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Generalidades Sobre el Diagnóstico y Tratamiento de Alteraciones del Ritmo Cardíaco Carlos I. Quesada Aguilar Medicina Interna UCR.

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1 Generalidades Sobre el Diagnóstico y Tratamiento de Alteraciones del Ritmo Cardíaco Carlos I. Quesada Aguilar Medicina Interna UCR

2 1. Sistema de Conducción Cardíaco

3 Generalidades Automatismo: Inicio y conducción del estímulo eléctrico: miocardio especializado. Automatismo: Inicio y conducción del estímulo eléctrico: miocardio especializado. El resto de los miocitos, se especializan en Contractilidad El resto de los miocitos, se especializan en Contractilidad Estructuras: Estructuras: –Nodo Sinusal: despolarización no se registra –Haces Internodales: 3. Onda p –Nodo Atrioventricular: Decremental. 40 – 60 lpm –Haz de His: RD y RI (AS y PI) PR –Red de Purkinje

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7 2. Potencial de Acción Miocárdico

8 Conceptos Generales Excitabilidad Excitabilidad Automatismo Automatismo Potencial de Acción Potencial de Acción Conductividad Conductividad Autoperpetuación Autoperpetuación Contractilidad Contractilidad

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13 Fases 0: Entra Na + por canales dependientes de Voltaje; se genera corriente Ina 0: Entra Na + por canales dependientes de Voltaje; se genera corriente Ina 1: Inicia repolarización por salida de K +. Corriente Rectificadora Componente Rápido 1: Inicia repolarización por salida de K +. Corriente Rectificadora Componente Rápido 2: Meseta: Por entrada de Ca ++, que detiene repolarización. También Na + por canales lentos 2: Meseta: Por entrada de Ca ++, que detiene repolarización. También Na + por canales lentos

14 3: Continuación de la Repolarización por salida de K +. Corriente Rectificadora Componente Retardado 3: Continuación de la Repolarización por salida de K +. Corriente Rectificadora Componente Retardado 4: Potencial de reposo. Fase constante. Se genera despolarización en respuesta a un estímulo eléctrico sobre el umbral (exógeno) 4: Potencial de reposo. Fase constante. Se genera despolarización en respuesta a un estímulo eléctrico sobre el umbral (exógeno) : Periodo Refractario: la fibra no es excitable, sin importar magnitud del estímulo : Periodo Refractario: la fibra no es excitable, sin importar magnitud del estímulo.

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18 3. Mecanismos Arritmogénicos

19 Clasificación Trastornos en la Generación del Impulso Eléctrico Trastornos en la Generación del Impulso Eléctrico –Trastornos del Automatismo Normal: TS reposo –Por Automatismo Anormal: EV en IAM –Disparados Posdespolarizaciones Tempranas: TV Helicoidal Tempranas: TV Helicoidal Tardías: Fase IV; EV en intoxicación digitálica Tardías: Fase IV; EV en intoxicación digitálica Trastornos en la Conducción del Impulso Eléctrico Trastornos en la Conducción del Impulso Eléctrico –Bloqueo: Anatómico o Funcional –Reentrada: 90% Taquiarritmias. Anisotropía –Reflexión

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21 4. Clasificación de los Trastornos del Ritmo Cardíaco

22 Según Mecanismo de Producción Según Mecanismo de Producción Según la FC del Ritmo Patológico Según la FC del Ritmo Patológico –Bradiarritmias –Taquiarritmias Según Origen Anatómico Según Origen Anatómico –Supraventriculares: originado en el NAV o superior a éste –Ventriculares Según Morfología EKG Según Morfología EKG –De QRS Angosto –De QRS Ancho

23 Bradiarritmias Bradicardia Sinusal Bradicardia Sinusal Bloqueos AV: I, II, III Bloqueos AV: I, II, III Enfermedad del NSA Enfermedad del NSA Arritmia Sinusal Respiratoria Arritmia Sinusal Respiratoria Bloqueos en el Sistema de His-Purkinje Bloqueos en el Sistema de His-Purkinje Pausa o paro Sinusal Pausa o paro Sinusal

24 Ritmo Sinusal

25 1. Bradiarritmias

26 1. Bradicardia Sinusal

27 Paro Sinusal

28 BAV 1º

29 BAV 2º Mobitz I o Wenckebach

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31 BAV 2º Mobitz II o Mobitz

32 BAV 3º

33 BAV III con Marcapaso

34 Puede haber Bradicárdico-Dependiente o en Fase IV: Hiperpolarización Patológica Puede haber Bradicárdico-Dependiente o en Fase IV: Hiperpolarización Patológica Fisiológico: durante una Extrasístole Fisiológico: durante una Extrasístole BRD BRD BRI BRI HFIAS HFIAS HFDPI HFDPI Bloqueo Bifascicular: Hemibloqueo + BRD Bloqueo Bifascicular: Hemibloqueo + BRD Bloqueo Trifascicular: Bifascicular + BAV Bloqueo Trifascicular: Bifascicular + BAV

35 BRI

36 BRD

37 HFIAS

38 BRD + HFIAS

39 5. Arritmia Sinusal Respiratoria

40 2. Taquiarritmias Cualquier Ritmo que lleve la Frecuencia Ventricular a > 100 LPM 1.Taquiarritmias Supraventriculares 2.Taquiarritmias Ventriculares

41 Clasificación de Vaugham- Williams de los Antiarrítmicos

42 Clase I: Bloqueadores de Canales de Na + Clase I: Bloqueadores de Canales de Na + A.Quinidina-Procainamida-Disopiramida-Pirmenol-Ajmalina B.Lidocaína-Mexiletina-Fenitoína-Tocainida C.Flecainida-Encainida-Lorcainida-Propafenona-Morcizina Clase II: β Bloqueadores Clase II: β Bloqueadores –Atenolol-Propranolol-Metoprolol-Esmolol-Labetalol Clase III: Bloqueadores de Canales de K + Clase III: Bloqueadores de Canales de K + –Amiodarona-Sotalol-Bretilio-NAPA-Dronedarona-Ibutilida- Dofetilida-Azimilida Clase IV: Bloqueadores de Canales de Ca ++ Clase IV: Bloqueadores de Canales de Ca ++ –Verapamilo-Diltiazem-Mibefradil

43 Taquiarritmias Supraventriculares

44 Generalidades Taquicardia Sinusal Taquicardia Sinusal TSVP TSVP ACFA ACFA Flutter Atrial Flutter Atrial Taquicardia Atrial Multifocal Taquicardia Atrial Multifocal Contracciones Atriales prematuras Contracciones Atriales prematuras Migración del Marcapaso Migración del Marcapaso Bigeminismo Atrial Bigeminismo Atrial Ritmo de la Unión Acelerado Ritmo de la Unión Acelerado ESV ESV

45 1. Taquicardia Sinusal Buscar causa de Fondo y tratarla Buscar causa de Fondo y tratarla Usualmente adaptativa, sin embargo puede ser dato indirecto de Polineuropatía Usualmente adaptativa, sin embargo puede ser dato indirecto de Polineuropatía

46 2. TSVP

47 3. ACFA

48 4. Flutter Atrial

49 Fluter vrs ACFA

50 5. Taquicardia Atrial Multifocal

51 6. Taquicardia Atrial

52 7. Migración de Marcapaso

53 8. Bigeminismo Atrial

54 9. ESV Aislada

55 Taquiarritmias Ventriculares

56 Generalidades Taquicardia Ventricular NO Sostenida Taquicardia Ventricular NO Sostenida Taquicardia Ventricular Sostenida Taquicardia Ventricular Sostenida Fibrilación Ventricular Fibrilación Ventricular Bigeminismo Ventricular Bigeminismo Ventricular Trigeminismo Ventricular Trigeminismo Ventricular Cuadrigeminismo Ventricular Cuadrigeminismo Ventricular R en T R en T Dupletas y Tripletas Dupletas y Tripletas

57 1. TV

58 2. TVS

59 3. Taquicardia Ventricular Polimorfa

60 TV Polimorfa

61 3. Fibrilación Ventricular

62 4. Bigeminismo Ventricular

63 5. Trigeminismo Ventricular

64 6. Cuadrigeminismo Ventricular

65 7. Fenómeno de R en T

66 8. Dupletas

67 9. Tripletas

68 Combinaciones

69 ACFA + BRI

70 ACFA + EV Multifocales

71 ACFA + BRD Intermitente

72 BAV

73 BAV

74 Bloqueo Sinoatrial

75 Flutter Atrial

76 Inicio de TSV

77 TV

78 TV

79 TV polimorfa que lleva a FV

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