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Crisis Asmática Dr. Jovanovich, Elías Junio, 2011.

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1 Crisis Asmática Dr. Jovanovich, Elías Junio, 2011

2 Definición Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias Aumento de la respuesta del árbol traqueo- bronquial a múltiples estímulos. Aumento de la respuesta del árbol traqueo- bronquial a múltiples estímulos. Estrechamiento generalizado de las vías respiratorias Estrechamiento generalizado de las vías respiratorias Paroxismos de disnea, tos y sibilancias. Paroxismos de disnea, tos y sibilancias.

3 Características Hiperreactvidad bronquial Hiperreactvidad bronquial Reversibilidad espontánea, o con tratamiento broncodilatador Reversibilidad espontánea, o con tratamiento broncodilatador Obstrucción bronquial: Obstrucción bronquial: Hiperecresión de mocus Hiperecresión de mocus Edema de mucosa bronquial Edema de mucosa bronquial Aumento de tono de musculatura bronquial Aumento de tono de musculatura bronquial

4 Prevalencia Más de la mitad de los casos se inician antes de los 10 años, una tercera parte lo hacen antes de los 40 años. Más de la mitad de los casos se inician antes de los 10 años, una tercera parte lo hacen antes de los 40 años. Durante la infancia la tasa preponderante entre varones y mujeres es de 2:1 Durante la infancia la tasa preponderante entre varones y mujeres es de 2:1 Se estima 300 millones de individuos afectados Se estima 300 millones de individuos afectados Causa muertes al año Causa muertes al año Impacto socio económico importante Impacto socio económico importante

5 Etiología Enfermedad heterogénea, participan factores genéticos (atópicos) y ambientales como virus, exposiciones ocupacionales y alergenos. Enfermedad heterogénea, participan factores genéticos (atópicos) y ambientales como virus, exposiciones ocupacionales y alergenos. Idiosincrásica o no atópica: No tiene antecedentes personales o familiares de alergias, con pruebas cutáneas negativas y concentraciones séricas normales de IgE Idiosincrásica o no atópica: No tiene antecedentes personales o familiares de alergias, con pruebas cutáneas negativas y concentraciones séricas normales de IgE

6 Etiología FACTORES DESENCADENANTES: FACTORES DESENCADENANTES: Alergenos (polvo-animales-ácaros) Alergenos (polvo-animales-ácaros) Medicamentos (aspirina - AINES - Beta Bloqueantes) Medicamentos (aspirina - AINES - Beta Bloqueantes) Tabaquismo activo y pasivo Tabaquismo activo y pasivo Cambios climáticos bruscos Cambios climáticos bruscos Refujo gastroesofágico Refujo gastroesofágico Infecciones respiratorias Infecciones respiratorias Ejercicio e hiperventilación Ejercicio e hiperventilación Factores emocionales Factores emocionales Exposiciones laborales Exposiciones laborales

7 Patogenia El asma es resultado de un estado persistente de inflamación subaguda de las vías respiratorias. El asma es resultado de un estado persistente de inflamación subaguda de las vías respiratorias. Consecuencias de una interacción entre las células inflamatorias residentes e infiltrativas y de mediadores inflamatorios y citocinas en el epitelio de superficie de las vías respiratorias. Consecuencias de una interacción entre las células inflamatorias residentes e infiltrativas y de mediadores inflamatorios y citocinas en el epitelio de superficie de las vías respiratorias.

8 Patogenia Celulas participantes: Celulas participantes: Mastocitos Mastocitos Eosinófilos Eosinófilos Linfocitos Linfocitos Células epiteliales de las vías respiratorias Células epiteliales de las vías respiratorias Neutrófilos Neutrófilos Macrófagos Macrófagos

9 Patogenia Cada uno de los tipos principales de células contribuyen con mediadores y citocinas inflamatorias. Cada uno de los tipos principales de células contribuyen con mediadores y citocinas inflamatorias. Factores quimiotácticos de la anafilaxis y leucotrieno B4 de eosinófilos y neutrófilos hacen llegar también eosinófilos, plaquetas y leucocitos polimorfonucleares al sitio de la reacción. Factores quimiotácticos de la anafilaxis y leucotrieno B4 de eosinófilos y neutrófilos hacen llegar también eosinófilos, plaquetas y leucocitos polimorfonucleares al sitio de la reacción.

10 Patogenia

11 Patogenia

12 Patogenia

13 Resumiendo …. Reducción del diámetro de las vías respiratorias + la congestión vascular + edema de la pared bronquial y la presencia de secreciones firmes y espesas….

14 Resumiendo …. Incremento de la resistencia de las vías respiratorias Incremento de la resistencia de las vías respiratorias Disminución de los volúmenes espiratorios forzados y de la velocidad del flujo Disminución de los volúmenes espiratorios forzados y de la velocidad del flujo Hiperinsuflación pulmonar y del tórax, un aumento del trabajo de la respiración Hiperinsuflación pulmonar y del tórax, un aumento del trabajo de la respiración Alteraciones de la función de los músculos respiratorios Alteraciones de la función de los músculos respiratorios Distribución anormal de la ventilación y del flujo sanguíneo pulmonar, y alteración de los gases arteriales. Distribución anormal de la ventilación y del flujo sanguíneo pulmonar, y alteración de los gases arteriales.

15 Clasificación

16 Clasificación de Crisis Asmática

17 Evaluación del paciente Interrogatorio Interrogatorio Signos vitales, saturometria de pulso Signos vitales, saturometria de pulso Semiología respiratoria Semiología respiratoria Pico flujo Pico flujo

18 Interrogatorio Medicación habitual, adherencia Medicación habitual, adherencia Hospitalizaciones previas (intubación, ARM) Hospitalizaciones previas (intubación, ARM) Comparación con crisis previas Comparación con crisis previas Frecuencia de crisis Frecuencia de crisis Antecedentes personales ( EPOC, ICC, trastornos psiquiátricos) Antecedentes personales ( EPOC, ICC, trastornos psiquiátricos)

19 Gases en sangre No siempre es necesario No siempre es necesario Si Saturometria de pulso menor a 90 % o evolución no esperada Si Saturometria de pulso menor a 90 % o evolución no esperada Mayor utilidad si se sospecha patología adicional (por ejemplo Neumonía asociada) Mayor utilidad si se sospecha patología adicional (por ejemplo Neumonía asociada) No indicado para evaluar si el paciente mejora o empeora (Pico flujo y clínica demostraron mayor utilidad para evaluar requerimiento de IOT) No indicado para evaluar si el paciente mejora o empeora (Pico flujo y clínica demostraron mayor utilidad para evaluar requerimiento de IOT) Nowak RM, Tomlanovich MC, Sarkar DD, et al. Arterial blood gases and pulmonary function testing in acute bronchial asthma. JAMA 1993; 249:2043–2046

20 Interpretación del EAB La normocapnia con hipoxemia moderada no es signo de benignidad. E I E II E III E IV PO2N PCO2N PHN

21 Pico Flujo Peak Flow Meter (PFM) para medición ambulatoria del Flujo Espiratorio Máximo (FEM). Peak Flow Meter (PFM) para medición ambulatoria del Flujo Espiratorio Máximo (FEM). Es el mayor flujo de aire alcanzado en la espiración forzada en los primeros 150 milisegundos. Es el mayor flujo de aire alcanzado en la espiración forzada en los primeros 150 milisegundos. Refleja el estado de las vías aéreas de gran calibre. Refleja el estado de las vías aéreas de gran calibre.

22 Pico Flujo Monitorización del tratamiento con el fin de realizar cambios terapéuticos. Monitorización del tratamiento con el fin de realizar cambios terapéuticos. Su valor multiplicado por 6, 2 representa el valor del VEF 1. Su valor multiplicado por 6, 2 representa el valor del VEF 1. 55% tienen valores menor al 40% del esperado en crisis asmática. 55% tienen valores menor al 40% del esperado en crisis asmática. No realizar durante crisis asmáticas severas. No realizar durante crisis asmáticas severas.

23 Pico Flujo De pie, con el cuerpo relajado. Indicador a 0. (inspiración profunda) Dar un soplido de forma rápida y explosiva de 1-2 segundos de duración. Se realizan 3 mediciones y se anotará la mejor:

24 Pico flujo

25 Agudización leve FEM >70% Agudización moderada FEM 50-70% Agudización grave FEM <50%

26 Criterios de internación en UTI Obstrucción severa y persistente con pico flujo menor del 30 % Obstrucción severa y persistente con pico flujo menor del 30 % Cianosis Cianosis Bradicardia Bradicardia Alteración del sensorio Alteración del sensorio Respiración paradojal Respiración paradojal Silencio ascultatorio Silencio ascultatorio Insuficiencia respiratoria (Po2 45 mm de hg) Insuficiencia respiratoria (Po2 45 mm de hg)

27 Tratamiento Fármacos que inhiben la contracción del músculo liso "fármacos de alivio rápido" (agonistas beta- adrenérgicos, metilxantinas y anticolinérgicos) Fármacos que inhiben la contracción del músculo liso "fármacos de alivio rápido" (agonistas beta- adrenérgicos, metilxantinas y anticolinérgicos) Agentes corrigen lainflamación, las (glucocorticoides "medicaciones de control a largo plazo", agonistas 2 de acción prolongada, medicaciones combinadas, agentes estabilizadores de los mastocitos, modificadores del leucotrieno y metilxantinas Agentes corrigen lainflamación, las (glucocorticoides "medicaciones de control a largo plazo", agonistas 2 de acción prolongada, medicaciones combinadas, agentes estabilizadores de los mastocitos, modificadores del leucotrieno y metilxantinas

28 Tratamiento Corticoides Crisis moderadas y severas, Vía oral y EV respectivamente Crisis moderadas y severas, Vía oral y EV respectivamente Comienzo de accion a las 6 hs Comienzo de accion a las 6 hs Disminuye la pregresión de la exacervacion y el tiempo de hospitalización Disminuye la pregresión de la exacervacion y el tiempo de hospitalización Reduce Morbilidad Reduce Morbilidad

29 Tratamiento Plan de hidratación parenteral Plan de hidratación parenteral Oxigeno: en caso de saturación menor del 92 % Oxigeno: en caso de saturación menor del 92 % NBZ con beta 2 de acción corta (Salbutamol 2.5 mg o 10 gotas – 5 mg o 20 gotas) cada 20 min de 1 a 4 hs. NBZ con beta 2 de acción corta (Salbutamol 2.5 mg o 10 gotas – 5 mg o 20 gotas) cada 20 min de 1 a 4 hs. Corticoides sistémicos: en pacientes con crisis moderada (pico flujo menor del 70% del basal) o severa exacerbación (pico flujo menor del 40%). Corticoides sistémicos: en pacientes con crisis moderada (pico flujo menor del 70% del basal) o severa exacerbación (pico flujo menor del 40%). Reducen la inflamación de la vía aérea. Reducen la inflamación de la vía aérea.

30

31 Muchas Gracias

32 Bibliografia Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for asthma management and prevention. Revised Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for asthma management and prevention. Revised British guideline on the management of Asthma. A national clinical Guideline. British toracic society (November 2005). British guideline on the management of Asthma. A national clinical Guideline. British toracic society (November 2005).


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