UTILIZACION DE PSICOFARMACOS EN LA INFANCIA

Presentación del tema: "UTILIZACION DE PSICOFARMACOS EN LA INFANCIA"— Transcripción de la presentación:

1 UTILIZACION DE PSICOFARMACOS EN LA INFANCIA
Dra. Mª Luisa Guadilla Fernández Psiquiatría Infantojuvenil. Hospital de Cruces

2 LIMITACIONES HISTORICAS
Ausencia de definición y, por tanto, de diagnóstico de los trastornos psiquiátricos en la infancia Ausencia de investigación farmacológica en niños y adolescentes Razones sociales, éticas y legales Contraposición y enfrentamiento con psicoterapia Escasez de recursos económicos destinados a la infancia Lo cierto es que la prescripción de psicofármacos en la infancia se considera una práctica relativamente reciente en la clínica psiquiátrica y pediátrica y ello fundamentalmente a las limitaciones históricas que podemos resumir en: Hasta finales de los 70, psiquiatría infantil dominada por las escuelas psicoanalíticas inconcebible el planteamiento terapéutico psicofarmacológico e la infancia. Por otra parte...

3 DIFICULTADES DEL TTO CON PSICOFARMACOS EN LA INFANCIA
Establecer el diagnóstico Carácter impredecible del curso clínico Frecuencia de patología asociada Reacciones adversas que dificultan el cumplimiento y generan desconfianza Cambio de la respuesta a los fármacos en función de la edad

4 DIFICULTADES DEL TTO CON PSICOFARMACOS EN LA INFANCIA
Complejidad de las enfermedades psiquiátricas que entorpecen la colaboración del paciente Expectativas infundadas de los padres y pacientes

5 PAUTAS GENERALES DEL TTO CON PSICOFARMACOS (I)
Establecimiento del diagnóstico (cuando es posible) Formulación razonada de hipótesis diagnóstica cuando no lo es Descripción del cuadro clínico Definición de síntomas diana Elección del tratamiento

6 PAUTAS GENERALES DEL TTO CON PSICOFARMACOS (II)
6. Información al paciente y los padres 7. Consentimiento 8. Establecimiento de dosis óptima 9. Tiempo de administración 10. Evaluación de efectos adversos 11. Criterios y modos de suspensión

7 INFORMACION AL PACIENTE Y PADRES
Indicaciones de la medicación Ventajas de administrarla Mejoría que cabe esperar Inconvenientes de administrarla Riesgos de no hacerlo Otras alternativas terapéuticas Entendiendo que el tratamiento psicofarmacológico tiene un carácter complementario y facilitador de la psicoterapia, de las medidas psicopedagógicas y planes de ayuda de índole familiar y social (no solo en población infantojuvenil)

8 INDICACIONES (I) ANSIEDAD ( negarse a ir a la escuela, ansiedad de separación, fobia social, ansiedad generalizada, estrés postraumático...) SI LE IMPIDEN AL NIÑO DESEMPEÑAR SUS ACTIVIDADES DIARIAS NORMALES TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON O SIN HIPERACTIVIDAD. ENURESIS (si persiste regularmente después de los 5 años y causa problemas serios de autoestima e interacción social)

9 INDICACIONES (II) T.O.C. ( pensamientos preocupantes e intrusivos y/o compulsiones: comportamientos repetitivos y rituales tales como lavarse manos, contar o comprobar) QUE INTERFIEREN CON EL FUNCIONAMIENTO DIARIO T.AFECTIVO (DEPRESION, T.A.BIPOLAR...)

10 INDICACIONES (III) PSICOSIS ( T.G.D.,DEPRESION SEVERA, ESQUIZOFRENIA DE INICIO PRECOZ, ABUSO DE SUSTANCIAS...) HETEROAGRESIVIDAD Y/O CONDUCTAS AUTOLESIVAS TICS MOTORES Y/O VERBALES CRÓNICOS ALT. PRIMARIAS DEL SUEÑO (DISOMNIAS, PARASOMNIAS...)

11 FARMACOLOGIA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE
Los niños no son adultos en miniatura Mutabilidad de la Farmacocinética de esta población (metabolismo). Reacciones metabólicas inmaduras, nuevas o específicas en la infancia. En la adolescencia > actividad enzimática. NECESIDAD DE AJUSTAR DOSIS. La mayor parte de los psicofármacos son metabolizados por el sistema citocromo P-450 del hígado (interacciones y efectos adversos) Farmacodinamia: mecanismos de acción de los fármacos sobre el organismo. Farmacocinética: lo que el organismo hace al fármaco.

12 NEUROTRANSMISION Mutabilidad de la Farmacodinamia (receptores). Según edad varían en función y número. Existen diferencias neurobioquímicas determinadas por las distintas fases del desarrollo que dan lugar a diferentes respuestas a los fármacos en función de la edad . Los ppales sistemas de NT están constituidos al finalizar el 1er trimestre de gestación.

13 GRUPOS DE PSICOFARMACOS
ANSIOLITICOS ANTIDEPRESIVOS NEUROLEPTICOS ESTIMULANTES ESTABILIZADORES DEL ANIMO/ANTICONVULSIVOS OTROS

14 ANSIOLITICOS BENZODIACEPINAS
-1955, Sternbach: heptodiacinas, “quinazolina-3-óxido” (más grupo amina) -1957, Randall: uso clínico clordiacepóxido (1,4 benzodiacepinas). Comercialización en 1960 -1963, comercialización diacepam -Actualmente los psicofármacos más prescritos AZASPIRONAS ( BUSPIRONA) IMIDAZOPIRIDINAS (ZOLPIDEM) CICLOPIRROLONAS (ZOPLICONA) OTROS:Barbitúricos (Fenobarbital, etc.) Carbamatos (Meprobamato, etc.) Hidrato de cloral, Antihistamínicos (anti H1)  Mal llamados tranquilizantes menores -        Benzodiacepinas: -       

15 BENZODIACEPINAS (I) Distribución Absorción
Unión a proteínas % (clonacepam 47%) Muy liposolubles. Volumen de distribución alto. Acumulación en tej. graso Cruzan BHE. Concentración LCR y tejido cerebral mayor que en plasma (diacepam 4-6 veces mayor) Pasan a leche materna. Atraviesan placenta (feto menos fijación a proteínas plasmáticas) Absorción No modificación gastrointestinal ( excep. Cloracepato) Pico plasmático máx. 1-3 h. (6-12 h.recirculación) Loracepam IM. No en España. Resto no fiables Vía IV en sala de Urgencias. Perfusión lenta (RCP)

16 BENZODIACEPINAS (II) Metabolismo Oxidación, desmetilación, hidroxilación, desalquilación, glucuronoconjugación y excreción renal Bzd acción larga: (metabolitos activos, fijación a proteínas, liposolubilidad, ausencia de hidroxilación) bromacepam, cloracepato, diacepam... Bzd acción intermedia (30 h): clonacepam (RIVOTRIL) Bzd acción corta (10-24 h.): *loracepam(ORFIDAL),alprazolam (TRANKIMAZIN) (*) Escaso metabolismo hepático. Menos acumulación  Bzd acción ultracorta (menor 5 h.): midazolam (DORMICUM) Excreción Vía urinaria: 60-85% metabolitos inactivos 1% intacto Vía fecal 15% Farmacodinámica Complejo receptor GABA-BZD-Canal de cloro Receptor Bzd omega 1, 2, 3... Potencia

17 BENZODIACEPINAS(III)
Excreción Vía urinaria: 60-85% metabolitos inactivos, 1% intacto Farmacodinámica Complejo receptor GABA-BZD-Canal de cloro  Receptor Bzd omega 1, 2, 3... Potencia (ALTA: rivotril, trankimazin, orfidal; BAJA: tranxilium, diacepam)   GABA Principal neurotransmisor de tipo inhibitorio en SNC (hipotálamo, sust. nigra, globus pallidus) Glutamato GABA (Aa no esencial, Glutamato libre en SNC) decarboxilasa

18 BENZODIACEPINAS (IV) Tolerancia, dependencia, abstinencia (discontinuación) Tolerancia cruzada: desensibilización receptorial  Recomendable uso breve (1-2 semanas). Más riesgo vida ultracorta y corta y potencia alta Prescripción controlada y reevaluada (beneficio/riesgo) tolerancia cruzada: capacidad de un fármaco de suprimir manifestaciones de dependencia física producidas por otros fármacos, Cuidar “otros aspectos” de la ansiedad. Sd discontinuación (hasta 50%): Depende de dosis, vida media, duración del tratamiento (puede demorarse 1-2 semanas) Niños mayor metabolismo y aclaramiento renal Insomnio, ansiedad, temblor, diaforesis, tinnitus, náuseas. Casos graves: disforia, depresión, paranoia, delirium, agitación, convulsiones Desescalada (25% semanal). “Educar al paciente” Otras estrategias (carbamacepina, clonacepam...etc) Efectos adversos Somnolencia diurna (10%), ataxia (2%), mareos (1%) Vómitos, náuseas, molestias epigástricas, visión borrosa... Déficits cognitivos leves. Amnesia anterógrada (alta potencia, vida media corta) Reacciones paradójicas, agresividad (daño cerebral, triazolam (¿?)) (Gardner et al., 1985; Dietch y Jennings, 1988) Alucinaciones en niños: visuales, táctiles (intoxicaciones) (Pfefferbaum et al., 1987) Inducción de cuadros maniformes (alprazolam) (Arana, 1985) Erupciones máculopapulares, prurito generalizado Intoxicación voluntaria o involuntaria: flumazenil Sd de discontinuación (tolerancia, interrupción brusca) Contraindicaciones Hipersensibilidad. Alteraciones hepáticas, renales y respiratorias severas Embarazo y lactancia Precaución en: Antecedentes de abuso de sustancias Trastornos cognitivos Alt hepática, renal o respiratoria moderada o leve Miastenia Gravis Disminución del nivel de conciencia Interacciones -Disminuyen absorción de Bzd: antiácidos -Incrementan niveles plasmáticos de Bzd: cimetidina, disulfiram, eritromicina, estrógenos, fluoxetina, isoniacida (*) No afecta a loracepam, oxacepam, temacepam -Disminuyen nivel plasmático de Bzd: carbamacepina Potenciación de efecto por depresores del SNC (etanol, otros...)

19 BZD. EFECTOS ADVERSOS SOMNOLENCIA DIURNA (10%), ataxia, mareos, vómitos, nauseas, molestias epigástricas, visión borrosa... Déficits cognitivos leves, amnesia anterógrada (alta potencia, vida media corta) Reacciones paradójicas, agresividad (daño cerebral) Alucinaciones e inducción de cuadros maniformes Erupciones máculopapulares, prurito generalizado SD de discontinuación

20 BZD. EFECTOS ADVERSOS INTOXICACION: FLUMAZENIL IV (ANEXATE)
 Sd discontinuación (hasta 50%): Depende de dosis, vida media, duración del tratamiento Insomnio, ansiedad, temblor, diaforesis, tinnitus, náuseas. Casos graves: disforia, depresión, paranoia, delirium, agitación, convulsiones Desescalada (25% semanal). Otras estrategias (carbamacepina, clonacepam...etc) INTOXICACION: FLUMAZENIL IV (ANEXATE)

21 BZD.CONTRAINDICACIONES
HIPERSENSIBILIDAD ALT. HEPATICAS, RENALES Y RESPIRATORIAS SEVERAS EMBARAZO (3Tr: Sd abstinencia neonato) LACTANCIA ( disnea, BC, somnolencia) PRECAUCIÓN EN: antecedentes de abuso de sust, trastornos cognitivos, miastenia Gravis, disminución del nivel de conciencia

22 BZD.INTERACCIONES Disminuyen absorción de BZD: ANTIACIDOS
Incrementan niveles plasmáticos de BZD: CIMETIDINA, ERITROMICINA, ESTROGENOS, FLUOXETINA, ISONIACIDA NO AFECTA A LORACEPAM, TEMACEPAM Disminuyen nivel plasmático de Bzd: CARBAMAZEPINA Potenciación de efecto por depresores del SNC: OH, otros

23 EQUIVALENCIAS BZD ALPRAZOLAM CLONACEPAM CLORACEPATO 0,5 mg. DIACEPAM
LORACEPAM MIDAZOLAM 0,5 mg. 0,25 mg. 7,5 mg. 5 mg. 1 mg. 1,25-1,7 mg.

24 ANTIDEPRESIVOS AD. TRI/TETRACICLICOS: imipramina, amitriptilina, clomipramina... ISRS: FLUOXETINA, PAROXETINA, SERTRALINA, FLUVOXAMINA, CITALOPRAM IRSN: venlafaxina IRND: bupropión NASSA: mirtazapina ISRN: atomoxetina

25 ATD TRI/TETRACICLICOS
AD más usados y estudiados en Psq. Inf. Antidepresivos tricíclicos no han demostrado clara eficacia superior a placebo en el tratamiento de trastornos depresivos y de ansiedad en la población infantojuvenil. Hazell et al (1995) Br Med J,310: Eficaces en TDAH (2ª elección), Enuresis nocturna (imipramina), parasomnias (2ª el.)

26 ATD TRI/TETRACICLICOS
IMIPRAMINA, AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA (Tofranil,Tryptizol, Anafranil) Mecanismo de acción: Inhiben recaptación NA, serotonina (efecto AD) Antimuscarínico M1 y AntiH1 (somnolencia, incremento de peso, visión borrosa, boca seca,estreñimiento,confusión Antagonismo adrenérgico alfa 1 y 2 (hipoTA ortostática, mareo,...) Potencial cardiotoxicidad (enlentecimiento conducción cardiaca, incrementan TA s y d y TC ) Raros: Discrasias sanguineas, aumento peso,cuadros maniacos, tics, temblores, convulsiones (deterioro cognitivo)

27 ATD TRI/TETRACICLICOS
Medidas cautelares de uso: Previamente ECG, TA y fr. Cardiaca Realizar ECG al alcanzar niveles plasm. Estables (1s) y cada 3 meses. Determinar TA y Fc con incremento de dosis y cada mes. Dosis máxima 5 mg./Kg/día

28 ATD TRI/TETRACICLICOS
Medidas cautelares de uso: Reducir o suspender si: PR > 0,18 seg (< 10a) o > 0,20 (> 10a) / QRS > 0,12 seg/ QTc >0,48) Si Fc reposo > 110 (< 10a) o > 100 (> 10a) Si TA reposo > 140/90 (< 10a) o > 150/95 (> 10a) Niños: dividir dosis en 2,3 tomas/día o única nocturna (dosis bajas) Suspensión:Tras 3-6m asintomático, reducir ¼ en 1m; después 25 mg. cada 3-5 días

29 ATD ISRS Según literatura los ISRS serían fármacos de primera elección (mejor perfil efectos adversos) Kutcher S, in J Child Psychol Psychiatry 1997 Oct;38(7):755-67 Wagner KD, Ambrosini PJ in J Clin Child Psychol 2001 Mar;30(1):88-97 Emslie GJ publicó en 1997el primer estudio controlado doble ciego que demostró superioridad de medicación frente a placebo utilizando Fluoxetina en depresión infantojuvenil. (Arch Gen Psychiatry1997, 54: ) 96 pacientes de 7 a 17 años durante 8 semanas 56% de niños y adolescentes tratados con 20 mg /d de fluoxetina mejoraron significativamente (según escala CGI –I) frente al 33% que mejoraron recibiendo placebo

30 ATD ISRS “Más que antidepresivos” en fn de dosis:
T. De ansiedad, TOC, Bulimia, T. Control impulsos, fobia social, migraña y cefalea tensional, distimia *Mec de acción: inhibición selectiva de la recaptación de serotonina (5-HT) en terminal presináptico FLUOXETINA: aprobado por FDA en >7a (en depresión y TOC) vida media prolongada (metabolito activo) Fij a proteínas 95%. Toma única matinal. Dosis mg/día .(solución: ml/d) Interactúa cit P450 2D6; inhibe propio metabolismo Tras suspensión, permanece 6-8 semanas Evitar en insomnes, agitados, disfn sexual *El hecho de que los efectos terapéuticos aparezcan semanas después se explicaría por un fenómeno de neuroadaptación con desensibilización demorada de los autorreceptores serotoninérgicos. Por ello, dosis más altas no implican mayor respuesta terapeútica siendo la curva dosis respuesta plana, esto es, la respuesta clínica máxima suele conseguirse con la dosis eficaz mínima. La fluoxetina presenta una relación no lineal entre dosis administrada y concentración plasmática, al inhibir su propio metabolismo, al incrementar dosis se pueden alcanzar incrementos plasmáticos desproporcionados y de los efectos adversos.

31 ATD ISRS SERTRALINA: aprobada por FDA en > 6a con TOC
Vida media 26 h. Toma diaria única (mañana o noche?), a dosis < 50 mg dos veces/día.Dosis terapeútica mg/d. Activador Inhibidor leve cit P450 2D6, Pocas interacciones Evitar en insomnes, agitados, disfn sexual, molestias GI

32 ATD ISRS PAROXETINA: Efectos anticolinérgicos leves
Vida media < q. Adultos (20 h).Inhibe propio metabol Dosis mg/d. Toma única (matinal o nocturna) Sd de abstinencia: agitación, acatisia, distonía, alt. Gastrointestinales y mareos Potente inhibidor enzima 2D6 del cit P450, más riesgo interacciones Recientemente FDA desaconseja en < 18a (activación conductual con riesgo suicida)

33 ATD ISRS FLUVOXAMINA: aprobado en > 8a con TOC
Menor vida media de ISRS Toma nocturna. Dosis > 75mg, repartidas dos v/día Efectos secundarios gastrointestinales y bloquea metabolismo de teofilina Posibilidad de síndrome de abstinencia Inhibidor potente del enzima 3A4 del cit P450, contraindicándose coadmin terfenadina, astemizol y cisaprida ( TC ventricular ) No asociar a BZD

34 ATD ISRS CITALOPRAM ISRS más selectivo Vida media 36 h
Inhibidor Débil 2D6 P450, menos interacciones Dosis: mg. Evitar en insomnes y agitados

35 EFECTOS SECUNDARIOS ISRS
Buena tolerancia. No control específico. Estimulación receptores 5HT2: Acatisia, extrapiramidalismo, agitación, ataques de pánico, insomnio, mioclonus nocturnos y disfunción sexual Estimulación receptores 5HT3: Vómitos, pérdida de peso y apetito, náuseas, aumento de motilidad GI, sudoración excesiva

36 OTROS ATD NASSA: MIRTAZAPINA IRNSD: VENLAFAXINA IRS: TRAZODONA
IRND: BUPROPION ISN: ATOMOXETINA (Michelson et al 2001, Pediatrics 108(5) E83) Inicio más rápido. Mirtazapina: Antidepresivo adrenérgico y serotoninergico especifico a traves del antagonismo receptores alfa 2 presinápticos. Antagonismo 5HT2A y 2C y 5HT3 y antihistamínico H1. Vm (20-40 h) Perfil sedativo (depresión asociada a ansiedad e insomnio). Cuidado con Neutropenia Adolescentes. Efectos Adversos: aumento de peso y sedación (inversamente proporcional a la dosis). Escasas interacciones farmacológicas VENLAFAXINA: ansiedad y fobia social. A dosis bajas similar a ISRS.A dosis medias inhibicion dual de serotonina y NA.Altas dosis tb dopamina. Peor tolerado. Riesgo de HTA, insomnio y agitación

37 ESTIMULANTES Psicofármacos más utilizados en pediatría
Mec acción: liberación de NA y/o dopamina METILFENIDATO Comercializado 1957 Absorción rápida vía oral.Vida media 2-3 h y metabolización completa 12-24h Ef adversos leves transitorios:hiporexia, insomnio, tics (previa predisposición), disforia, cefalea y dolor abdom, psicosis (dosis altas) No favorecen adicción, alt cardiacas o desarrollo estaturoponderal Valorar descanso en vacaciones en ttos prolongados

38 ESTIMULANTES METILFENIDATO (RUBIFEN)
Se recomienda control peso, talla, Fc y TA. Indicaciones: TDAH (70-80% respuesta +) Dosis media: 0,6 mg/kg/día (2-3 v). Edad > 6a Dosis inicial 0,15- 0,3 mg/Kg. Incremento semanal Contraindicación absoluta: psicosis, HTA o TC C.relativa: historia de tics, retraso del crecimiento Interacciones: Potencia efectos de simpaticomiméticos, inhibe metabolismo de anticoagulantes, anticonvulsivos y ADT. En la práctica clínica: menores de 30 KG, INICIAR CON 5 MG MAÑANA Y 5 MG TARDE.En mayores de 30 Kg: 10 mg mañana y 10 mg tarde. En menores de 6 años si las conductas son altamente disruptivas valorar 2,5 mg dos veces día. No SE RECOMIENDAN DOSIS ÚNICAS SUPERIORES A 20 MG.No superar dosis de 1 mg/Kg/ día. Se dispone de MFD de 5, 10 y 20 mg.

39 ESTIMULANTES METILFENIDATO de liberación retardada (OROS). Pelham et al, 2001 Pediatrics 107 (6) e105 Vida media 12h ( 1v/día ) Próxima comercialización (CONCERTA)

40 NEUROLEPTICOS 1957 Tarjan et al. Clorpromacina util en RM con agitación psicomotriz, conductas autolesivas y retraimiento social El uso de antipsicoticos en niños y adolescentes abarca un espectro de síndromes y síntomas mas amplio que el de adultos: psicosis infantiles (TGD, Esquizofrenia de inicio precoz, T Bipolar,depresión) , Tourette, TDAH, T.Conducta severo (con/sin RM) A diferencia del adulto cuya ppal indicación es la psicosis, en el niño se han utilizado los NLP para una serie de trastornos inespecificos en relación al control de conductas desadaptativas, más o menos graves, con o sin retraso mental y trastornos del sueño. Se han utilizado de forma poco rigurosa, durante largos periodos de tiempo, sin clarificar indicaciones y beneficios obtenidos con el tto y sin tener demasiado en cuenta los efectos secundarios a medio y largo plazo como son el peor funcionamiento cognitivo y la aparición de discinesia tardía. En los últimos años se ha hecho un enorme esfuerzo para delimitar indicaciones en la infancia, favorecido por la aparición de nuevos fármacos con un perfil más benévolo de efectos adversos.

41 NLP CLASICOS Niños dosis/d adoles 100-200 50-600 12,5-100 50-600
12, mg/día FENOTIAZINAS CLORPROMACINA (LARGACTIL) LEVOMEPROMAZINA (SINOGAN) TIORIDACINA (MELERIL) BUTIROFENONAS HALOPERIDOL DIFENILBUTILPIPERIDINA PIMOCIDE (ORAP)

42 NLP ATIPICOS BENZAMIDAS AMISULPRIDE DIBENZODIACEPINAS BENCISOXAZOLES
RISPERIDONA (RISPERDAL) BENZOTIAZOLILPIPERAZINA ZIPRASIDONA (ZELDOX) DIBENZODIACEPINAS CLOZAPINA QUETIAPINA (SEROQUEL) TIENOBENZODIACEPINA OLANZAPINA (ZYPREXA) La clasificación en clásicos y atípicos viene dada por el perfil de efectos secundarios, entendiendo que el bloqueo de receptores dopaminérgico D2 A NIVEL NIGROESTRIADO que presentan los clásicos es responsable de extrapiramidalismo (acatisia, distonía, parkinsonismo) y discinesia tardía del que carecerían los atípicos. Farmacos de 1ª elección por la importancia de no interferir en el desarrollo cognitivo y en la capacidad de aprendizaje

43 FARMACOCINETICA NLP Administración oral. Absorción GI rápida
Alta liposolubilidad. Vida media h Dosis menores para presentar efectos terapéuticos y adversos.

44 ANTIPSICÓTICOS MEC DE ACCION
BLOQUEO DOPAMINÉRGICO: mecanismo de acción-efectos colaterales BLOQUEO SEROTONÉRGICO: mec. de acción en atípicos BLOQUEO ADRENÉRGICO: bloq. 1: hipotensión ortostática BLOQUEO MUSCARÍNICO: efectos colaterales BLOQUEO HISTAMINÉRGICO: efectos colaterales Los antipsicóticos interfieren actividad dopaminérgica en VARIAS vías: 1.Su acción en la vía nigroestriada provoca los síntomas extrapiramidales. Este efecto se compensa en parte por el poder anticolinérgico al bloquear tb receptores muscarínicos, de modo que cuanto mayores son los efectos anticolinérgicos tanto menor es su efecto para provocar efectos extrapiramidales. Así tenemos NLP DE BAJA POTENCIA (alta actividad anticolinérgica y bajo perfil sep) y de alta potencia (menos anticolinérgicos, menos sedación, menos hipotensión,y mayor sep) 2. Bloqueo de vía tuberoinfundibular: disminuye la secreción de la h inhibidora de liberación de prolactina, con hiperprolactinemia y galactorrea. 3. Bloqueo de la via corticomesolímbica, efecto antipsicótico (pero no exclusivo de receptores D2)

45 EFECTOS ADVERSOS DE LOS NEUROLÉPTICOS (ATP)
NEUROLÓGICOS DISTONÍAS Y DISQUINESIAS AGUDAS PARKINSONISMO AKATISIA SNM D T TEMBLOR PERIORAL SÍNDROME DEFICITARIO POR NP OTROS EFECTOS COLATERALES ECG: PROLONGACIÓN DEL PR-QT ANTI MUSCARÍNICOS-ANTIADRENÉRGICOS ENDOCRINOLÓGICOS:  PROLACTINA HEPÁTICOS: ICTERICIA POR COLESTASIS DERMATOLÓGICOS: FOTOSENSIBILIDAD OFTALMOLÓGICOS: RETINOPATÍA PIGMENTARIA METABÓLICOS: COLESTEROL  RESPUESTA A INSULINA

46 EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
HIPERGLUCEMIA: 10-33% CLOZAPINA , DM II (de novo) Resistencia dosis-dependiente Clozapina-OLANZAPINA-Quetiapina HIPOTIROIDISMO:  T4 libre con Quetiapina sin alarma SIHAD:  Con Clozapina hiponatremia-convulsiones HIPERCOLESTEROLEMIA:  OLANZAPINA-Quetiapina AUMENTO DE PESO: Por bloq. 5HT2c y H1 Clozapina OLANZAPINA Quetiapina Risperidona Ziprasidona CARDIOVASCULARES: Hipotensión Ortostática Bloq  Clozapina QUETIAPINA Olanzapina

47 Contraindicaciones: T. COMICIALES: CLOZAPINA,CLORPROMACINA
EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS ARRITMIAS CARDÍACAS: Prolongación QT: ZIPRASIDONA, Risperidona EF. ANTICOLINÉRGICOS: Clozapina, OLANZAPINA MOVILIZACIÓN DE GOT-GPT: Clozapina OLANZAPINA (SIN ALARMA) Contraindicaciones: T. COMICIALES: CLOZAPINA,CLORPROMACINA CUIDADO CON CARDIOPATIAS, HEPATOPATIAS NEFROPATIAS, GLAUCOMA Y DISCINESIAS

48 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ATP TÍPICOS
 concentración plasmática  absorción: ANTIACIDOS, Xantinas , Li++  metabolización: fenobarbital carbamazepina  CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA (-) METABOLIZACIÓN (CYP 3A4) : ZUMO DE POMELO, ATD TC, IRSS, KETOKONAZOL, PROPRANOLOL, LITIO, ALPRAZOLAM,...

49 TTO FARMACOLOGICO CLOZAPINA RISPERIDONA OLANZAPINA 0.34-7,53mg/kg/día
ESQ. RESISTENTE -AUMENTO DE PESO -AGRANULOCITOSIS -CRISIS CONVULSIVAS -HIPERSALIVACION -ENURESIS RISPERIDONA 0.03-0,17mg/kg/día ESQ/ TGD RM + TC TICS Y OTROS S.EXTREPIRAMIDALES - AUMENTO DE PESO - ECG (ANUAL) OLANZAPINA 0.15-0,45mg/kg/día ESQ /TGD -SEDACION -ELEVACION TRANSITORIA DE E.HEPATICAS

50 EUTIMIZANTES Y ANTICONVULSIVOS
LITIO CARBAMAZEPINA AC VALPROICO NUEVOS AC: LAMOTRIGINA TOPIRAMATO GABAPENTINA

51 LITIO 1969. Respuesta favorable en niños >10a con T. Afectivo grave y T.bipolar (manía) Otras indicaciones: agresividad, RM, descontrol impulsos, sd Kleine-Levin... Mec de acción incierto (sist 2º mensajeros ) Carbonato de litio 400 mg, adm oral Control de litemias periódicas (0,6-1,2mEq/l) Efectos terapeúticos relacionados con la similaridad del ión litio con los iones potasio, calcio o magnesio.Implicando muchos sistemas NT: serotoninérgico, adrenérgico,α y βadrenoreceptores y receptores dopamiérgicos, actuando modificando sistema de segundos mensajeros.

52 LITIO FARMACOCINETICA
Absorción rápida, 3-4 h (picos plasmáticos= molestias GI, tenesmo y polidipsia) Equilibrio 5-7 días (cambio dosificación*) Vida media 20-24h (20 % < niños) 70-80% filtrado en GR (reabsorción túbulo proximal) Debido al mayor cociente entre riñon y tamaño corporal de los niños se alcanza una tasa estable más rapidamente que en adultos. El litio no se metaboliza y se elimina 95% por riñon y 5% sudor, heces y saliva.

53 EFECTOS SECUNDARIOS LITIO
Bien Tolerado Inicio: molestias GI, polidipsia, poliuria y debilidad muscular (3-4 v/día, nocturna, tras comida) Vómitos, diarreas (escalada lenta), temblor fino eess, malestar, fatiga,enlentecimiento Riesgos renales: poliuria +polidipsia proteinuria y dism del fil glom Hipotiroidismo y bocio eutiroideo ECG: inversión o aplanamiento ondas T (reversible) Acné y erupciones maculopapulares, agrava psoriasis Aumento peso, edema, acelerar inicio de diabetes Leucocitosis (sin repercusión clínica)

54 MEDIDAS DE CONTROL Previo tto: ECG, Fn renal, Fn tiroidea, hemograma
Control cada 6 meses Control litemia semanal (1m),quincenal (2m) y bimensual (6m). Al año, si estabilidad clínica cuatrimestral. Control del crecimiento (monitorizar calcio, fósforo y fosfatasa alcalina) Cuidado con sal, sudoración... Importante mantener equilibrio hidrosalino, Ingesta excesiva de sal disminuye los niveles de litio, dietas hiposódicas o excesiva sudoración riesgo de intoxicación or deshidratación

55 INTOXICACIÓN litio Leve (1,5-2 mEq/l): dolor abdominal, vómitos, diarrea, xerostomia, ataxia, letargia, mareos, nistagmo, disartria Moderada (2-2,5 mEq/l): anorexia, vómitos persistentes, temblor severo, visión borrosa, hiperreflexia, arritmias, síncope, delirium.... Grave (> 2,5 mEq/l ): convulsiones generalizadas, oliguria, coma y muerte DIURESIS OSMOTICA DIALISIS PERITONEAL HEMODIALISIS (>4 mEq/l) TTO: SUSPENSION DEL LITIO Y INGESTION DE LIQUIDOS

56 Embarazo (a. Ebstein); nefropatia, cardiopatía, enf tiroidea
CONTRAINDICACIONES: Embarazo (a. Ebstein); nefropatia, cardiopatía, enf tiroidea INTERACCIONES: Tetraciclinas, AINES, diuréticos y carbamazepina (aumento de litemia) Cafeína, teofilina, acetazolamida, diuréticos osmóticos (disminuyen litemia) OH, antihipertensivos, antipsicóticos (sedación, neurotoxicidad) Anomalias cardiacas y malformaciones fetales,anomalía de Ebstein de la válvula tricuspide

57 OTROS FARMACOS ANTIHISTAMINICOS (ANTI H1, anticolinérgico) CLONIDINA
Difenhidramina,hidroxicina,ciproheptadina CLONIDINA Agonista alfa2 adrenérgico Ansiolisis,Tourette, tdah ( + tics, 2ª el) Control TA y Fc.HIPOTENSION, SEDACION NALTREXONA Antagonista opiáceo Conducta autolesiva, hiperfagia en RM,TGD (2ª EL) Control fn hepática. INSOMNIO, VOMITOS, MIALGIAS Difenhidramina 1 mg/Kg util en insomnio de 1ª y 2ª fase.Clonidina: dosis muy bajas (0,003-0,01 mg/Kg/d) y con incrementos lentos. Control previo de frecuencia cardiaca y tensión arterial, y analítica basal. Naltrexona mg/DIA. Vida media 4h (metabolito 13 h)

58 CONCLUSIONES Psicofármacos más seguros y mejor tolerados aprobados para uso en niños son ISRS: Fluoxetina (>vm, activador, cp/sol) Sertralina (< interacciones, cp/sol) Fluvoxamina (> sedación, cp) Uso de BZD debe ser limitado en tiempo. CUIDADO discontinuación. Loracepam (orfidal) de elección. En psicosis y t de conducta graves utilizar NLP atípicos: Risperdal (cp/sol,>peso, ECG) Zyprexa (cp/velotab, Sedación, >>peso, GGT-GOT)

59 CONCLUSIONES Los psicofármacos tienen carácter complementario y facilitador de PT, medidas pedagógicas e intervenciones familiares y sociales Favorecer el cumplimiento a través de INFORMACION a los padres, profesionales de la salud y educadores Por último RECORDAR QUE LOS PSICOFARMACOS tienen sus virtudes e indicaciones y sus contraindicaciones e inconvenientes. El beneficio de su utilización pasa por favorecer el cumplimiento...