USO CLÍNICO DE INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS (IVIG) EN HEMATOLOGÍA

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1 USO CLÍNICO DE INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS (IVIG) EN HEMATOLOGÍA
IRENE LUNA

2 INMUNOGLOBULINA IV Concentrado de Ig policlonales (IgG) derivado de plasma humano ( extraído de un pool de al menos 1000 donantes) 1980: tto inmunodeficiencias Actualmente autorizada por Health Canada para tto de: ID primaria y secundaria Tx alogénico MO LLC de células B Infección pediátrica por VIH PTI Creciente número de usos no indicados

3 MECANISMO DE ACCION Bloqueo de receptores Fc en monocitos/ MFs y NF
Suprime la inflamación: Suprime producción y neutraliza citocinas Otras funciones: Inhibe activación complemento Supresión anti.idiotipo Regulación a la baja de la función de células B y T Neutralización superantígenos Otras funciones: Inhibición de la activación del complemento Supresión anti-idiotipo Regulación a la baja de la función de células B y T Neutralización de superantígenos

4 RIESGOS ASOCIADOS A IVIG
Tasa de reacciones infusionales 3-15% (autolimitadas) RAMs graves afectando sistemas renal, CV, SNC, tegumentario y hematológico* Riesgo de complicaciones infecciosas extremadamente bajo (1 o 2 pasos de inactivación viral) Costes de IVIG: Caro + uso hospitalario. Crecimiento por usos no aprobados Reacciones infusionales leves-moderadas. Se evitan disminuyendo la velocidad de infusión Por alergia o sobrecarga de líquidos TB hepatitis, IRA, meningitis aséptica, trombosis venosas.. Pierce & Jain, Transfus Med Rev, 2003

5 NIVELES DE EVIDENCIA

6 ANTIINFECCIOSO INMUNOSUPRESOR HIPOGAMMA-GLOBULINEMIA ADQUIRIDA:
LLC MM TRASPLANTE PH APLASIA ADQ CÉLS ROJAS (viral) PTI AHAI SHU y PTT APLASIA ADQ CÉLS ROJAS (inmune) ANEMIA APLÁSICA OTROS: EvW ADQ, NEUTROPENIA AI, SDR EVANS, TROMBOCITOPENIA AI, HEMOFILIA ADQ, REACCIÓN HEMOLÍTICA TRASFUSIONAL, ENF HEMOLÍTICA RN, TROMBOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA, ANEMIA FALCIFORME, PTI ASOCIADA AL EMBARAZO, SDR HEMOFAGOCÍTICO.

7 USO RUTINARIO Aplasia adquirida de células rojas
Hipogammaglobulinemia adquirida (secundaria a malignidad) Trombocitopenia aloinmune fetal-neonatal Enfermedad hemolítica del recién nacido Trombocitopenia asociada a HIV PTI Púrpura postransfusional

8 APLASIA ADQUIRIDA DE CÉLULAS ROJAS: RECOMENDACIONES
Causa inmunológica: NO RECOMENDADO COMO TTO DE 1ª LÍNEA Opción razonable para pacientes en los que hayan fallado otros ttos (CE o CSP) Causa viral ( Parvovirus B19): TTO DE 1ª LÍNEA EN INMUNOCOMPROMETIDOS Dosis: 0.5 g/Kg/sem durante 4 semanas Parvovirus B 19 en personas sanas suele ser asintomático.

9 HIPOGAMMAGLOBULINEMIA ADQUIRIDA (2º A MALIGNIDAD)
12 ensayos controlados aleatorizados (1b): 10 investigan profilaxis 5: pfx vs placebo 2: pfx vs no tratamiento 2: IVIG 0.5 g/kg vs IVIG 0.25 g/Kg ( no diferencias significativas en tasa de infección) 1: IVIG vs control 2 investigaban tratamiento: IVIG + Atb vs Atb ( Menos episodios febriles y menor duración de la fiebre) Incidencia de infecciones serias significativamente menor con IVIG

10 HIPOGAMMAGLOBULINEMIA ADQUIRIDA
Adultos: Hallazgos positivos para uso profilácticoRecomendado: Episodio reciente de infección grave (potencialmente mortal) Episodios recurrentes de infecciones clínicamente significativas Dosis: 0.4 g/Kg cada 3 sem durante 1 año Pediátricos: 3 ensayos pequeños (faltan estudios) Resultados positivos NO RECOMENDADO COMO USO RUTINARIO, SALVO: Historia de infección severa invasiva Infecciones recurrentes sinopulmonares Reevaluación de la terapia cada 4-6 meses

11 TROMBOCITOPENIA FETAL ALOINMUNE (I)
1 ensayo controlado aleatorizado (nivel 1)  IVIG vs IVIG + CE (n=54) No se encontraron diferencias significativas 1 estudio comparativo no aleatorizado (nivel 4)  IVIG vs CE a la madre (n=37) 67% respondieron a IVIG: ↑ (26%) o estabilización (41%) del recuento plaquetar fetal + no HIC Fallo en el 33%, en comparación con el 70% con CE 1 revisión retrospectiva (nivel 4) IVIG +/- CE (n=74) Tasa de respuesta: 82% Respuesta: 2º recuento plaquetar fetal ≥ al 1º No aparición de HIC Revisión de 56 casos  IVIG +/- CE a la madre 67% (12/18): ↑ > en recuento plaquetar fetal Casos restantes: transfusiones seriadas intraútero CE: Respuesta en 30% (10% aumento plaq y 20% estabilización)

12 TROMBOCITOPENIA FETAL ALOINMUNE (II)
3 series de casos (nivel 4) n=34 Recuento plaquetar fetal ↑ > en el 38% Recuento estable en el 9% No complicaciones materno-fetales (incl. HIC) Tratamiento antes del parto: IVIG RECOMENDADO COMO 1ª LINEA EN: Embarazadas con antecedente en previo embarazo Embarazada con historia familiar previa o en cuyo screening se encuentra un aloanticuerpo: comenzar sobre la sem 20 y no más allá de la sem 30. Dosis: 1 g / Kg / semana Tto en Recien nacido: Faltan evidencias

13 ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO
Alcock y Liley (Nivel 1a) : Revisión sistemática (Cochrane) + meta análisis (n=189) Objetivo primario ¿IVIG reduce necesidad de exanguinotransfusión? Tres estudios aleatorizados: IVIG + FT vs FT Dos (n= ): IVIG profiláctico Uno (n=116): IVIG para ictericia establecida Gottstein y Cooke  Revisión sistemática que incluye los mismos 3 estudios

14 ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO
Mismas conclusiones para las dos revisiones: IVIG reduce significativamente el uso global de exanguinotransfusión: RR= 0.28 (IC 95%) p < Recomendaciones: NO PARA USO RUTINARIO Recomendado si hay ictericia establecida (↑Brr) AAP: IVIG a g/Kg en 2 h si Brr total: ↑ a pesar de fototerapia intensiva Está entre 2-3 mg/dl -Recomendaciones distintas: Gottstein y Cooke recomiendan IVIG; Alcock y Liley No hay suficiente evidencia para apoyar su uso. -AAP: Academia americana de Pediatras.

15 TROMBOCITOPENIA ASOCIADA A VIH
Ensayo controlado aleatorizado (1b) vs placebo Doble ciego, cruzado, n = 12 IVIG ↑ recuento plaquetar (p<.00003) ECA (1b): IVIG + AZT vs AZT (n = 30) Respuesta: 80% IVIG + AZT vs 20% AZT (p<.01) ECA (1b): ≠ dosis de IVIG (n = 20) Mayor recuento plaquetar Menor duración de sangrado ECA vs placebo (n=30) 13 casos RECOMENDADO, si sangrado o plaquetas < 10000/mm3 IVIG + AZT vs AZT (n = 30) Plaquetas de base < / mm3 1 g / Kg x 2d Vs 0.4 g / Kg x 5d No evidencia de beneficio

16 PTI PEDIÁTRICA 12 estudios controlados aleatorizados (N1b)
8 IVIG vs corticoides vo (p significativa): Tasas de respuesta más altas ↑ plaquetas > más rápido 3 IVIG vs ↑dosis metilprednisolona iv: Ninguno reportó diferencias significativas 2 IVIG vs pulsos de MP iv: Respuesta significativamente > con IVIG Plaquetas > (p<.0003) Recuento plaquetar > al día 4 (p<.001) 4 ≠ dosis IVIG: Sin diferencias significativas IVIG De los 12: 10 sobre PTI aguda, 1 sobre PTI crónica y otro para PTI aguda y crónica. Guía ASH: 1)niños con recuentos de plaquetas > no se deben hospitalizar y no requieren tto de rutina si estan asintomáticos o con leve púrpura; no se les debe dar glucocorticoides, IVIG o anti-D como tto inicial de rutina. 2)Niños con recuentos plaquetares < y sangrado de membrana mucosa significativo y aquellos con recuentos < y purpura leve deben ser tratados con regimenes específicos de IVIG o glucocorticoides. 3)Los pacientes con sangrado severo potencialmente mortal deben ser hospitalizados y recibir medidas de cuidado crítico convencionales, junto con tto para la PTI: regimenes apropiados incluyendo altas dosis de glucocorticoides parenteral, IVIG y tx plaquetas. Guías británicas: IVIG es efectivo aumentando el recuento plaquetar en más del 80% de los niños, y lo hace más rápidamente q los esteroides o no tto... Es caro e invasivo, y debe reservarse para tto de emergencia en pacientes que no remiten o no responden a corticoides y q tienen sangrado activo. No debe ser usado para aumentar el recuento plaquetar en niños con síntomas únicamente cutáneos.

17 PTI PEDIÁTRICA: RECOMENDACIONES
IVIG RECOMENDADO como una opción de 1ª línea en PTI aguda con plaquetas < 20000 Una dosis de 0.8 a 1 g/Kg 2ª dosis en < 48h si plaquetas no ↑ > 20000 Como parte de terapia combinada para sangrados potencialmente mortales 1 g / Kg / d durante 2 días Como una opción de tto de PTI crónica 0.8 – 1 g / Kg, repetir en <48h si plaquetas < 20000 Un reciente meta análisis sugiere q IVIG puede repercutir en la historia natural de PTI pediátrica al prevenir el desarrollo de la enfermedad crónica en algunos pacientes. Otra opción para PTI crónica en niños Rh positivos no esplenectomizados es anti-D, siempre q no haya contraindicación.

18 NEONATOS DE MADRES CON PTI
No hay estudios randomizados controlados Recomendaciones guía ASH Tto combinado IVIG+corticoides en RN si: Imagen evidente de hemorragia intracraneal, y Recuento plaquetar < 20000 Dosis: 1 g / Kg / d, a repetir en 24 h si precisa. ASH: En recién nacidos sin evidencia de hemorragia intracraneal, IVIG es apropiado si el recuento plaquetar del niño es < Recuentos entre y no necesariamente requieren tto con IVIG. Recuentos > no deben ser tratados con IVIG o glucocorticoides. Complicaciones: recuento plaquetar < 30000, sangrado clínico significativo, coagulopatia significativa asociada, disfunción plaquetar o hemorragia intracraneal grave documentada.

19 PTI 6 ensayos randomizados + 1 no randomizado (Nivel 1b)
IVIG vs corticoides: Ensayo más grande (n:122) en PTI aguda Objetivo principal: promedio de días con > plaquetas en el día 21 Significativamente mayor en IVIG (p<.02) comparado con ↑ dosis MP Pequeño estudio no randomizado (n:39) en PTI aguda IVIG vs Prednisona oral vs MP No diferencias significativas en % pacientes con > plaq a las 48h IVIG + PO vs IVIG vs PO ( n: 32) PTI no tratadas previamente No diferencias significativas en respuesta parcial o completa

20 PTI Diferentes dosis de IVIG
3 pequeños ensayos sin diferencias significativas Ensayo en PTI crónica (n:40): Compara 1 g/Kg/d x 1d vs 0.5 g/Kg/d x 1 d % pacientes con plaquetas > 80000: Día 2: No diferencias significativas Día 4: Mejor respuesta en IVIG 1 g/Kg/d (p<.005) Ningún ensayo compara IVIG vs no tto En PTI Rh positivos se puede usar de tto la gammaglobulina anti.D.

21 PTI: RECOMENDACIONES(I)
PTI aguda: Recomendado en complicaciones hemorrágicas graves o potencialmente letales y/o sangrados mucocutáneos clínicamente importantes Dosis: 1 g/Kg/d x 2 días NO recomendado de 1ª línea en trombocitopenia grave sin sangrado grave, SALVO en pacientes con contraindicación a corticoides Una de varias terapias adyuvantes en lentos o no respondedores a corticoides o en trombopenias graves que empeoran tras 3-7 días de corticoides IVIG: eficaz en PTI aguda y en casos seleccionados de PTI crónica. Aumenta con mayor rapidez las plaquetas q otras terapias. No esta claro que el aumento plaquetar más rápido reduzca el riesgo de hemorragia mayor. La PTI aguda del adulto no requiere tto si plaquetas > y sin sangrado activo.

22 PTI: RECOMENDACIONES(II)
PTI crónica postesplenectomía: Posible terapia adyuvante para disminuir dosis de corticoides Dosis de inicio: 0.5 g/Kg cada 4 semanas Ajustar dosis según respuesta para dar mínima dosis eficaz

23 PTI Guía ASH: « IVIG como tratamiento inicial apropiado sólo en adultos con recuentos plaquetares menores de / mm3 con sangrado grave potencialmente mortal » Guía BSH: « IVIG como terapia de primera línea en adultos cuando se precise aumentar el recuento plaquetar por síntomas o signos, o cuando se prevee un sangrado (cirugía, dentista..). IVIG, en combinación con otros agentes, también se recomienda como terapia de segunda línea en adultos en los que haya que aumentar rápidamente el recuento plaquetar »

24 PÚRPURA POSTTRASFUSIONAL
Revisión de case-reports + 1 serie de casos n = 19, Level 4 94%  Respuesta excelente o buena La mayoría habían recibido previamente prednisona sin efecto favorable RECOMENDADO como terapia estándar de 1ª línea Dosis: 1 g/Kg x 2 días

25 NO RECOMENDADO SALVO RIESGO VITAL
Hemofilia adquirida Enfermedad von Willebrand adquirida Anemia hemolítica autoinmune Neutropenia autoinmune Reacción hemolítica transfusional Reacción hemolítica transfusional asociada a enfermedad de células “sickle” SHU/PTT Síndrome hemofagocítico asociado a virus

26 HEMOFILIA ADQUIRIDA 2 series de casos:
Tasa de respuesta completa: 22% (8/37) Tasa de respuesta parcial: 43% (16/37) No evidencias convincentes de beneficio clínico con IVIG USO RUTINARIO NO RECOMENDADO Se puede considerar como una opción de terapia adyuvante en situaciones urgentes

27 ENFERMEDAD VON WILLEBRAND ADQUIRIDA
1 pequeño estudio asistencial (n=10): uso de IVIG en EvW adq asociada con GMSI en pacientes con sangrado leve-moderado (Nivel 4) IVIG normalizaba progresivamente el tpo de sangrado y los valores de FVIII/FvW en GMSI IgG (8/10), pero no en GMSI IgM(2/10) 2 pac IgG GMSI y sangrados GI recibieron mantenimiento adicional con IVIG, siendo efectivo (No sangrado en los 24 m siguientes) NO RECOMENDADO COMO USO RUTINARIO Opción en el tto de situaciones urgentes (hemorragia activa o preoperatoriamente)

28 ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE
1 artículo : 37 casos clínicos + 3 estudios piloto (n=36) (Nivel 4) Tasa de respuesta total : 40% (29/73)  ↑Hb al menos 2 g/dl en los 10 días siguientes al tto Correlación fuerte con 2 variables: Hepatomegalia Bajos niveles de Hb pretratamiento Recomendación: Puede considerarse una OPCIÓN TERAPEÚTICA en casos de AHAI grave potencialmente mortal No recomendado como uso rutinario en el tto de AHAI aguda o crónica.

29 NEUTROPENIA AUTOINMUNE
3 series de casos y 5 case reports (nivel 4) Serie de casos más larga (n=31): sólo respondieron el 50% (↑recuento NF > 1500) Con G-CSF: responden 100% Con CE: responden 75% IVIG NO RECOMENDADO COMO USO RUTINARIO 1 opción terapeútica cuando falla el tto standard (G-CSF) ↑destrucción periférica de NF sensibilizados por céls fagocíticas en el SRE. --En niños (>ria 1aria): resolución espontánea (meses-pocos años), ↑ incidencia de infec menores (ư resp), NF abs < 500, monocitosis compensadora, MO: ↑cel y ↓ NF en banda y maduros. Tto conservativo. GCSF solo en infec graves o recurrentes o preIQ -- En mayores: >ria 2aria  tto de la enf subyacente

30 REACCIÓN HEMOLÍTICA TRANSFUSIONAL
6 casos  Nivel de evidencia 4 Los 6 respondieron con ↑ Hb tras administrar IVIG profiláctico por error de incompatibilidad NO RECOMENDADO PARA PROFILAXIS NI TRATAMIENTO Tratamiento de soporte en situaciones urgentes

31 ANEMIA FALCIFORME 4 Casos ( Nivel evidencia 4):
3 recibieron sangre compatible 1 recibió sangre incompatible Los 4 mejoraron tras IVIG + corticoides NO RECOMENDADO PARA USO RUTINARIO Opción terapeútica en tratamiento de reacciones transfusionales retardadas graves El de la sangre incompatible sufrió inicialmente tras la adm de IVIG una dolorosa crisis venooclusiva.

32 SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO
1 estudio abierto (n=17) 1 revisión retrospectiva (Chart?) (n=50) 7 case reports Global: 34% RC y 34% RP La mitad de los tratados con IVIG murieron NO RECOMENDADO COMO USO RUTINARIO Considerar como una opción en SHF grave N-4 Sdr hemofagocítico asociado a virus: en pediátricos salvo 3 case reports

33 SHU Y PTT SHU pediátrico (nivel 4) : PTT en adulto (nivel 4) :
Estudio caso-control (n=18) No diferencias Estudio caso-control (n=43): mejoría significativa en recuento plaquetar en tratados con IVIG vs: PFC  p<.05 No tratamiento  p<.01 PTT en adulto (nivel 4) : Estudio caso-control (n=44)  sin diferencias Serie de casos retrospectiva (n=17): IVIG + otra trasfusión  mejoría por IVIG sólo en 4 casos SHU y PTT en adultos (nivel 4) : Estudio no aleatorizado (n=17)  Tras 5d: RC en 0% de IVIG vs 71% de plasmaféresis (p<.05) 14 case reports  Remisión en 93% (p no disponible) NO RECOMENDADO USO DE PRIMERA LÍNEA

34 CONTRAINDICADO Trombocitopenia inducida por heparina

35 TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA
Trastorno protrombótico 4 casos de IVIG en trombopenias graves Nivel 4 Todos aumentaron recuento plaquetar CONTRAINDICADO (IVIG puede aumentar potencialmente el riesgo de trombosis)

36 NO RECOMENDADO Anemia aplásica
Transplante de células madre hematopoyéticas

37 ANEMIA APLÁSICA: IVIG 8 casos aislados de AA o pancitopenia tratados con IVIG (nivel 4)  todos respondieron con aumento de las 3 series Solo 2/8 considerados AA No hay evidencia para apoyar el uso de IVIG en AA NO SE RECOMIENDA PARA TTO

38 TRANSPLANTE DE CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS
Canada 2003: 526 AloTSP y 849 ATSP Mortalidad no relacionada con recaída: Infecciones o EICH y su tto (AloTSP) 5-10% autoTSP 15-30% AloTSP emparentado 30-50% AloTSP no emparentado IS post-TSP dura meses o años (por el transplante y por el tto de EICH) Europa: 55% de los centros usan IVIG post TSP (algo menos en Canadá) Particularmente se usa IVIG para mejorar la ID post-aloTSP. El objetivo es comprender como IVIG afecta el resultado del TSP cd se usa en adición al tto de soporte standard ( atb empiricos para neutropenia febril, pfx fúngica, vigilancia y tto del CMV, pfx p. carinii, pfx y tto de EICH). Tb es imp considerar el papel de IVIG en situaciones específicas (enfermedad por CMV post TSP o infecciones sinopulmonares recurrentes con hipogammaglobulinemia persistente)

39 TRANSPLANTE DE CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS
Total: 15 estudios controlados aleatorizados (sacados de 3 revisiones. Nivel 1b) IVIG vs no IVIG Diferentes dosis de IVIG IVIG vs otros productos TSP Alogénico (11 ensayos) Autólogo y alogénico (3 ensayos) Autólogo (1ensayo) Otros productos: IgG CMV hiperinmune, productos sanguíneos CMV neg, etc.

40 TRANSPLANTE DE CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS
Sólo 1 estudio randomizado era placebo-control (n=200)  3 ≠ dosis IVIG vs placebo post-AloTSP HLA idéntico: No se encontraron diferencias significativas en: Infecciones EICH Neumonía intersticial MRT SG EVOH ocurrió con mayor frecuencia conforme se aumentaba la dosis de IVIG (p<0.01) Dosis IVIG: 0.05 g / Kg, 0.25 g / Kg y 0.5 g/ Kg, semanalmente desde el día -7 hasta +100 Estudio multicéntrico aleatorizado doble-ciego, efecto dosis y placebo control. Cordonnier, et al. Ann Intern Med 2003

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42 TRANSPLANTE DE CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS: EICH (I)
Meta-análisis (Chalmers; n=695)  Beneficio significativo de IVIG al reducir el riesgo de EICH aguda (grado II-IV): p < 0.02 Estudio IVIG 0.5 vs IVIG 0.25 (Abdel-Mageed; n=350): ↓EICH con 0.5 g / Kg: p < 0.03 Estudio aleatorizado placebo-control (Cordonnier; n=200)  No diferencias significativas Estudio IVIG ≠ dosis (Winston; n= 618)  No diferencias significativas 3 estudios más: mejoría significativa  1) Winston et al, n=51, IVIG + PS CMV neg vs PS CMV neg, p=0.04; 2) Winston et al, n=89, IVIG vs no IVIG, p=0.01; 3) Sullivan (Alo + Auto), n=382, menos EICH agudo con p=0.005. No diferencias significativas en 4 estudios más: 1) Feinstein et al, n=260, IVIG 0.5 vs no IVIG; 2) Zikos et al, n=128 de TSP HLA idénticos, IVIG vs IgG CMV hiperinmune; 3) Lum et al, n=54 de AloTSP HLA identicos, IVIG vs no IVIG; 4) Sullivan et al, n=250 HLA idéntico o no o ATSP, IVIG ht dia 90 vs ht d 360, no diferencias en EICH crónico.

43 TRANSPLANTE DE CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS: EICH (II)
Estudios IVIG vs No IVIG: ↓EICH: Winston et al (n=51): grado II-IV; p=.03 Winston et al (n=89): p= .01 Sullivan et al (n=382 ATSP o AloTSP): grado II-IV, agudo, p=.005 en ≥ 20 años No diferencias significativas: Zikos et al (n=128) Lum et al (n=54)

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47 TRANSPLANTE DE CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS: CMV
2 estudios en los que ↓infección por CMV: Winston et al (n=51) PS CMV neg +/- IVIG, p=0.03 Winston et al (n=89) IVIG vs no IVIG, p=0.03 3 estudios no significativos: Zikos et al (n=128) IVIG vs IgG CMV hiperinmune Ruutu et al (n=28) IVIG vs no IVIG Bowden et al (n=120) IVIG vs no IVIG

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51 TRANSPLANTE DE CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS: Infecciones no víricas
Poynton et al (n=72 ATSP+Alo): ↓ Mortalidad relacionada con infección; Ensayo IgM + IgA + IVIG vs No IVIG Sullivan (n=382 ATSP+Alo): IVIG vs No IVIG ↓ Septicemia (p=.0039 y RR=2.65) ↓ Infecciones locales (p=.029 y RR=1.36) Winston et al (n=89): ↓ neumonía intersticial con IVIG vs No IVIG (p=.02) Resto estudios  No diferencias significativas

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56 IVIg vs placebo/no intervención. Mortalidad por cualquier causa
Objetivos: Evaluar el efecto de la pfx con IVIG y con Ig hiperinmune CMV en pacientes sometidos a TPH. Revisión sistématica y meta análisis de estudios controlados aleatorizados comparando IVIG y CMV-IVIG con placebo o no pfx. RESULTADOS: Para IVIG vs control no se encontraron diferencias en la mortalidad por cualquier causa . Globalmente hubo una reducción en el nº de episodios de neumonia intersticial, aunq la disminución de infecciones por CMV NO fue estadísticamente significativa. No hubo diferencias en infecciones documentadas clínica o microbiológicamente, ni en relación al EICHa. S.e., la EVOH fue significativamente más frecuente con IVIG.

57 IVIg vs placebo/no intervención.
No se encontraron diferencias en la mortalidad por cualquier causa ↓ nº de episodios de neumonía intersticial ↓ infecciones por CMV no significativa No diferencias en infecciones documentadas No diferencias en relación al EICHa P. Raanani et al, EBMT 2008.

58 IVIg vs placebo/no intervención. EVOH
P. Raanani et al, EBMT 2008.

59 TRANSPLANTE DE CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS
IVIG no ha demostrado beneficio consistente en reducir las infecciones post-TPH No ha demostrado mejorar SG El único estudio placebo-control no demuestra beneficio de IVIG (incluso ↑ EVOH) Se precisan estudios controlados con placebo en pacientes con ↑ riesgo de EICH Preocupación teórica  retraso en reconstitución inmune normal post-TPH si se usa IVIG (?) NO RECOMENDADO COMO USO RUTINARIO

60 FIN