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CIRUGÍA ENDOSCÓPICA Sd RTUP Miguel Rodríguez del Río.

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1 CIRUGÍA ENDOSCÓPICA Sd RTUP Miguel Rodríguez del Río

2 SD RTUP: INTRODUCCIÓN Cirugía endoscópica urológica: –Manipulación/litotripsia con láser de cálculo distal,LOC –RTU de adenoma prostático –Incisión transuretral de próstata –Nefrostomía percutánea,nefroscopia y nefrlitotomia. –Resección de Tm vesical. –Ureteroscopia, introducción sonda uretral. –Ureteropielografía retrógrada.

3 SD RTUP : INTRODUCCIÓN Posición ginecológica: Aumento del retorno venoso Control hemodinámico Repercusión respiratoria Resección vía endoscópica introduciendo un resector a través de la uretra, con un sistema óptico, una irrigación y un sistema de aspiración. 7% de pacientes sometidos a RTUP presentan complicaciones. Mortalidad inferior al 0,5% en 1er mes postoperatorio: –70% por complicaciones cardiovasculares –10%por complicaciones infecciosas

4 SD RTUP : INTRODUCCIÓN Perdidas sanguineas inevitables durante y después de RTUP: –Estudio británico 1999 (27000RTUP) :perdidas sanguíneas de 693 ml de media.Tasa de transfusión del 13%. –Perdidas sanguíneas en intraoperatorio depende de tamaño de la próstata resecada y el tiempo de resección. –Perdidas sanguíneas tras operación se correlacionan de FR preoperatorio: consumo de anticoagulantes, AAS, alteración de la agregación plaquetaria. Para disminuir la magnitud de la hemorragia: –Buena hemostasia quirúrgica. –Lavado vesical postoperatorio continuo. –Extracción de los coagulos si hemorragia abundante. Para cuantificar hemorragia y ajustar mejor la transfusión: –Medición de la [Hb] durante y después de operación.

5 SD RTUP : INTRODUCCIÓN Conjunto de manifestaciones clínicas vinculadas al paso de líquido de irrigación hacia la circulación sistémica, lo que de manera secundaria provoca hiperhidratación celular Sd RTUP es una de las complicaciones màs graves de RTUP con una frecuencia de entre el 2% y el 20% segùn autores. También se observa en otras intervenciones: litotricia percutánea, cirugía endoscópica vesical, cirugía endoscópica uterina,artroscopia de hombro. TIPOS DE REABSORCIÒN: –Reabsorciòn aguda intravascular –Reabsorciòn extravascular C on ju nt o de m an ife sta ci on es clí ni ca s vi nc Co nj un to de m an ife sta ci on es clí ni ca s vi nc ul ad as al pa so de líq ui do de irr ig aci ón ha cia la cir cu lac ió n sis té mi ca, lo qu e de m an er a se cu nd ari a pr ov oc a hi pe rhi dr ata ci ón cel ul ar ul ad as al pa so de líq ui do de irr ig aci ón ha cia la cir cu lac ió n sis té mi ca, lo qu e de m an er a se cu nd ari a pr ov oc a hi pe rhi dr ata ci ón cel ul ar

6 SD RTUP: SOLUCIONES DE IRRIGACIÒN Necesario para mantener la vejiga distendida y facilite la visión por el endoscopio. Solución de irrigación ideal: –Isotónica y no hemolítica. –Carecer de electrolitos. –No dispersar la corriente eléctrica. –Proporcionar visión correcta. –Esterilidad. –No metabolizarse. –No ser cara.

7 SD RTUP: SOLUCIONES DE IRRIGACIÒN TIPOS: –Agua bidestilada: buena visión pero hemólisis intravascular. Sólo para procedimientos diagnósticos. –Sorbitol al 3%: no provoca hemólisis. Osm=165mOsm/L. –Manitol al 5%: isosmolar, provoca expansión del volumen intravascular-descompensaciones cardiacas. –Cytal (0,54%Manitol-2.7%Sorbitol): Osm=178mOsm/L., buena visivilidad, no es electrolítico, alto coste. Hawkins la considera mejor que la glicina. –Glicina al 1.5% con agua destilada: la más utilizada, soluto hidrosoluble, hipotónico, no electrolítico, buena visión. Osm=200mOsm/l.Tanto glicina como metabolitos, causan alteraciones tóxicas.

8 SD RTUP: FISOPATOLOGÍA Sobrecarga volémica por el paso a la circulación de la solución de irrigación. Hiponatremia Efectos adversos de la glicina: –Toxicidad neurológica: Ceguera transitoria, midriasis, arreflexia –Toxicidad miocárdiaca –Toxicidad nefrológica Hipercaliemia. Hipocalcemia. Hipoproteinemia y caída de la presión oncótica. Hiposmolaridad.

9 SD RTUP: FISOPATOLOGÍA

10 SD RTUP: CLÍNICA Comunicación fluida entre anestesiólogo y cirujano. Sintomas característicos de reabsorción intravascular: –Nauseas. Trastornos neurológicos: –Somnolencia, cefalea, agitación, confusión que puede avanzar hacia el coma y las convulsiones. –Disnea Trastornos visuales: –Visión borrosa, ceguera pasajera o midriasis bilateral areactiva (glicocola). Variaciones tensionales: –Primero HTA y bradicardia y después hTA. –Dolor de pecho. Cianosis,depresión miocárdica importante y paro cardiaco

11 SD RTUP: DIAGNOSTICO Si el paciente está bajo anestesia general, sospechar si: –Hipotensión –Bradicardia –Alteraciones del ECG –Retraso en el despertar –Reversión de la relajación muscular. Raquianestesia tiene múltiples ventajas: Pronta detección de trastornos neurológico, reducción de la sobrecarga volémica, analgesia postoperatoria eficaz, reducción de la hemorragia durante la cirugía y permite deambulación precoz.Bowman y col.

12 SD RTUP: PREVENCIÓN Limitar el tiempo de operación a menos de 60min. Si la cirugía es >de 90 minutos la morbilidad aumenta. Control de presiones intracavitarias del liquido de irrigación: limitación de la altura de las bolsas de irrigación a menos de 60 cm por encima del nivel de la vejiga. Utilizar resectores ópticos de corriente doble para procurar el drenaje continuo del contenido vesical. Limitar la extensión de la resección porque el volumen del líquido absorbido es proporcional al volumen de tejido resecado. La magnitud y la cantidad de senos prostáticos abiertos favorecen la absorción.

13 SD RTUP: PREVENCIÓN Restringir líquidos endovenosos, utilizar soluciones no hipotónicas, y ante hipotensión corregir con vasoconstrictores. Mantenimiento de presión arterial estable, ya que una disminución de ésta, hace que disminuya la PV prostática y aumente la reabsorción. La aplicación estricta de estas reglas preventivas debería hacerlo desaparecer.

14 SD RTUP: SISTEMAS DE MONITORIZACIÓN Cálculo del líquido de irrigación absorbido comparando los niveles de natremia con los de antes de iniciar la operación: –Vol.absorbido= [Na preop/(Na actual x Vol.extrac)]-Vol extcel –Vol.extracel= 20-30% del volúmen corporal. –Dosificar la natremia cada 30: si Na< o = a 120 meq/l suspender el procedimiento quirúrgico. Calculo sistemático de las entradas y salidas de líquido de irrigación Añadir a la solución de glicina etanol al 1%. Etanol espirado es directamente proporcional a la concentración sérica de glicina e inversamente proporcional a la natremia.

15 SD RTUP: TRATAMIENTO Acabar con el acto quirúrgico, asegurar hemostasia y sustituir de inmediato la solución de irrigación por lavados de suero fisiológico templado. Tratamiento de las consecuencias hemodinámicas y respiratorias de una sobrecarga pulmonar: –Restricción de líquidos. –Administración de diuréticos. Vigilar y corregir la hipocaliemia.

16 SD RTUP: TRATAMIENTO Tratamiento de hiponatremia: –Hipo Na moderada >120mmol/l: restricción hidrica y en ocasiones se añaden diuréticos. –Hipo Na acentuada <120mmol/l y sintomática presenta problema de la estrategia para corregirla; si se corrige demasiado rápido provoca lesiones de desmielinización cerebal, pero si la hipoNa se produce con celeridad y no es prolongada,la corrección rápida con aporte de NaCl no genera complicaciones neurológicas. –La hipo Na<100mmol/L y la hipoCa pueden dar lugar a disfunción miocardica q responde mal a agentes inotrópicos. –El tto ha de ser progresivo y se interrumpirá cdo la natremia sea de 130 mmol/l,sin que la magnitud de corrección exceda de 25mmol en 48h. La hemodiálisis puede estar indicada si cifras altas de glicemia,hipocalcemia,balanc hídrico muy positivo y oliguria resistente a diuréticos.

17 SD RTUP: TRATAMIENTO Administrar O2 al 100% Corregir anemia mediante aporte de concentrado de hematíes. Si desarrolla convulsiones (Diazepam, Fenitoína, Midazolam). Estricta monitorización del paciente.

18 OTRAS COMPLICACIONES COAGULOPATÍAS:liberación de tromboplastina(altas concentraciones en las células de cáncer prostático)produciendo CID,por agotamiento de fact.coagulación y plaquetas produce hemorragía. PERFORACIÓN VESICAL. HIPOTERMIA. BACTERIEMIA.


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