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SINDROME CORONARIO AGUDO IAM CON ELEVACION ST
WILSON BRICEÑO CASTELLANOS UNIVERSIDAD DE LA SABANA 2014
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EPIDEMIOLOGIA 1996: 15 millones muerte por enfermedad cardiovascular : 29% mortalidad total. USA: 60 millones enfermedad cardiovascular: 42% muertes Costos : 218 billones de dolares
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EPIDEMIOLOGIA
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EPIDEMIOLOGIA
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EPIDEMIOLOGIA Tratamiento temprano reduce mortalidad
30% pacientes mueres 24 horas: Fibrilación ventricular 2007: causa numero 1 de mortalidad mayores de 45 años
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Enfermedad coronaria factores de riesgo
MODIFICABLES Hiperlipidemia LDL >200 HDL <45 Hipertension Tabaquismo Sedentarismo Diabetes mellitus Obesidad central NO MODIFICABLES H >45 años M > 55 años Historia familiar Padre o hermano <55 años Madre o hermana <65 años
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CIRCULACION CORONARIA
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FISIOPATOLOGIA Daño endotelial
Respuesta: moléculas de adhesión celular Monocitos y linfocitos T se adhieren Migración espacio subendotelial Macrófagos atrapan LDL oxidado Células espumosas ricas en lípidos Estría lipidica y placa ateroesclerosis
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fisiopatología
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Ruptura de placa Plaquetas Exposición colágeno Activación cascada
coagulacion
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fibrina fibrinógeno GIIa/ IIIb TXA2 ADP p2y12 GP Ib gpVI serotonina FvW colageno vasoconstricción
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Enfermedad coronaria Disminución flujo arterias coronarias
Deprivación de Oxigeno y eliminación metabolitos Cese metabolismo aerobio, inicio metabolismo anaerobio Acumulación de Lactato, disminución ATP Salida de K, extracelular ATP cae, muerte miocito
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RAPIDA REPERFUSION PARA EVITAR NECROSIS
Enfermedad coronaria RAPIDA REPERFUSION PARA EVITAR NECROSIS Lesión irreversible 20 minutos de síntomas Inicio lesión isquémica subepicardica: Mayor requerimiento O2
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Consecuencias trombosis
1. No Obstrucción: angina inestable 2. Obstrucción incompleta: IAM sin elevación ST 3. Obstrucción completa: IAM con elevación ST ANGINA ESTABLE ANGINA INESTABLE Ruptura de placa No elevación troponina trombosis Oclusión persistente Reperfusión total Reperfusión parcial TIMI 0 TIMI 3 TIMI 1-2 Elevacion troponina
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ENFERMEDAD CORONARIA
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Manejo inicial Dolor torácico que sugiere isquemia
ABC-monitorización Establezca vía IV Obtenga EKG Anamnesis – examen físico Paraclínicos: troponinas, pruebas coagulación, electrolitos, función renal Verificacion listado trombolíticos Rx tórax 10 minutos MONAC
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MONAC M orfina O xigeno N itroglicerina A SA C lopidogrel
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Morfina Dolor : Ansiedad : Aumento consumo de Oxigeno
Disminución de la precarga-postcarga Dilatador venoso Indicación: Dolor torácico isquémico IAM sin hipotensión Precauciones: Hipotensión, hipovolemia, Depresión respiratoria DOSIS: 2-3 MG IV evaluar 5 minutos nueva dosis 2-3 mg
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Oxigeno Disminución extensión lesión Reducción grado lesión ST
02 por CN mantener saturación > 90% IAM no complicado O2 CN 4L/minuto 2-3 horas Probablemente ineficaz >6 horas IAM complicado 02 hasta estabilizacion o corrección hipoxemia
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Nitroglicerina Vasodilatación Relaja musculo liso venas y arteriolas
INDICACION Antianginoso inicial si IAM < horas: IAM e ICC, hipertensión, infarto extenso >48 horas: angina recurrente o edema pulmonar refractario CONTRAINDICACIONES: PAS <90 mmHg Uso sildenafil ultimas 24 horas Bradicardia (<60) o Taquicardia graves (>110) Infarto VD
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Nitroglicerina Sublingual: presentación Isordil 0.4 mg
Administrar 3 dosis cada 5 minutos según dolor Si no mejora: Nitroglicerina IV comenzar 5 mcg/ minuto y aumentar dosis de mcg cada minutos hasta conseguir : - Disminución de la PA en 10% en normotensos. - Disminución de la PA en 30%,en hipertensos. Pero no menos de 90 mmHg de PA sistólica. Continuar la infusión por lo menos 24 horas. Preferiblemente por 48 horas. Descontinuar si hay hipotensión,
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ASA Inhibicion irreversible COX-1
Inhibe agregación plaquetaria por TXA2 INDICACIONES Sospecha de IAM o enfermedad isquemica PRECAUCIONES Sangrado gastrointestinal activo Hipersensibilidad a sus componentes Hepatopatia Grave Trastornos hemorrágicos Dosis de carga triturados y masticados
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CLOPIDOGREL Disminución riesgo de nuevo Infarto, ECV y muerte
INDICACION: IAM, enfermedad isquemica coronaria DOSIS: <75 años: Dosis de carga 300 mg vo despues 75 mg dia SI Fibrinolisis o 600 mg si PCI >75 años: No dosis de carga, iniciar 75 mg dia
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Nuevos medicamentos Elección si PCI primaria
Dosis de carga 60 mg y continuar 10 mg día Dosis de carga 180 mg seguido de 90 cada 12 horas
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Terapia de reperfusión
? VS
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Reperfusión Diagnostico IAMST ICP Menos de 90 min no si
Contraindicado trombolisis ICP Menos de 12 horas si no si 12-24 trombolisis Shock cardiogenico? Inestabilidad hemodinamica? Isquemia persistente? Traslado unidad coronaria Funciono trombolisis >24 No Espectante PCI rescate no
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PCI vs trombolisis PCI Trombolisis
Superior a fibrinólisis en los tiempos adecuados Menor costo Menor mortalidad frente a Trombolisis Prasugrel-ticagrerol > Clopidogrel 600 mg Prasugrel , ticagrerol o clopidogrel 300 mg Experiencia No requiere tanta experiencia <12 h <12 horas Shock Cardiogenico Trombolisis fallida Arritmias cardiacas compromiso hemodinamico >= Killip III Contrainidacion trombolisis
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fibrinoliticos
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Contraindicaciones fibrinoliticos
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Anti coagulación
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B-Bloqueadores Inicio 24 horas : Vía oral
INDICADO: Todos pacientes enfermedad coronaria CONTRAINDICACIONES: Disfunción VI Killip III-IV Bloqueo AV FC < 60x’, TAS < 90mmHg Metoprolol : mg cada horas por 48 horas, despues cada 12 horas (hasta 200 mg) Carvelidol : 3.25 cada 12 horas hasta 25 mg cada 12 horas
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IECAS Beneficios: Disminución mortalidad, infarto, IC
Indicaciones: IAM anterior, IC, FEVI <40% razonable para todos antes de 24 horas Contraindicaciones : hipotension, hiperkalemia, falla renal Dosis: capropril 6,25-12,5mg c/8h; 50mg c/8h enalapril 2,5-5mg/d; 10mg c/12h
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ARA II INDICACION Intolerancia IECAs
CONTRAINDICACION: Hipotensión, hiperkalemia, Falla renal DOSIS: Candesartan 4-8mg/d; 32 mg/d Valsartan 40mg/d; 160mg c/12h ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA : FE <40%
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ESTATINAS INDICACION: Todos los pacientes con enfermedad coronaria
CONTRAINDICACIONES: Antecedente de miopatia Atorvastatina 80 mg dia
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RESUMEN MONAC Reperfusión: β-bloqueador IECA / ARA II
ICP : anticoag de soporte: Bivalarvidina, HNF + GIIb/Iia o enoxaparina Trombólisis anticoag de soporte: enoxaparina o fondaparinux o UFH β-bloqueador IECA / ARA II Antagonista r aldosterona Atorvastatina
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SALIDA ASA indefinidamente 75-162 mg/dia Clopidogrel: B-bloqueadores
Si fibrinolisis: 75 mg por 14 dias a 1 año Si stent convencional: 1 mes a 1 año Si stent medicado: 12 meses B-bloqueadores IECA o ARA II Atorvastatina titular hasta LDL <70
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