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GRUPO 7 – A TERAPEUTICA CLÍNICA APLICADA I XI SEMESTRE – MEDICINA HUMANA UCSM KRISTEL MEDINA RODRÍGUEZ CARLA MERMA LINARES JOSEPH PEZO MEDINA DANIEL RODRÍGUEZ.

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1 GRUPO 7 – A TERAPEUTICA CLÍNICA APLICADA I XI SEMESTRE – MEDICINA HUMANA UCSM KRISTEL MEDINA RODRÍGUEZ CARLA MERMA LINARES JOSEPH PEZO MEDINA DANIEL RODRÍGUEZ MARTÍNEZ DANIEL SALAS CHÁVEZ LITZI VALVERDE PASTOR

2 CARLA V. MERMA LINARES GRUPO: 7-A

3 ASMA ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRÓNICA VÍAS RESPIRATORIAS AUMENTO DE LAS RESPUESTA DEL ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL A MÚLTIPLES ESTÍMULOS

4 ASMA ESTRECHAMIENTO GENERALIZADO DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS DISNEA TOS SIBILANCIAS PAROXISMOS

5 ES EL RESULTADO DE UN ESTADO PERSISTENTE DE INFLAMACIÓN SUBAGUDAS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS INCREMENTO DE LA CELULARIDAD MEDIADORESEFECTOS Mastocitos Macrófagos Eosinófilos Linfocitos T Células epiteliales Fibroblastos Histamina Leucotrienos, Pgs Tromboxano, PAF Bradiquinina Anafilotoxinas Óxido Nítrico Citocinas F. de crecimiento Broncoconstricción Exudado del plasma Hipersecreción de moco Acción antihialuronidasa Cambios estructurales (fibrosis, hiperplasia del músculo liso bronquial, angiogénesis, hiperplasia de la mucosa.

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8 Atopía Factores farmacológicos : aspirina, colorantes (tartrazina), antagonistas Beta adrenérgicos, compuestos sulfurosos Contaminantes ambientales del aire Factores laborales Infecciones Ejercicio

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10 DATO FISIOPATOLÓGICO DEL ASMA = REDUCCIÓN DEL DIÁMETRO DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS CONTRACCIÓN DEL MÚSCULO LISO CONGESTIÓN VASCULAR EDEMA DE LA PARED BRONQUIAL PRESENCIA DE SECRECIONES FIRMES Y ESPESAS

11 INCREMENTO DE LA RESISTENCIA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS DISMINUCIÓN DE LOS VOLÚMENES ESPIRATORIOS FORZADOS DISMINUCIÓN DE LA VELOCIDAD DE FLUJO HIPERINSUFLACIÓN PULMONAR Y DEL TÓRAX AUMENTO DEL TRABAJO DE LA RESPIRACIÓN CAMBIOS EN LA RETRACCIÓN ELÁSTICO DISTRIBUCIÓN ANORMAL DE LA VENTILACIÓN Y DEL FLUJO SANGUÍNEO PULMONAR ALTERACIONES DE LOS GASES ARTERIALES

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14 HIPERINSUFLACIÓN SIGNOS DE HIPOXIA CRÓNICA

15 LITZI VALVERDE GRUPO 7-A

16 ASMA LEVE INTERMITENTE ASMA LEVE INTERMITENTE ASMA LEVE PERSISTENTE ASMA LEVE PERSISTENTE ASMA MODERADA ASMA MODERADA ASMA SEVERA ASMA SEVERA

17 Con que frecuencia presenta episodios de crisis? Con que frecuencia presenta episodios de crisis? A las semana? al mes? A las semana? al mes? Tiene episodios nocturnos? Frecuencia? Tiene episodios nocturnos? Frecuencia? Presenta exacerbaciones? Frecuencia? Presenta exacerbaciones? Frecuencia? Interfieren con la actividad física? Interfieren con la actividad física? Alteración del crecimiento? Alteración del crecimiento? Estudios de función pulmonar. Estudios de función pulmonar.

18 Menos de 2 episodios de sint leves x sem Asintomático entre episodios de crisis Exacerbaciones leves y de corta duración Menos de 2 episodios de síntomas nocturnos x mes No hay alteración del crecimiento en los niños Estudios de función pulmonar: VEF >80%, (variabilidad del flujo pico) VFP<20%

19 Hasta 2 episodios de síntomas x sem Exacerbaciones que pueden o no interferir con la actividad física Menos de 2 episodios nocturnos x mes No hay alteración del crecimiento en los niños Estudios de función pulmonar: VEF1>80%, VFP entre 20 y 30%

20 SINTOMAS DIARIOS Uso de agonistas B2adrenergicos de accion corta Limitacion de actividad cotidiana durante las exacerbaciones. Mas de 2 exacerbaciones x semana Mas de 1 episodio de sintomas nocturnos x semana No hay alteracion del crecimiento en niños Estudios de Fx pulmonar: VEF1 entre 60 y 80%, VFP >30%

21 SINTOMAS CONTINUOS Actividad física y cotidiana limitada Exacerbaciones muy frecuentes Síntomas nocturnos muy frecuentes Puede haber ALTERACION DEL CRECIMIENTO en niños Estudios de Fx pulmonar: VEF 30%

22 AGONISTAS SELECTIVOS BETA-2 JOSEPH VIDAL PEZO MEDINA

23 AGONISTAS SELECTIVOS BETA-2 METAPROTERENOL U ORCIPRENALINA SALBUTAMOL O ALBUTEROL TERBUTALINA ISOETARINA FENOTEROL PIRBUTEROL RITODRINA FORMOTEROL

24 AGONISTAS SELECTIVOS BETA-2: ACCIONES FARMACOLOGICAS RECEPTORES B-2 (SE PIERDE CON DOSIS ELEVADAS) EFECTOS BRONCODILATADORES, SIN EFECTOS CARDIACOS INDESEABLES ADEMAS PUEDEN SUPRIMIR LA LIBERACIÓN DE HISTAMINA Y LEUCOTRIENOS DE LOS MASTOCITOS DEL PULMON INCREMENTAN LA ACTIVIDAD MUCOCILIAR REDUCEN LA PERMEABILIDAD CAPILAR QUIZAS INHIBEN LA FOSFOLIPASA A2

25 AGONISTAS SELECTIVOS BETA-2: ACCIONES FARMACOLOGICAS RECEPT. B-2 DE: VASOS SANGUINEOS DEL MM ESQUELETICO: VASODILATACION MUSCULO UTERINO: RELAJACION UTERINA (RITODRINA) SE ABSORBEN POR VIA ORAL: INICIAN SU ACCION A LAS 2 HORAS UTILES POR INHALACION A DOSIS PEQUEÑAS DURACIÓN DE EFECTOS: 3-4 HORAS TERBUTALINA: 3-8 HORAS EFECTOS ADVERSOS: TEMBLOR, INQUIETUD, ANSIEDAD

26 AGONISTAS SELECTIVOS BETA-2: ACCIONES FARMACOLOGICAS PREPARADOS: ALUPENT (METAPROTERENOL): TABLETAS 10 y 20 mg INHALADOR 0.65 mg/DOSIS VENTOLIN (SALBUTAMOL): TABLETAS 2 y 4 mg JARABE 2mg/5ml INHALADOR: 90 ug/DOSIS BEROTEC (FENOTEROL): INHALADOR: 100 ug/DOSIS INDICACIONES: TTO SINTOMATICO DEL ASMA BRONQUIAL BLOQUEOS A-V DETENER TRABAJO DE PARTO PREMATURO

27 XANTINAS CAFEINA TEOFILINA TEOBROMINA

28 XANTINAS: ACCIONES FARMACOLOGICAS MUSCULO LISO: RELAJACION MM LISO BRONQUIAL: 4 – 6 HORAS INHIBE LA FOSFODIESTERASA (DESTRUYE cAMP) BLOQUEAN RECEPTORES DE ADENOSINA (BC) TEOFILINA APARATO DIGESTIVO MUSCULO ESQUELETICO FENOMENO TOLERANCIA

29 XANTINAS: ACCIONES FARMACOLOGICAS SE ABSORBEN POR VIA ORAL [TEOFILINA]: 1-2 HORAS POR VIA EV: AMPOLLA DE TEOFILINA DILUIDA Y ADMINISTRADA LENTAMENTE XANTINAS SON POCO SOLUBLES EN AGUA: TEOFILINA + ETILENDIAMINA (AMINOFILINA) CAFEINA + BENZOATO DE Na SE LIGAN EN 60% A LAS PROTEINAS PLASMATICAS

30 XANTINAS: ACCIONES FARMACOLOGICAS SE DISTRIBUYEN POR TODO EL ORGANISMO ATRAVIEZAN LA BARRERA HEMATOENCEFALICA Y LA PLACENTA APARECEN EN LA LECHE MATERNA SE METABOLIZAN EN 90% EN EL HIGADO DISMINUYEN SU METABOLISMO: ZIMETIDINA MACROLIDOS HEPATOPATIA ACELERAN SU METABOLISMO: BARBITÚRICOS FENITOINA RIFAMPICINA

31 XANTINAS: ACCIONES FARMACOLOGICAS NIVELES DE TEOFILINA: 5-20mg/dl 40mg/dl : CONVULSIONES Y ARRITMIAS CARDIACAS DURACION DE EFECTO: 6 horas RAMs: CAFEINA (CONVULSIONES, ARDOR EPIGASTRICO, N-V, TAQUICARDIA) TEOFILINA (ARRITMIAS CARDIACAS, CONVULSIONES) INDICACIONES:TTO ASMA BRONQUIAL POR VO TEOFILINA: SINTOMAS NOCTURNOS DE ASMA – STATUS ASMATICO CAFEINA: APNEA DEL RECIEN NACIDO – SINDROME APNEA DEL SUEÑO

32 CORTICOIDES INHALADOS DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA (BECLOVENT, VANCERIL) BUDESONIDA (PULMICORT) PROPIONATO DE FLUTICASONA (FLOVENT) FLUNISOLIDE (AEROBID) ACETÓNIDO DE TRIAMCINOLONA (AZMACORT)

33 ACCIONES FARMACOLOGICAS Acciones de sustitución Acciones farmacológicas propiamente dichas Ax antiinflamatoria: Modulan la producción de citocinas y quimiocinas Inhiben síntesis de eicosanoides Inhiben la acumulación de basófilos, eosinófilos y leucocitos Disminuyen la permeabilidad vascular Ax antialérgica: Inhiben la degranulación de mastocitos Acciones permisivas

34 CORTICOIDES INHALADOS Se depositan directamente en el sitio de inflamación Una fracción del fármaco se deglute. Llegan a la sangre: Por absorción desde el pulmón y el tubo digestivo RAMs: Supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarenales Resorción ósea Metabolismo de CHO y lípidos Cataratas Adelgazamiento de la piel Púrpura, disfonía, candidosis Retraso del crecimiento

35 CROMOGLICATO Y NEDOCROMILO SODICO CROMOGLICATO (INTAL) NEDOCROMILO (TILADE)

36 CROMOGLICATO SODICO Inhibe la liberación de mediadores de las células cebadas en bronquios. Revierten la activación funcional de leucocitos. Suprimen los efectos activadores de péptidos quimiotácticos de neutrófilos, eosinófilos y monocitos. Inhiben reflejos parasimpáticos y alergenos.

37 CROMOGLICATO SODICO: Farmacocinética Sólo se absorbe el 1% de la dosis oral. Se excreta sin modificaciones por orina y bilis en proporciones casi iguales. Inhalación cifras máximas en plasma. Semivida de eliminación: 45 a 100 min Semivida terminal de eliminación luego de administración EV: 20 min

38 CROMOGLICATO SODICO RAMs: Broncoespasmo, tos o sibilancias, edema laringeo, hinchazón, dolores articulares, angioedema, cefalalgia, erupicones cutáneas y náuseas. Preparados inhalables: Aerosol o nebulizador Preparados en polvo: Mezclado con lactosa y aplicado con turboinhalador

39 ANTAGONISTAS DE LEUCOTRIENOS ZAFIRLUKAST (ACCOLATE) MONTELUKAST (SINGULAIR) ZILEUTON (ZYFLO)

40 ANTAGONISTAS DE LEUCOTRIENOS Antagonistas del receptor de leucotrienos : Zafirlukast y Montelukast Antagonistas competitivos con gran afinidad y selectivos del receptor cys-LT1 Inhiben la contracción del mm liso en bronquios. Inhibidores de la síntesis de leucotrienos: Zileutón Inhibe: 5-lipooxigenasa inhibe la formación de los cys-LT. Inhibe la formación de LTB4, y la de otros eicosanoides que dependen de la síntesis de LTA4

41 FARMACOCINETICA Y METABOLISMO Se administran por VO. Zafirlukast: Biodisponibilidad >90% Ligado en >99% a proteínas Es metabolizado en el hígado (CYP2C9) El fármaco original es el que tiene la acción medicamentosa VM: 10 horas

42 Montelukast: Biodisponibilidad 60-70% Unido a proteínas en 99% Es metabolizado en el hígado (CYP3A4, CYP2C9) VM: 3-6 horas Zileutón: Metabolizado en hígado (CYP y UDP-glucuronosilt.) Unido a proteínas en 93% VM: 2.5 horas

43 Zafirlukast y Montelukast: Eosinofilia y vasculitis sistémica. Zafirlukast puede interactuar con warfarina y prolongar los tiempos de protrombina. Zileutón: Incremento de enzimas hepáticas (primeros 2 meses de tto) Disminuye la eliminación de teofilina. Disminuye la eliminación de warfarina.

44 DANIEL R. SALAS CHÁVEZ GRUPO 7-A

45 DEPENDE DE LA GRAVEDAD SINTOMAS CLÍNICOS EVALUACIÓN DE CAPACIDAD VENTILATORIA (FEV 1 ) ASMA LEVE ASMA MODERADOASMA GRAVE a)SÍNTOMAS LEVES ESPORÁDICOS ( TOS Y DISNEA ) QUE NO LIMITAN ACTIVIDAD FÍSICA. b)REQUIERE TTO BRONCODILATADOR DE FORMA ESPORÁDICA ( NO + DE 4 INH./SEMANA ). c) CAPACIDAD VENTILATORIA NORMAL. a)SÍNTOMAS CLÍNICOS : I.S. leves pero frecuentes (2-3 V/S) II.S. esporádicos o muy esporádicos, pero de gran intensidad que tardan en ceder con broncodilatador. III.S. esporádicos pero desencadenados fácilmente por estímulos poco intensos (ejercicio, risa, inhalación de irritantes) b)REQUIERE TTO BRONCODILATADOR CASI A DIARIO (+ DE 2 INH/DÍA ). c)CAPACIDAD VENTILATORIA LIGERAMENTE ALTERADO ( FEV 1 : 60-80% ) DURANTE CONDICIONES CLÍNICAS ESTABLES. a)SINTOMAS CLÍNICOS DIARIOS ( TOS, DISNEA Y TIRANTEZ TORÁXICA ), + POR LAS NOCHES Y PRIMERAS HORAS DE LA MAÑANA, CON AGUDIZACIONES INTENSAS QUE LIMITAN LA CAPACIDAD FÍSICA DEL PACIENTE. b)REQUIERE TTO BRONCODILATADOR A DIARIO ( 6 INH/DÍA ). c)CAPACIDAD VENTILATORIA ALTERADA DE FORMA MODERADA O ACENTUADA ( FEV 1 < 60% ) DURANTE FASES DE APARENTE ESTABILIDAD CLÍNICA. CUMPLE TODAS EL MENOS UNA:EL MENOS DOS:

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47 ASMA LEVE INTERMITENTE Β 2 AGONISTAS DE CORTA DURACIÓN A DEMANDA SALBUTAMOL (2 – 3 PUFFS) ASMA LEVE PERSISTENTE Β 2 AGONISTAS DE CORTA DURACIÓN A DEMANDA SALBUTAMOL (2 – 3 PUFFS) + MEDICAMENTO DE LARGA DURACIÓN CORTICOIDES INHALADOS A BAJAS DOSIS, ANTAGONISTAS DE LT, CROMOGLICATO, NEDOCROMILO O TEOFILINA

48 2 – 3 MESES ( HASTA 16mg/d) BUDESONIDEBECLOMETASONA

49 a b c ESTADIO 1 ESTADIO 2 ESTADIO 3

50 DANIEL L. RODRÍGUEZ MARTÍNEZ GRUPO 7-A

51 Episodios de Disnea y Sibilancias (minutos - horas). Exacerbaciones Aumento de reactividad – función pulmonar inestable

52 PROGRAMA NACIONAL DE EDUCACIÓN Y PREVENCIÓN DEL ASMA 1. Síntomas crónicos diurnos y nocturnos mínimos o ausentes 2. Exacerbaciones mínimas o ausentes 3. No están limitadas la actividades 4. No hay ausencias escolares o laborales 5. Uso mínimo de agonistas β2 de acc. Breve. 6. RAM ausentes

53 EDUCAR AL PACIENTE Identificar factores que aumentan la inflamación Identificar signos del mal control de la enfermedad: Uso de broncodilatadores Limitación física Despertares nocturnos Variaciones en FEM

54 Impedir o reducir: Factores que mantienen e intensifican la gravedad del asma Eliminar Alergenos mas comunes del entorno

55 Ventanas cerradas No actividades campestres Suprimir reservorios de acararos: alfombras, cortinas colchones, almohadas de lana Recubrir con fundas no permeables a alergenos Lavado con agua caliente 65ºC. Evitar juguetes ( peluche o trapo ) Empleo de acariciadas No animales domésticos Cambio de actividad laboral (alergenos, sust irritantes)

56 Paracetamol. Codeína + paracetamol. Dextropropoxifeno. Pentazocina, Tilitrina ó deriv mórficos.

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58 KRISTEL E. MEDINA RODRÍGUEZ GRUPO 7-A

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60 Falla respiratoria progresiva debida a ASMA, en la cual formas de terapia convencionales han fallado. Chest 2001;119;

61 Tos y sibilancias. Disnea, aumento del trabajo respiratorio Ansiedad Falla respiratoria o cardiorrespiratoria. Predictores de falla respiratoria: Alt de conciencia Incapacidad para hablar MV disminuido o ausente Cianosis central Pulso paradójico

62 Gasometría arterial: Temprano: Hipoxemia, hipocapnea. Tardío: Hipercapnea. Vigilar esfuerzo respiratorio, oximetría y nivel de conciencia = correlato clínico

63 General: Monitoreo cardiorrespiratorio Oxígeno Fluidos: o Secreciones o Edema pulmonar

64 STATUS ASMÁTICO ß agonistas Anticolinérgicos Corticoides Teofilina-Aminofilina Sulfato de Mg Heliox Intubación + VM

65 ß agonistas: Estimulación ß2 de m. liso con relajación. Epinefrina, Isoproterenol, Terbutalina, Salbutamol Epinefrina, Isoproterenol, Terbutalina, Salbutamol. SC epinefrina efectos CV Nebulización salbutamol 2.5 mg (4 cc SS) niños 5 mg adultos Nebulización continua vs Intermitente. Tto IV: Terbutalina ug/kg/min Salbutamol ug/kg/min

66 ß agonistas: RAMs Taquicardia Prolongación del intervalo QT Arritmias HTA hta Hipokalemia *Salbutamol y terbutalina: taquicardia e hipotensión diastólica

67 Anticolinérgicos: Bromuro de Ipratropio nebulizado: ug c/6 hrs Efectos CV mínimos

68 Corticoides: mg de cortisol/100 cc Niños: Hidrocortisona IV 2-4 mg/kg c/4-6 hrs Metilprednisolona IV mg/kg c/4-6 hrs Adultos: Hidrocortisona IV 200 mg o equivalentes. RAMs: Raros: hiperglicemia, HTA, psicosis aguda. Complicación de varicela

69 Teofilina y Aminofilina: Después del tto estándar. Niños: 5 mg/kg bolo, seguido de 1 mg/kg/h infusión Adultos: 5 mg/kg bolo, seguido 0.4 mg/kg/h infusión Rango terapéutico estrecho (10-20 ug/ml) Toxicidad >15 ug/ml: N, V, taquicardia, agitación. >35 ug/ml: arritmias, hipotensión, convulsiones.

70 Sulfato de Magnesio: Relajación m. liso por inhib del mov de Ca++. Niños: mg/kg IV en 20 min. Adultos: 1-2 g IV en 20 min. RAMs: flushing y N en la infusión. >12 mg/dl: debilidad, arreflexia, depresión respiratoria, arritmias.

71 HELIOX: HELIOX: 60-80% He Intubación y VM: Evitarse en lo posible: barotrauma + > broncoespasmo. Falla cardiorrespiratoria. Hipoxia severa Disminución del estado de conciencia Agotamiento progresivo

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