del IAMCEST. El beneficio sobre la mortalidad de la A1ª en relación con la Fib es tiempo dependiente METANÁLISIS CAPTIM STREAM REGISTRO AMERICANO

19 Primary PCI vs. Fibrinolysis for STEMI - Meta-Analysis of 23 trials
Short-Term Clinical Events (4-6 weeks) % 0.0001 14 12 0.0001 10 0.0001 8 PCI 6 Lysis 4 0.0004 0.0001 2 Mortality Re-MI Total CVA ICH Death + ReMI + N = 7.739 CVA Keeley E. et al., Lancet 2003; 361: / Boersma E. Eur Heart J 2006;27:779.

20 CAPTIM. Early Tl (<2H) vs PCI
Patients % Steg PG. CAPTIM. Circulation 2003;108:2851 / Bonnefoy E. Eur Heart J 2009; 30:1598

21 STREAM (NEJM 2013) Pcs con IAMEST de 3 horas de evolución sin posibilidad deI ICPP en el plazo de una hora Randomizados a ICPP o Tenecteplase (mitad de dosis en >75 años) y traslado a Hospital con capacidad de ICP (de rescate o entre 6 y 24 horas post-Fib). Objetivo compuesto 12,4% en grupo Fib vs 14,3% en el grupo ICPP (ns). Mayor incidencia de hemorragias intracraneales en el grupo Fib (1% vs 0,2%, p 0,04)

22 STEMI p con <12 h desde el inicio del dolor incluidos en el National Registry of Myocardial Infarction (NRMI , ). Pinto y cols Circulation. 2011;124: ) 9506 p trasferidos para PPCI fueron equiparados y comparados (propensity score) a 9506 p tratados con FT “on site”. La ventaja sobre la mortalidad de la PPCI sobre la FT “on site” desparece cuando el retraso entre la FT “on site” y la PPCI excede de 120 minutos.

23 Pinto DS. Circulation 2006; 114:2019

24 3ª evidencia La angioplastia Primaria es mejor que la Fib y constituye el tratamiento de elección del IAMCEST. El beneficio sobre la mortalidad de la A1ª en relación con la Fib es tiempo dependiente Limitación: No siempre es posible su realización Por no disponibilidad de recursos para ICPP Por no disponer de dichos recursos en los tiempos adecuados.

25 RECOMENDACIÓN En los contextos clinicos en los que la angioplastia primaria no pueda realizarse dentro de los primeros 120 min desde el PCM se debe considerar la fibrinolisis, especialmente cuando pueda administrarse de forma prehospitalaria (p. ej., en la ambulancia) y dentro de las primeras 2 h desde el inicio de los síntomas La fibrinolisis debe ir seguida de una angioplastia de rescate o angiografia de rutina.

26 Evidencias y recomendaciones
Registros Castilla y León (RIAMCYL) “Codigo Infarto”

27 ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE LA SITUACIÓN DE IAMCEST EN CASTILLA Y LEÓN.
La Fundación de Cardiología de Castilla y León (FUCALEC) y el SEMS han venido desarrollando desde el año 2009, en colaboración y con el patrocinio de la Consejería de Sanidad y con una ayuda a la investigación del SACYL en los años 2010 y 2011, un registro de pacientes con IAMCEST (RIAMCYL).

28 Objetivos del registro
Situación epidemiológica del IAMCEST en CyL Conocimiento previo al establecimiento de una estrategia y protocolo común para manejo del IAM en nuestra comunidad Mejorar la calidad de la asistencia

29 RIAMCYL 1076 pacientes H CON ICP H SIN ICP ES

30 El 78,6% de los pacientes eran varones y la edad media de 66 años (DS 14) con rango de edad de 22 a 97 años. FR y ANTECEDENTES Tabaquismo 390 (37%) Exfumadores 208 (19,3%) Diabetes 229 (21,3%) Hipertensión 565 (52,5%) Dislipemia 470 (43,7%) Obesidad 215 (20%) Antecedentes Familiares 87 (8,1%) Antecedentes de Infarto 111 (10,3%) Insuficiencia Renal crónica 34 (3,2%)

31 LOCALIZACIÓN DEL IAM Frecuencia % ANTERIOR 374 38 INFERIOR 543 55 LATERAL 42 4,0 INDETERMINADO BRI 22 2,0 ANTERIOR e INFERIOR 21 Total 1002 100 Perdidos 74 7,0 1076 100,0

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33 Llegada al hospital Medios propios el 29%, un 2% procedían del propio hospital PCM sistema sanitario extra-hospitalario, 69% 31% con el Centro de Salud, 28% con EMS, y un 10% otros Antes de su llegada al hospital el 4% de los pacientes precisaron maniobras de Resucitación Cardiopulmonar (RCP) y/o Cardioversión eléctrica.   El ingreso en el hospital se realizó a través del Servicio de Urgencias en el 62% de los casos, directamente en la UCI en el 32%, en hemodinámica en el 3 % y 1% de los p ingresaron directamente en la planta de cardiología.

34 El 76% de los pcs tratados con Fib fueron sometidos a:
ICP de Rescate (26%) Secundaria post-Fib (50%). El 35% de la fibrinolisis fueron pre-hospitalarias

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36 El 86 % de los pacientes ingresados por IAMEST fueron sometidos a coronariografía e ICP durante el ingreso (71,1% por vía femoral y 28,1% por vía radial).

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38 Mortalidad 84 pacientes fallecieron durante el ingreso,

39 Análisis multivariable de R.L. Relación de FR con Mortalidad

40 Relación de variables clínicas con Mortalidad
Relación de variables clínicas con Mortalidad. Análisis multivariable de R.L.

41 Conclusiones registro IAMEST CyL
El 79% de los p eran varones y la edad media era de 66 años. El 53% de los pacientes eran hipertensos que es el factor de riesgo más predominante, seguido de la dislipemia (el 44%) y del tabaquismo (37%). El 21% eran diabéticos que un fue un factor determinante de la mortalidad. El tiempo medio de aplicación del TR desde el comienzo de los síntomas, fue de 3,1 horas en el caso de la FB (inferior a 2,3 horas en el 50% de los pacientes) y de 5,0 horas en el caso de la Angioplastia Primaria (inferior a 4 horas en el 50%). Estos tiempos pueden considerarse excesivos si tenemos en cuenta que el objetivo ideal es aplicar el TR en menos de 3 horas al % de los pacientes con IAMEST y son peores en el caso de la Angioplastia Primaria, el 32% de la FB fue aplicada por el SEMS antes de llegar al hospital.

42 Conclusiones 2 La mortalidad hospitalaria fue del 7,8% que puede considerarse aceptable teniendo en cuenta la elevada edad de nuestra población. En el análisis multivariante los factores que se relacionaron con la mortalidad fueron: la Edad, el grado de KILLIP, las complicaciones mecánicas y la terapia de reperfusión con FB o ACTP 1ª (disminución de la mortalidad de un 58% respecto a pacientes que no recibieron TR)

43 Evidencias y recomendaciones
Registros Castilla y León (RIAMCYL) “Código Infarto”

44 IAM CAT y CODI IAM. Tratamiento de reperfusión (2000-2011)
Pacientes, % J Figueras et al. Rev Soc Catalana Cardiol 2002;4:206 / Rev Soc Catalana Cardiol 2005;5:298 / Med Clin (Barc) 2009; 133: Registre Codi Infart . Departament de salut, 2012

45 Protocolo de Intervención en el Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST en Castilla y León.- “Código Infarto”

46 Objetivos Mejorar la asistencia del IAMCEST en Cyl
Disminuir la mortalidad del IAMCEST Equidad en el acceso a los recursos Tratamiento de reperfusión >90% Aumentar el % de pacientes tratados con ICPP (80%). Disminuir los tiempos de asistencia: Fibrinolisis < 1 hora (Fib pre-hosp) ICPP < 120 minutos Control de calidad: Registro del “Código Infarto”

47 Instrumentos básicos Establecimiento de una red asistencial con participación de todos los hospitales y centros del sacyl y 4 hospitales de referencia del “código infarto” Centro coordinador en el SEMS que ordena todo el proceso. Protocolo común de actuación coordinada entre SEMS, hospitales y centros del sacyl y hospitales de referencia con capacidad de ICP Sectorización por áreas sanitarias con determinación de isocronas de acceso a H de referencia que garanticen la equidad del proceso Registro del “Código Infarto”

48 Población Según los últimos datos, la comunidad de Castilla y León cuenta con una población neta de personas distribuidas a lo largo de km cuadrados, lo que supone una densidad de población de 27 habitantes por kilómetro cuadrado. El ser una población tan extensa y en la que algunos pequeños núcleos de población se encuentran ciertamente alejados de los Complejos Asistenciales, condiciona en gran medida la asistencia sanitaria necesaria. El bajo nivel de densidad de población tan característico de CyL in fluye en la dificultad de acceso a las infraestructuras sanitarias.

49 SACYL El sistema sanitario de CyL, se organiza en dos niveles: la atención primaria y la atención especializada. Estos dos niveles, junto con la Gerencia de Emergencias Sanitarias, constituyen los pilares fundamentales de atención al paciente con IAMCEST.   La Atención Primaria recae fundamentalmente en los Centros de Salud de los que Castilla y León cuenta con cerca de 2.500

50 HOSPITAL DIRECCION Complejo Asistencial de Ávila Avda. Juan I s/n Complejo Asistencial de Burgos C/ Islas Baleares s/n H. Santos Reyes de Aranda de Duero (Burgos) Avda. Ruperta Baraya, 6 H. Santiago ApóstolMiranda de Ebro (Burgos) Crta Orón s/n Complejo Asistencial de León Altos de s/n Hospital El Bierzo (Léon) C/ Médicos sin Fronteras, 7 Complejo Asistencial de Palencia C/ Donantes de Sangre s/n Hospital Medina del Campo (Valladolid) C/ Peñaranda, 24 Complejo Asistencialde Salamanca Pº San Vicente Complejo Asisestencial de Segovia C/ Miguel Servet s/n Complejo Asistencial de Soria Pº Santa Bárbara s/n Hospital Clinico Universitario de Valladolid Avda. Ramón y Cajal, 3 Hospital Universitario Rio Hortega (Valladolid) C/ Dulzaina, 2 Complejo Asistencial de Zamora Avda. Requejo, 36

51 CODIGO INFARTO 1 CODIGO INFARTO 2 HOSPITAL SERVICIO TELEFONO
Complejo Asistencial de Burgos S. de Hemodinámica Complejo Asistencial de León S. de Cardiología Compeljo Asitencialde Salamanca Hospital Clinico Universitario de Valladolid CODIGO INFARTO 1 HOSPITAL SERVICIO TELEFONO Complejo Asistencial de Ávila S. de Cardiología (8 – 15 h ) Unidad de Cuidados Intensivos (≥ 15 h) Complejo Asistencial de Burgos S. de Hemodinámica H. Santos Reyes de Aranda de Duero (Burgos) S. de Urgencias H. Santiago Apóstol de Miranda de Ebro (Burgos) Complejo Asistencial de León S. de Cardiología Hospital El Bierzo (Léon) Unidad de Cuidados Intensivos Complejo Asistencial de Palencia Hospital Medina del Campo (Valladolid) Compeljo Asitencial de Salamanca Complejo Asisetencial de Segovia Complejo Asitencial de Soria Hospital Clinico Universitario de Valladolid Hospital Universitariop Rio Hortega (Valladolid) Complejo Asistencial de Zamora CODIGO INFARTO 2

52 El SACYL dispone de ocho salas de hemodinámica que cumplen las características necesarias para la realización de AP, pertenecientes a los respectivos Servicios de Cardiología de los Complejos Hospitalarios de Burgos, León, Salamanca y Valladolid.

53 Emergencias Sanitarias de Castilla y León.
1 Centro Coordinador de Urgencias, desde donde se realizará la coordinación global del código. 23 Unidades Medicalizadas de Emergencias (UMES): 4 en Burgos y Valladolid, 3 en León, Salamanca y Zamora, 2 en Ávila y Palencia y 1 en Segovia y Soria. Las UMES están dotadas del equipamiento necesario para proporcionar Soporte Vital Avanzado. Como recursos humanos cuenta con una dotación permanente de médico, enfermero y dos técnicos de emergencias sanitarias 3 Helicópteros Sanitarios (HEMS) con Base en León, Burgos y Salamanca con equipamiento similar al de las UMES. Los recursos humanos con los que cuenta son: médico, enfermero y piloto. 117 unidades de soporte vital básico (USVB): 12 en Ávila, 17 en Burgos, 22 en León, 8 en Palencia, 15 en Salamanca, 9 en Segovia, 8 en Soria. 11 en Zamora y 14 en Valladolid. Las USVB están dotadas con desfibrilador semiautomático, tensiómetro, material para RCP instrumentalizada y cuentan con dos técnicos de emergencias sanitarias.

54 Áreas Sanitarias correspondientes a Hospital de Referencia con Sala de Hemodinámica y capacidad para Angioplastia Coronaria. Teniendo en cuenta la extensión de las provincias de CyL su asignación a hospitales de referencia debe hacerse en función de las isocronas sanitarias y de la disponibilidad de trasporte sanitario por las Unidades de Emergencias Sanitarias. De forma orientativa CA de Burgos sería hospital de referencia para Burgos y provincia de Soria CA de León hospital de referencia para León. H Clínico U de Salamanca referencia para provincia de Salamanca, Ávila y Zamora H Clínico U de Valladolid referencia para provincia d Valladolid, Palencia y Segovia

55 Código Infarto. Estrategia
Activación y puesta en marcha de un procedimiento coordinado que permita prestar la atención sanitaria más eficaz a los pacientes con IAMCEST que presentan un tiempo de inicio de los síntomas menor de 12 horas. Código Infarto 1. Procedimiento que se establece para aquellos pacientes con IAMCEST candidatos a tratamiento de reperfusión mediante ICPP.   Código Infarto 2. . Procedimiento que se establece para aquellos pacientes con IAMCEST candidatos a recibir tratamiento de reperfusión mediante fibrinolisis

56 . Circuito de atención El paciente puede contactar con el Sistema Sanitario de varias formas, siendo necesario establecer diferentes maneras de actuación dependiendo del escenario en el que se produzca la primera atención médica: El p acude directamente a un centro de A 1ª SEMS Hospital sin disponibilidad de ICPP Hospital con disponibilidad de ICPP

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58 REGISTRO Siempre que se atienda un paciente con IAMCEST debe cumplimentarse la Hoja de Registro del IAMCEST elaborada a tal fin, contiene 45 variables La Cumplimentación de esta Hoja de Registro afecta a todos los profesionales que intervengan en la atención del paciente (Atención Primaria, Emergencias Sanitarias, Centros Hospitalarios) desde el primer momento que se inicie su asistencia hasta que sea dado de alta del hospital. Todos los datos contenidos en esta Hoja serán introducidos en una Base de Datos. El encargado de completar los datos será el último profesional (Servicio / Unidad) que atienda al paciente antes del alta hospitalaria o éxitus del paciente. Esta Base de Datos será gestionada por el Sacyl quien definirá las licencias y condiciones de acceso a la misma.

59 REGISTRO Hoja recogida de datos

60 Hoja recogida de datos

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62 FORMACIÓN y DIFUSIÓN La formación de los profesionales sanitarios constituye un complemento indispensable de la puesta en marcha, desarrollo y mantenimiento del “Código Infarto”. El programa de formación debe cumplir los siguientes objetivos:   Actualización básica del tratamiento del IAM. Difusión y explicación del procedimiento entre los profesionales de los diferentes niveles asistenciales Elaboración de un manual de referencia de tratamiento del IAM que recoja las recomendaciones de las guías de práctica clínica con aplicación concreta al Código Infarto de C y L. Instrucción sobre recogida de datos, cumplimentación del Registro “in situ y on line” y utilización de la Base de Datos. 

63 Investigación El programa “Código Infarto” debe fomentar la explotación científica de la experiencia generada durante su desarrollo. Se constituirá una comisión responsable del registro de datos con las siguientes funciones:  Definir las condiciones para la utilización de los datos del registro por todos los profesionales implicados en el proceso asistencial. Coordinar la difusión, comunicación y publicación de los resultados anuales del registro. Estimular y recoger las iniciativas de los profesionales participantes en el “Código Infarto” con el objetivo de realizar análisis, subanálisis y estudios sobre el infarto en C y L

64 EVALUACIÓN Y CONTROL DE CALIDAD
 La instauración Código infarto en Castilla y León y su desarrollo serán evaluados por una comisión de evaluación que predefinirá unos indicadores de calidad que permitan analizar los resultados y reformular los objetivos y metodología para la mejora del programa en años sucesivos.   En la primera fase del proceso asistencial del Código Infarto se consideran indicadores de calidad básicos:   Retraso del paciente: Retraso del tiempo desde inicio de los síntomas hasta PCM Retraso del sistema: Retraso entre el PCM y el diagnóstico (realización del ECG) Tiempo transcurrido entre el PCM y la aplicación de una terapia de reperfusión. El porcentaje de pacientes que reciben tratamiento de reperfusión EL porcentaje de tratados con fibrinolisis El porcentaje de tratados con ICPP Tasa de complicaciones y mortalidad. Grado de cumplimentación del registro.

65 MUCHAS GRACIAS

66 Con el patrocinio