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BRADIARRITMIAS Paciente de 68 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con diuréticos, que desde hace una semana presenta.

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2 BRADIARRITMIAS

3 Paciente de 68 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con diuréticos, que desde hace una semana presenta inestabilidad importante que le impide la deambulación y disnea de mínimos esfuerzos. En el domicilio del paciente su médico le aprecia un pulso central y arterial periférico rítmico a 35 latidos por minuto. Ligera ingurgitación yugular a 45º. A la auscultación: Crepitantes finos basales en campos pulmonares medios e inferiores. Ligeros edemas en extremidades inferiores que dejan fovea. Hepatomegalia de 1 través de dedo blanda y dolorosa. Presión arterial de 150 / 80 mm de Hg. Se le practica un electrocardiograma, del que vemos la derivaciòn DII en la figura anterior y el diagnóstico electrocardiográfico que se establece es: a)Bloqueo auriculoventricular de primer grado b)Bradicardia sinusal C) Bloqueo completo auriculoventricular D) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado 2/1. DII

4 CONCEPTO. Las bradiarritmias resultan de una alteración en la formación o en la conducción de los estímulos eléctricos. Las bradiarritmias resultan de una alteración en la formación o en la conducción de los estímulos eléctricos. El termino bradiarritmias engloba todos los trastornos del ritmo que evolucionan o que pueden evolucionar a un elentecimiento del pulso, aunque propiamente dicho no sea una arritmia y el pulso sea regular. El termino bradiarritmias engloba todos los trastornos del ritmo que evolucionan o que pueden evolucionar a un elentecimiento del pulso, aunque propiamente dicho no sea una arritmia y el pulso sea regular.

5 RITMO SINUSAL NORMAL - Frecuencia de los complejos PQRS: x´ - Ritmicidad complejos PQRS:rítmicos - Secuencia y características de las ondas: P:ÂP: Entre -30º y +90º y precediendo al QRS PR:0´12 - 0´21 s QRS:< 0´11 s y ÂQRS = Entre 0º y +90º QT:según frecuencia RITMO SINUSAL NORMAL II

6 Tipos de bradiarritmias Fisiológicas y patológicas. Fisiológicas y patológicas. Sintomáticas y asintomáticos. Sintomáticas y asintomáticos. Dependiendo el lugar donde se originen. Dependiendo el lugar donde se originen. Nodo sinusal. Nodo sinusal. en la conducción sino auricular. en la conducción sino auricular. Intra auricular. Intra auricular. Nodulo AV. Nodulo AV. Sistema de His-purkinje. Sistema de His-purkinje.

7 ANATOMIA DEL SISTEMA DE CONDUCCION

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9 CAUSAS Primarias15 % Primarias15 % Secundarias85 % Secundarias85 % –Isquemia coronaria aguda40 % –Farmacológica / tóxica 20 % – Metabólica 5 % –Neurológica 5 % –Otras 15 %

10 Causas Primarias Sme. de taqui-bradi Sme. de taqui-bradi H Episodios de taquiarritmia con períodos de baja frec. auricular o ventric. H Causa degenerativa. H Clínica: síncope o muerte súbita. H Mayor incidencia en añosos.

11 Causa Primaria Enfermedad de Lenegre Enfermedad de Lenegre H Enf. degenerativa, idiopática que afecta sistema de His-Purkinje. H ECG: Bradicardia con distintos grados de bloqueo A-V.

12 Causa secundaria Enfermedad cardiovascular isquémica Bradicardia sinusal40 % Bradicardia sinusal40 % Ritmo de la unión 20 % Ritmo de la unión 20 % Bloqueo A-V 1er grado 15 % Bloqueo A-V 1er grado 15 % Bloqueo A-V 2do grado 12 % Bloqueo A-V 2do grado 12 % Bloqueo completo 8 % Bloqueo completo 8 % > asociación con IAM inferior, inferolateral e inferoposterior por obstrucción de CD. > asociación con IAM inferior, inferolateral e inferoposterior por obstrucción de CD.

13 Causa Secundaria Farmacológica B-Bloqueantes B-Bloqueantes Antagonistas cálcicos (Verapamilo) Antagonistas cálcicos (Verapamilo) Digoxina Digoxina Agonistas -2 (clonidina, metildopa) Agonistas -2 (clonidina, metildopa) Agentes colinérgicos Agentes colinérgicos Fenitoina iv Fenitoina iv Otras: organofosforados, inhibidores de la colinesterasa, cocaína, litio. Otras: organofosforados, inhibidores de la colinesterasa, cocaína, litio.

14 Causa Secundaria Bradicardia refleja Eventos vasovagales (vómitos, dolor, etc) Eventos vasovagales (vómitos, dolor, etc) Sind. del seno carotideo hipersensible: episodios transitorios y espontáneos de síncope por bradi-asistolias inducidas por la estimulación del seno carotideo. Sind. del seno carotideo hipersensible: episodios transitorios y espontáneos de síncope por bradi-asistolias inducidas por la estimulación del seno carotideo.

15 Causas Secundarias Neurológicas Lesión cervical aguda: disrupción de fibras nerviosas simpáticas. Lesión cervical aguda: disrupción de fibras nerviosas simpáticas. Traumat. de cráneo con de PIC: Produce hipotensión y bradicardia. Traumat. de cráneo con de PIC: Produce hipotensión y bradicardia. ACV. ACV. Hemorragia subaracnoidea. Hemorragia subaracnoidea.

16 Causas Secundarias OTRAS Miocarditis. Miocarditis. Enfermedades reumatológicas (AR, polimiositis, Sme. Sjogren) Enfermedades reumatológicas (AR, polimiositis, Sme. Sjogren) Metabólicas: Metabólicas: \ Hipotiroidismo \ Hiperparatiroidismo \ K, Ca, Mg.

17 TIPOS DE BRADIARRITMIAS Bradiarritmias sinusales –Bradicardia sinusal Paro sinusal Paro sinusal –Bloqueo sinoauricular Primer grado Primer grado Segundo grado Segundo grado Tercer grado Tercer grado –Enfermedad del seno Bloqueo auriculoventricular –Primer grado –Segundo grado Tipo I Tipo II 2:1 Alto grado –Tercer grado

18 Bradicardia sinusal Concepto: Reducción de la frecuencia cardiaca por debajo de 60 l.p.m., por una disminución del número de impulsos surgidos del nódulo sinusal

19 Bradicardia sinusal Causas: – Fisiológicas – Patológicas – Farmacológicas

20 Bradicardia sinusal –Síntomas En casos de bradicardias sinusales extremas pueden aparecer síntomas de bajo gasto cardiaco. En casos de bradicardias sinusales extremas pueden aparecer síntomas de bajo gasto cardiaco. –Signos Ruidos Cardiacos y pulso arterial periférico rítmico y por debajo de 60 l.p.m. Ruidos Cardiacos y pulso arterial periférico rítmico y por debajo de 60 l.p.m. Pulso venoso central a la misma frecuencia que el arterial periférico Pulso venoso central a la misma frecuencia que el arterial periférico En ocasiones aumento de la TA diferencial. En ocasiones aumento de la TA diferencial. Manifestaciones clínicas:

21 Bradicardia sinusal Electrocardiograma 1,156 segundos = 38 l.p.m.

22 Bradicardia sinusal En general no precisa En general no precisa Si es sintomática Si es sintomática –Etiológico –Farmacológico: Atropina / Isoproterenol –Eléctrico: Marcapasos cardiaco Tratamiento

23 Paro sinusal Concepto: Cese de estímulos de origen sinusal por fallo en su producción. Tipos: Transitorio Transitorio Mantenido Mantenido

24 Paro sinusal Etiología: Puede ser causa de paro sinusal todo lo que altere el nódulo sinusal en su vertiente automatismo. Puede ser causa de paro sinusal todo lo que altere el nódulo sinusal en su vertiente automatismo.

25 Paro sinusal Manifestaciones clínicas: –Síntomas Desde asintomáticos hasta crisis de Stokes Adams. Desde asintomáticos hasta crisis de Stokes Adams. –Signos En el pulso central y periférico: En el pulso central y periférico: –Falta de algún latido (en el transitorio) –Pulso regular y en general lento correspondiente al ritmo de escape (en el mantenido).

26 S S SSSS Nódulo Sinusal Unión Sino- auricular Aurícula PP PP P P 1,040 s 4,200 s1,040 s1,000 s Paro sinusal transitorio Electrocardiograma

27 Paro sinusal. Masaje Seno Carotideo 7 segundos Electrocardiograma

28 ECG de Pseudoparo sinusal

29 Paro sinusal Tratamiento Va a depender de: 1.Magnitud y sintomatología 1.Causa 2.Contexto Posibilidades 1.Que no precise 2.Etiológico 3.Marcapasos

30 DISFUNCIÓN SINUSAL Concepto: Se entiende por disfunción sinusal al conjunto de manifestaciones clínicas y electrocardiográficas que dependen de la alteración del nódulo sinusal en su vertiente automatismo y/o conducción sinoauricular. Tipos: Intrínseca Extrínseca Reversible o transitoria Irreversible o definitiva.

31 Enfermedad del Seno Sinónimos: Síndrome del Seno Enfermo Enfermedad del Nódulo Sinusal Síndrome Taquicardia-Bradicardia Concepto: Irene Ferrer en 1968 estableció el concepto definitivo de Enfermedad del Seno al establecer que se caracteriza por presentar una de las siguientes premisas: Inesperada, persistente y pronunciada bradicardia sinusal Periodos cortos o largos de pausas sinusales con o sin escapes de centros inferiores Fibrilación auricular crónica o repetidos episodios de ella (o de flutter auricular o taquicardia auricular) de tipo transitorio. Imposibilidad o dificultad para recuperar el ritmo sinusal tras hacer una cardioversión eléctrica en una fibrilación auricular.

32 ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO Desconocidas Genéticas Infiltrativas Isquémicas Miocadiopatías Enf. Neuromusculares Traumáticas Inflamatorias CAUSAS Disfunción Intrínseca del Nódulo Sinusal Disautonomías Disfunción Extrínseca del Nódulo Sinusal Nódulo Sinusal Unión Sinoauricular Aurícula Célula P Estímulo Enfermedad del Seno

33 ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO Acción del agente etiológico sobre Nódulo sinusal Automatismo Conducción sinoauricular Bradicardia sinusal Paro sinusal Bloqueos sinoauriculares Ritmos lentos / Aparición de Ritmos de escape Tejido específico de conducción Alteraciones de la con- ducción AV Ritmos de escape lentos e inestables Miocardio auricular Sustrato para arritmias auriculares Taq. Auriculares Fibrilación auricular Flutter auricular Embolias

34 Síndrome Taquicardia-bradicardia 4,960 segundos II V2

35 Enfermedad del Seno TRATAMIENTO Pacientes asintomáticos: Observación Pacientes síntomaticos: Si únicamente tienen algún episodio de ritmos rápidos auriculares se puede ensayar el uso de la digital. Si presentan episodios de ritmos lentos sintomáticos, implantar un marcapasos cardiaco. Cuando alternan ritmos lentos y rápidos puede asociarse al implante de marcapasos, antiarritmicos (por ejemplo amiodarona) y si los ritmos rápidos son incontrolables la solución es asociar al marcapasos la ablación de la arritmia auricular correspondiente y si no es efectiva, del nodo AV. En todos los pacientes: Siempre hay que valorar la anticoagulación crónica para tratar de evitar los fenómenos embólicos

36 Enfermedad del Seno INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE CLASE I 1.Disfunción Sinusal con bradicardia sintomática o bradicardia secundaria a fármacos necesarios para el tratamiento del paciente. 1.Incompetencia cronotrópica sintomática CLASE IIa 1.Disfunción sinusal probablemente sintomática con frecuencia cardiaca < 40 l.p.m. cuando no se ha establecido una asociación definitiva entre los síntomas y la bradicardia. CLASE IIb 1.Pacientes poco sintomáticos con frecuencias < 30 l.p.m. durante la vigilia CLASE III 1.Disfunción sinusal en pacientes asintomáticos 2.Disfunción sinusal en pacientes con síntomas que se ha documentado que no están asociados a la bradicardia 3.Disfunción sinusal secundaria a fármacos no esenciales en el tratamiento.

37 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR Concepto Se entiende por bloqueo auriculoventricular al retraso o detención del paso de los estímulos, desde la musculatura auricular a la ventricular, por alteración del sistema específico de conducción que une ambas estructuras, compuesto por el nodo auriculoventricular, el haz de His, su rama derecha e izquierda y el his-purkinje.

38 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR ETIOLOGÍA 1.Congénito 1.Adquirido Vagal Drogas Alteraciones iónicas Fibrosis del sistema de conducción Enfermedad de Lev y de Lenegre Infecciones, miocarditis y miocardiopatías Enfermedades reumáticas y colagenosis Cardiopatía isquémica Tumores y quistes cardiacos Tras cirugía cardiaca. Por ablación del nodo Auriculoventricular Valvulopatía mitral y aórtica.

39 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR Clasificación 1.Según el grado De primer grado De segundo grado Tipo Mobitz I Tipo Mobitz II Tipo 2/1 De alto grado De tercer grado. 2.Según la localización: Suprahisianos Infrahisianos Intrahisianos

40 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR Manifestaciones Clínicas: Síntomas En los de primer grado Ninguno Ocasionalmente Pseudo síndrome de marcapasos En los de segundo grado Si la frecuencia ventricular es baja, aparecerán síntomas de bajo gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca, presíncope, etc.). En los de tercer grado En el momento de producirse, si la pausa hasta que aparece el ritmo de escape es lo suficientemente prolongada puede aparecer un Síndrome de Stokes Adams. Posteriormente dependerá, como en el de segundo grado de la frecuencia cardiaca que mantenga el ritmo de escape.

41 Manifestaciones Clínicas: Signos Los de primer grado Ninguno, en ocasiones apagamiento del primer ruido Los de segundo grado Pulso arterial y central con fallo de algún latido, de frecuencia variable. Disociación de pulso venoso yugular y pulso arterial. Pueden aparecer signos de bajo gasto cardiaco Los de tercer grado Una vez establecido, bradicardia de pulso, en general rítmica, y con una frecuencia que dependerá del punto de origen del ritmo de escape y de su estabilidad, lo que condicionará la aparición o no de signos de bajo gasto cardiaco. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

42 Bloqueo auriculoventricular de 1 er grado: ECG Ciclo auricular P Unión AV Ventrículo P P = Onda auricular PR: Tiempo de Conducción auriculoventricular prolongado y constante (> 0,21 s.) TMN TMN = Tiempo máximo que debería de tener el PR para ser normal Aurícula PPPP PPP PR QRS QRS = Ondas ventriculares

43 Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG PR: Tiempo de Conducción auriculoventricularP = Onda auricularQRS = Ondas ventriculares Ciclo auricular P Unión AV Ventrículo P Aurícula PPP PPP PR QRS PR Tipo Mobitz I : 3/2

44 Tipo Mobitz I : 5/4 Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG PPPPP PR QRS

45 Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG Tipo Mobitz II P P PP

46 Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG Tipo 2/1 PPPPP P PP PP P P

47 Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG Alto grado tipo 3/1 PPPP P PP P P P P P P QRS

48 P P P P P P Bloqueo auriculoventricular de 3 er grado: ECG

49 PPPPPP P PPPP PPPPPP P P P P P P P PP P P P A B C

50 BLOQUEOS AURCULOVENTRICULARES TRATAMIENTO: NORMAS GENERALES 1.Bloqueos auriculoventriculares de primer grado No precisan de tratamiento. Únicamente control por si avanzan de grado 2.Bloqueos auriculoventriculares de segundo grado Tipo Mobitz I: Si son asintomáticos: controles periódicos Tipo Mobitz II: En general marcapasos definitivos 3.Bloqueos auriculoventriculares de tercer grado, Congénitos asintomáticos, control periódico y si son o se hacen sintómaticos, marcapasos definitivo Adquiridos síntomáticos (practicamente todos): En fase aguda: atropina o isoproterenol y/o marcapasos temporal. Posteriormente Marcapasos definitivo

51 Bloqueo auriculoventricular de 3 er grado: ECG A B

52 Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE (I) CLASE I 1.Bloqueo AV completo a cualquier nivel anatómico asociado a una de las siguientes condiciones: Bradicardia sintomática Fármacos necesarios que conduzcan a bradicardia sintomática Periodo de asistolia 3 segundos o cualquier ritmo de escape < 40 l.p.m. durante la vigilia y en pacientes asintomáticos. Tras ablación con radiofrecuencia del nodo AV Bloqueo AV postopeatorio del que no se espera resolución. Enfermedades neuromusculares con bloqueo AV. 2.Bloqueo AV de segundo grado asociado a bradicardia sintomática CLASE IIa 1.Bloqueo AV de 3 er grado asintomático con un ritmo de escape > 40 l.p.m. 2.Bloqueo de 2º grado tipo Mobitz II asimtomático. 3.Bloqueo de 2º grado asintomático que se sepa que es infrahisiano 4.Bloqueo AV de 1 er grado y síntomas sugestivos de síndrome de marcapasos

53 Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE (II) CLASE IIb Bloqueo AV de 1 er grado (300 ms) en pacientes con insuficiencia cardiaca en los que se supone una mejoría hemodinámica mediante un acortamiento del intervalo AV CLASE III Bloqueo AV de primer grado asintomático Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach asintomático Bloqueo AV secundario a fármacos que se resuelve suprimiendolos

54 CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS BR. SINTOMATICAS INCREMENTAR LA FC DE INMEDIATO ATROPINA ( I ) ATROPINA ( I ) MPT ( I ) MPT ( I ) DOPAMINA (IIb) DOPAMINA (IIb) ADRENALINA (IIb) ADRENALINA (IIb) ISOPROTERENOL (Indet) ISOPROTERENOL (Indet) BR. ASINTOMATIC EVALUAR DESNCADENANTE ISQUEMIA ISQUEMIA HTEndocraneana HTEndocraneana DROGAS DROGAS HIDROELECTROL. HIDROELECTROL. ANTICIPAR LA POSIBILIDAD DE QUE EL BLOQUEO PROGRESE. TENER DISPONIBLES DROGAS Y MPT.

55 BRADIARRITMIAS – INDICACIONES DE MARCAPASOS TRANSITORIOS BRADICARDIAS CON COMPROMISO HEMODINAMICO. BRADICARDIAS CON COMPROMISO HEMODINAMICO. BRADICARDIAS SINTOMATICAS. BRADICARDIAS SINTOMATICAS. BAV COMPLETO CON FC –40X´ (aûn asintomaticos) BAV COMPLETO CON FC –40X´ (aûn asintomaticos) BLOQUEO TRIFASICULAR SOMETIDOS A CIRUGIA GENERAL. BLOQUEO TRIFASICULAR SOMETIDOS A CIRUGIA GENERAL. TAQUICARDIA VENTRICULAR BRADICARDIA DEPENDIENTE. TAQUICARDIA VENTRICULAR BRADICARDIA DEPENDIENTE. IAM INFERIOR: BAV CON SINTOMAS. IAM INFERIOR: BAV CON SINTOMAS.

56 Pregunta 1 Paciente de 68 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con diuréticos, que desde hace una semana presenta inestabilidad importante que le impide la deambulación y disnea de mínimos esfuerzos. En el domicilio del paciente su médico le aprecia un pulso central y arterial periférico rítmico a 35 latidos por minuto. Ligera plétora yugular a 45º. A la auscultación: Crepitantes finos basales en campos pulmonares medios e inferiores. Ligeros edemas en extremidades inferiores que dejan fovea. Hepatomegalia de 1 través de dedo blanda y dolorosa. Presión arterial de 150 / 80 mm de Hg. Se le practica un electrocardiograma, del que vemos la derivaciòn DII en la figura anterior y el diagnóstico electrocardiográfico que se establece es: a)Bloqueo auriculoventricular de primer grado b)Bradicardia sinusal C)Bloqueo completo auriculoventricular D)Bloqueo auriculoventricular de segundo grado 2/1. DII

57 En el Electrocardiograma se aprecia que cada dos ondas P, solo una se sigue de QRS, luego será un bloqueo auriculoventricular de segundo grado 2/1 En el Electrocardiograma se aprecia que cada dos ondas P, solo una se sigue de QRS, luego será un bloqueo auriculoventricular de segundo grado 2/1 No es un bloqueo auriculoventricular de primer grado, porque en ése caso todas las ondas P se deberían de seguir de QRS, con un PR superior a 0,21 s. No es una bradicardia sinusal porque las onda P sinusales del trazado tienen una frecuencia de 67 l.p.m. No es un bloqueo auriculoventricular completo porque para ello ninguna onda P se debería de seguir de QRS. En el bloqueo sinoauricular 2/1 se aprecia una bradicardia sinusal, y detrás de cada onda P aparece un QRS, lo que no ocurre en ese trazado. No es un bloqueo auriculoventricular de primer grado, porque en ése caso todas las ondas P se deberían de seguir de QRS, con un PR superior a 0,21 s. No es una bradicardia sinusal porque las onda P sinusales del trazado tienen una frecuencia de 67 l.p.m. No es un bloqueo auriculoventricular completo porque para ello ninguna onda P se debería de seguir de QRS. En el bloqueo sinoauricular 2/1 se aprecia una bradicardia sinusal, y detrás de cada onda P aparece un QRS, lo que no ocurre en ese trazado. Contestación a la pregunta 1 (Correcta la e)

58 Dime y lo olvido Dime y lo olvido Enséñame y lo recuerdo Enséñame y lo recuerdo Involúcrame y lo aprendo Involúcrame y lo aprendo Benjamin franklin Benjamin franklin

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64 Síndrome de STOKES-ADAMS: crisis neurológicas paroxísticas que se manifiestan por convulsiones y ataques sincopales, debidos a una insuficiencia circulatoria aguda por disminución del ritmo cardíaco, taquicardia ventricular o paro cardíaco. Otros síntomas incluyen pupilas fijas, incontinencia, signo de Babinski bilateral al reasumirse los latidos cardíacos y sofocos.

65 Bloqueo intra-hisiano. Sinónimo: BLOQUEO TRONCULAR. Variedad de bloqueo atrioventricular en el cual la lesión asienta a nivel del tronco común del fascículo de His. La situación se comprueba por el registro de los potenciales hisianos. Bloqueo intra-hisiano. Sinónimo: BLOQUEO TRONCULAR. Variedad de bloqueo atrioventricular en el cual la lesión asienta a nivel del tronco común del fascículo de His. La situación se comprueba por el registro de los potenciales hisianos.

66 Bloqueo supra-hisiano. Sinónimo: BLOQUEO INTRANODAL o PROXIMAL. Variedad de bloqueo atrio-ventricular en el que la lesión asienta en el nódulo auriculoventricular. Se localiza mediante el registro de los potenciales hisianos. Conceptos relacionados: onda H y espacio PH. Bloqueo supra-hisiano. Sinónimo: BLOQUEO INTRANODAL o PROXIMAL. Variedad de bloqueo atrio-ventricular en el que la lesión asienta en el nódulo auriculoventricular. Se localiza mediante el registro de los potenciales hisianos. Conceptos relacionados: onda H y espacio PH.


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