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I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales Dr. Àngel Moya Unidad de Arritmias. Hospital Universitari Vall.

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1 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales Dr. Àngel Moya Unidad de Arritmias. Hospital Universitari Vall dHebrón. Barcelona Coordinador Grupo Trabajo Síncope. Sociedad Española de Cardiología MANEJO DEL SÍNCOPE EN URGENCIAS CASOS CLÍNICOS

2 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales HISTORIA I - Paciente mujer - 21 años de edad - Acude por episodio sincopal SÍNCOPE CASO Nº 1

3 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales HISTORIA II Características del episodio - Mes de agosto h, post-prandial. - Al inicio de un entrenamiento de balonmano. - Inicio relativamente súbito, sin recordar pródromos. - Fue vista por varios médicos que realizaron masaje. - Recuperación ad integrum. SÍNCOPE CASO Nº 1

4 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales HISTORIA II Antecedentes: - 3 episodios sincopales previos desde los 14 años: - Uno al inicio de un entreno - Uno en la escuela - Uno sentada Tía materna con antecedentes de episodios sincopales de repetición, y muerte súbita a los 33 años. SÍNCOPE CASO Nº 1

5 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales EVALUACIÓN INICIAL Exploración física: - No soplos - No signos ICC - TA basal 100/60; no hipotensión al ortostatismo ECG basal SÍNCOPE CASO Nº 1

6 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales ECG BASAL SÍNCOPE CASO Nº 1

7 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales ¿Cuál es la estratificación tras la valoración inicial? 1- Episodio no sincopal 2- Síncope de causa desconocida 3- Sospecha de síncope cardiogénico 4- Sospecha de síncope neuromediado SÍNCOPE CASO Nº 1

8 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales ¿Cuál debe ser la o las siguientes exploraciones a realizar? 1- Ninguna exploración más y sólo plantearlas si hay nuevas recidivas sincopales 2- Masaje del seno carotídeo 3- Prueba en tabla basculante 4- Holter 5- Estudio electrofisiológico 6- Ecocardiograma SÍNCOPE CASO Nº 1

9 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales Resultado de las pruebas Prueba en tabla basculante: - Positiva con cardioinhibición en el minuto 24, tras la administración de NTG Estudio electrofisiológico: - Conducción normal - Ausencia de inducibilidad de arritmias ventriculares o supraventriculares - Test de procainamida negativo para cambios de ST en V1-V2 SÍNCOPE CASO Nº 1

10 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales SÍNCOPE CASO Nº 1

11 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales ¿Qué hacer tras los resultados de la PTB y del EEF? 1- Se diagnostica de síncope vasovagal y: - No hay que hacer tratamiento sino recidiva - Iniciar tratamiento inhibidores de la recaptación de serotonina - Indicar MCP por la cardoinhibición 2- Debe de realizarse un test de ATP 3- Debe de indicarse un Holter implantable SÍNCOPE CASO Nº 1

12 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales ¿Qué opción terapéutica? 1- Tratamiento con antiarrítmicos IC 2- Tratamiento con amiodarona 3- Tratamiento con betabloqueantes 4- Implantación desfibrilador implantable SÍNCOPE CASO Nº 1

13 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales HISTORIA I - Paciente mujer - 21 años de edad - Acude por episodio de pérdida de conciencia durante una clase de gimnasia SÍNCOPE CASO Nº 2

14 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales HISTORIA II Antecedentes - No antecedentes patológicos previos. - No antecedentes familiares de muerte súbita. - Historia de frecuentes episodios de pérdida de conciencia. SÍNCOPE CASO Nº 2

15 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales HISTORIA II Antecedentes II - Episodios recurrentes de pérdida de conciencia desde los 12 años. - Aparecen en diferentes circunstancias frecuentemente en relación a ejercicios moderados o en situaciones de stress emocional. - La paciente había sido remitida para valoración de una prueba en tabla basculante. SÍNCOPE CASO Nº 2

16 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales Evaluación inicial Exploración física: - No soplos - No signos ICC - TA basal 100/60; no hipotensión al ortostatismo ECG basal SÍNCOPE CASO Nº 2

17 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales ECG basal SÍNCOPE CASO Nº 2

18 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales ¿Cuál es la estratificación tras la valoración inicial? 1- Episodio no sincopal 2- Síncope de causa desconocida 3- Sospecha de síncope cardiogénico 4- Sospecha de síncope neuromediado 5- Síncope de causa no aclarada SÍNCOPE CASO Nº 2

19 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales SÍNCOPE CASO Nº 2 Resultado de la prueba de esfuerzo

20 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales SÍNCOPE CASO Nº 2 Resultado de la prueba de esfuerzo

21 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales SÍNCOPE CASO Nº 2 ¿Cuál es el diagnóstico? - Síncope vasovagal - Síndrome de Brugada - Síndrome de QT largo - Isquemia miocàrdica

22 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales ¿Cuál debe ser la o las siguientes exploraciones a realizar? 1- Ninguna exploración más y sólo plantearlas si hay más recidivas sincopales 2- Prueba de esfuerzo 3- Prueba en tabla basculante 4- Holter 5- Estudio electrofisiològico 6- Ecocardiograma SÍNCOPE CASO Nº 2

23 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales A la paciente se le había realizado previamente un Holter, del que se muestran dos trazos SÍNCOPE CASO Nº 2

24 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales ¿Qué hacer tras la evaluación diagnóstico? 1- Se diagnostica de síncope vasovagal y: - No hay que hacer tratamiento si no recidiva - Iniciar tratamiento inhibidores de la recaptación de serotonina - Indicar MCP por la cardoinhibición 2- Tratamiento con antiarrítmicos IC 3- Tratamiento con amiodarona 4- Tratamiento con beta-bloqueantes SÍNCOPE CASO Nº 2

25 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales HISTORIA I - Paciente varón - 65 años - No antecedentes de cardiopatía - No historia familiar de cardiopatía síncope o muerte súbita SÍNCOPE CASO Nº 3

26 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales HISTORIA II Antecedentes - No antecedentes de cardiopatía conocidos - Varios episodios de pérdida de conciencia durante la adolescencia, permaneciendo asintomático hasta hace 4 años en que ha presentado nuevos episodios de pérdida de conciencia SÍNCOPE CASO Nº 3

27 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales HISTORIA II Características de los episodios - Habitualmente en ortostatismo - Aparentemente sin desencadenantes - Traumatismo durante el último episodio SÍNCOPE CASO Nº 3

28 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales Exploración física - Buen estado general - Todos los pulsos presentes y simétricos - No soplos - Presión arterial basal : 130/70 mm Hg - Presión arterial en ortostatismo: 120/60 mm Hg SÍNCOPE CASO Nº 3

29 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales ECG basal SÍNCOPE CASO Nº 3

30 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales ¿Cuál es la estratificación tras la valoración inicial? 1- Episodio no sincopal 2- Síncope de causa desconocida 3- Sospecha de síncope cardiogénico 4- Sospecha de síncope neuromediado 5- Síncope de causa no aclarada SÍNCOPE CASO Nº 3

31 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales ¿Cuál debe ser la o las siguientes exploraciones a realizar? 1- Ninguna exploración más y sólo plantearlas si hay más recidivas sincopales 2- Prueba de esfuerzo 3- Prueba en tabla basculante 4- Holter 5- Estudio electrofisiològico 6- Holter implantable SÍNCOPE CASO Nº 3

32 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales Prueba en tabla basculante SÍNCOPE CASO Nº 3

33 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales ¿Qué hacer tras la prueba basculante? 1- Se considera diagnóstico de síncope vasovagal, y no deben realizarse más pruebas 2- Realizar un estudio electrofisiológico 3- Holter ambulatorio de 24 horas 4- Indicación de un Holter de eventos SÍNCOPE CASO Nº 3

34 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales HISTORIA I - Paciente varón - 55 años - No antecedentes de cardiopatía - No historia familira de cardiopatía síncope o muerte súbita SÍNCOPE CASO Nº 4

35 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales HISTORIA II Antecedentes referidos a sus episodios sincopales - 5 episodios sincopales en la semana previa. - Varios episodios presincopales. - Los episodios sincopales y presincopales era súbitos y no había desencadenantes claros. - El paciente acude por un nuevo episodio sincopal que le ocurre estando sentado. SÍNCOPE CASO Nº 4

36 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales Exploración física - Buen estado general - Todos los pulsos presentes y simétricos - No soplos - Presión arterial basal : 130/70 mm Hg - Presión arterial en ortotstatismo: 120/60 mm Hg SÍNCOPE CASO Nº 4

37 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales ECG basal SÍNCOPE CASO Nº 4

38 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales Carotid sinus massage SÍNCOPE CASO Nº 4

39 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales ¿Cuál es la estratificación tras la valoración inicial? 1- Episodio no sincopal. 2- Síncope de causa desconocida. 3- Sospecha de síncope cardiogénico. 4- Sospecha de síncope neuromediado. 5- Síncope de causa no aclarada. SÍNCOPE CASO Nº 4

40 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales ¿Cuál debe ser la o las siguientes exploraciones a realizar? 1- Ninguna exploración más y sólo plantearlas si hay más recidivas sincopales. 2- Prueba de esfuerzo. 3- Prueba en tabla basculante. 4- Holter. 5- Estudio electrofisiològico. 6- Holter implantable. SÍNCOPE CASO Nº 4

41 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales Prueba iniciales realizadas Prueba en tabla basculante - Negativa Se realizó un Holter ambulatorio de 24 h. Asintomático SÍNCOPE CASO Nº 4

42 I Curso de actualización médica para el servicio de urgencias de los hospitales comarcales ¿Qué hacer tras la prueba basculante y este registro de Holter? 1- Se considera diagnóstico de síncope vasovagal, y no deben realizarse más pruebas. 2- Realizar un estudio electrofisiológico. 3- Se considera que el paciente tiene un síncope arrítmico. 4- Indicación de un Holter de eventos. SÍNCOPE CASO Nº 4


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