Reemplazo por régimen con RAL

Presentación del tema: "Reemplazo por régimen con RAL"— Transcripción de la presentación:

1 Reemplazo por régimen con RAL
- Estudio canadiense - CHEER - Estudio de Montreal - EASIER - SWITCHMRK - SPIRAL

2 Estudio SPIRAL: Reemplazo IP/r por RAL
Diseño Randomización* 1 : 1 Etiqueta abierta S48 N = 142 Reemplazo por RAL 400 mg BID + continuación de los demás ARVs Pacientes HIV+ > 18 años en 2 ARV + PI/r HIV RNA < 50 c/mL > 6 meses** Naïve de raltegravir N = 140 Continuación PI/r + continuación de los demás ARVs * La randomización fue estratificada por uso actual de terapia hipolipemiante ** La mediana tiempo con supresión virológica fue > 6 años Puntos finales Primarios: no inferioridad en la proporción de pacientes con fallo a tratamiento S48* (non completa = fallo, ITT), límite inferior del IC 95% para la diferencia = %, poder 80% ; * Los eventos ocurridos en las 2 semanas posteriores a S48 fueron incluidos en el análisis Secundarios: fallo virológica (carga viral confirmada > 50 c/mL), CD4, lípidos de ayuno, eventos adversos SPIRAL Martinez E, AIDS 2010;24:

3 Estudio SPIRAL: Reemplazo IP/r por RAL
Fallo de tratamiento fallo (intención de tratar) Progresión a SIDA Mortalidad Fallo virológico Discontinuación de la medicación del estudio Retiro de consentimiento, perdida de seguimiento Fallo de tratamiento (en-tratamiento) Fallo virológico durante el tratamiento Pacientes que retiraron su consentimiento, o fueron perdidos al seguimiento, cambiaron o suspendieron la medicación del estudio fueron censados Cambios en lípidos plasma Análisis por intención de tratar SPIRAL Martinez E, AIDS 2010;24:

4 Estudio SPIRAL: Reemplazo IP/r por RAL
Características basales y disposición de pacientes RAL PI/r Pacientes incluidos en el análisis de eficacia 139 134 Mujeres 19% 28% ARV de sosten: TDF + FTC/3TC ; ABC + 3TC/FTC 58% ; 19% 55% ; 20% IP/r al ingreso: LPV/r ; ATV/r ; FPV/r 43% ; 37% ; 11% 45% ; 33% ; 13% Pacientes en su primer régimen ARV 12% 10% Pacientes con previa terapia ARV* subóptima 41% 35% Pacientes con fallo virológico previo 40% 36% Pacientes con previa terapia ARV* subóptima o fallo virológico 57% 49% CD4/mm3, mediana (IQR) 529 ( ) 509 ( ) Ingreso 21% Discontinuación antes de S48, n (%) 13 (9%) 14 (10%) Por eventos adversos 3 Por fallo virológico 2 * 1 o 2 NRTI exclusivamente SPIRAL Martinez E, AIDS 2010;24:

5 Estudio SPIRAL: Reemplazo IP/r por RAL
Resultados: analisis de eficacia Ausencia de fallo de tratamiento 95% CI por el ≠ = -5.2 ; 10.6 Punto final primario de eficacia Ausencia de fallo virológico - 5.9 ; 17.6 ; 10.9 - 3.5 ; 7.5 - 3.9 ; 13.9 - 9.3 ; 7.6 Fallo virológico previo o terapia suboptima % 89.2 88.6 90 96.9 97.2 96.4 86.6 83.1 89.9 95.1 93.1 20 40 60 80 100 139 N= 134 79 65 69 72 58 56 64 Todos los pacientes Si No 128 122 RAL PI/r SPIRAL Martinez E, AIDS 2010;24:

6 Estudio SPIRAL: Reemplazo IP/r por RAL
Tiempo al fallo de tratamiento por rama de tratamiento Tiempo al fallo virológico por rama de tratamiento 134 131 124 121 116 139 138 132 130 Log rank p = Semanas RAL PI/r 122 119 128 126 125 Log rank p = 0,6 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 0,7 0,8 0,9 1 0.6 0.7 0.8 0.9 SPIRAL Martinez E, AIDS 2010;24:

7 Estudio SPIRAL: Reemplazo IP/r por RAL
Al ingreso, mediana de colesterol total (TC) fue 198 mg/dL, 15% de los pacientes tenían TC > 240 mg/dL, 12% LDL-colesterol > 160 mg/dL, 40% triglicéridos > 200 mg/dL Porcentaje de cambios en lípidos de ayuno de basal en S48 p < p < 0.001 p < 0.05 -22.09 -11.18 -6.49 -3.17 -4.85 4.72 1.82 2.96 5.84 -1.28 -20 -15 -10 -5 5 10 Triglicéridos Colesterol total LDL HDL Razón colesterol total a colesterol HDL % -25 RAL PI/r SPIRAL Martinez E, AIDS 2010;24:

8 Estudio SPIRAL: Reemplazo IP/r por RAL
A S48, significativamente menos pacientes tenían triglicéridos > 200 mg/dL o colesterol total > 240 mg/dL en el grupo RAL comparado al grupo IP/r : 14.6% vs 28.9% y 3.7% vs 17.2%, respectivamente Diferencias en cambios en colesterol total y triglicéridos en pacientes asignados a RAL fueron significativos al cambiar desde LPV/r pero no de ATV/r No hubo diferencia en la incidencia global de eventos adversos en los 2 grupos La incidencia de eventos adversos serios y eventos determinantes de discontinuación de las drogas fue similar y baja en ambos grupos SPIRAL Martinez E, AIDS 2010;24:

9 Estudio SPIRAL: Reemplazo IP/r por RAL
Conclusiones En pacientes HIV positivos adultos con carga viral sostenida a nivel < 50 c/mL en terapia conteniendo IP/r, el reemplazo del componente IP/r a raltegravir resulta en Eficacia no inferior Mejor perfil lipídico SPIRAL Martinez E, AIDS 2010;24:

10 Estudio SPIRAL: Reemplazo IP/r por RAL
Biomarcadores cardiovasculares: mediana (95% IC) diferencia porcentual de cambio desde el basal a S48, RAL (N = 119) menos IP/r (N = 114) Marcadores de inflamación Disfunción endotelial Resistencia a la insulina Hiper- coagulabilidad MCP-1 hsCRP OPG IL-6 IL-10 TNF-a ICAM-1 VCAM-1 E-selectin P-selectin Adiponectin Insulin D-dimer - 70 60 50 40 30 20 10 % SPIRAL Martinez E, AIDS 2012;26:

11 Correlaciones entre ∆ biomarcadores y ∆ lípidos
Estudio SPIRAL: Reemplazo IP/r por RAL Correlaciones entre ∆ biomarcadores y ∆ lípidos ∆ triglicéridos ∆ colesterol total ∆ LDL colesterol ∆ HDL colesterol ∆ hsPCR - (p=0.0016) ∆ MCP-1 (p=0.032) (p=0.0202) ∆ Insulina (p=0.0001) (p=0.004) Datos exprimidos en Spearman’s rho (p) No hay evidencia de correlaciones entre ∆ OPG, ∆ IL-6, ∆ IL-10, ∆ TNF-alpha, ∆ ICAM-1, ∆ VCAM-1, ∆ E-selectin, ∆ P-selectin, ∆ Adiponectin, ∆ D-dimer y algun cambio en en lipidos Conclusion El cambio desde IP/r a RAL determino no solo cambios significativos en los lípidos plasmáticos sino también cambios significativos en varios biomarcadores cardiovasculares asociados con inflamación, resistencia insulinica e hipercoagulabilidad Se observaron escasas y débiles correlaciones entre los cambios en los lípidos y cambios en biomarcadores, lo que sugiere que las reducciones en los biomarcadores fueron independientes de los cambios lipídicos SPIRAL Martinez E, AIDS 2012;26:

12 Estudio SPIRAL: cambio de IP/r a RAL Subestudio SPIRAL-LIP (composición corporal)
Procedimientos en la visita basal y S48 DEXA scan corporal total, lumbar y cadera TC de abdomen (cortes únicos de 5 mm a nivel L4) Protocolo estandarizado efectuado por un único radiólogo ciego respecto del tratamiento asignado a cada paciente Puntos finales Primario: cambio en el área de tejido adiposo visceral (VAT) (cm2) Secundario: cambios en la grasa en pantorrillas, tronco, grasa corporal total, área total de tejido adiposo, área del tejido adiposo subcutáneo (SAT), relación SAT/VAT, cambios en la densidad mineral ósea y score T corporal total, columna vertebral (L1-L4) y cadera (cuello femoral y cadera total) SPIRAL Curran A, AIDS 2012;26:475-81

13 Basal características de la 74 participantes
Estudio SPIRAL: cambio de IP/r a RAL Subestudio SPIRAL-LIP (composición corporal) Basal características de la 74 participantes RAL IP/r Pacientes incluidos en el subestudio SPIRAL-LIP, n 39 35 Mujeres 20% 31% Nucleosidos: TDF ; ABC ; ZDV 62% ; 33% ; 3% 69% ; 23% ; 17% IP/r al ingreso: LPV/r ; ATV/r ; FPV/r 43% ; 51% ; 3% 46% ; 34% ; 0% Tiempo en previos IP/r, meses (mediana) 35.7 30 Coinfección HCV 28% 17% Peso, kg (mediana) 70 68.5 IMC, kg/m2 (mediana) 23.4 23.6 SPIRAL Curran A, AIDS 2012;26:475-81

14 Distribución de la grasa (mediana de cambio desde el basal a S48)
Estudio SPIRAL: cambio de IP/r a RAL Subestudio SPIRAL-LIP (composición corporal) Distribución de la grasa (mediana de cambio desde el basal a S48) RAL IP/r Diferencia* (IQR) IP/r vs RAL CT scan VAT (cm2) 10.9 20,7 (p=0.002) 11.4 (- 9.5 ; 38.2) VAT (%) 12.8 11.9 1.6 (- 1.4 ; 1.9) TAT (cm2) 3.7 21.4 (p=0.013) 10.9 ( ; 44.8) SAT (cm2) - 3.2 5.1 2.1 (-18.0 ; 18.5) SAT (%) - 1.9 3.6 - 1.1 (- 4.1 ; 1.9) SAT/VAT - 0.25 - 0.11 (-0.66 ; 0.15) DEXA scan Grasa en pantorrillas (kg) 32 171 85 (- 383 ; 795) Grasa en tronco (kg) - 28 382 323 (- 988 ; 1768) Grasa total (kg) - 389 307 293 ( ; 2816) Relación pantorrilla/tronco - 0.02 ( ; 0.05) * p no significativa para todas las mediciones SPIRAL Curran A, AIDS 2012;26:475-81

15 Composición ósea (mediana de cambio desde el basal a S48)
Estudio SPIRAL: cambio de IP/r a RAL Subestudio SPIRAL-LIP (composición corporal) Composición ósea (mediana de cambio desde el basal a S48) RAL IP/r Diferencia (IQR) IP/r vs RAL p DEXA scan Total BMD (g/cm2) 0.01 (p=0.002) 0.01 ( ; 0.02) 0.079 Cuello femoral BMD (g/cm2) - 0.01 0.01 ( ; 0.02) 0.032 Cuello femoral T score 0.04 - 0.10 0.01 ( ; 0.18) 0.016 BMD cadera total (g/cm2) 0.01 (p=0.015) ns T score total cadera 0.12 (p=0.004) 0.01 0.11 ( ; 0.20) L1-L4 BMD (g/cm2) 0.02 0 ( ; 0.04) L1-L4 T score 0.03 0.10 0.09 ( ; 0.31) BMD: densidad mineral ósea No se observaron diferencias significativas en DMO o T scores en cada grupo aun controlando por uso de TDF SPIRAL Curran A, AIDS 2012;26:475-81

16 Estudio SPIRAL: cambio de IP/r a RAL Subestudio SPIRAL-LIP (composición corporal)
Conclusion Si bien no se observaron cambios significativos en la grasa corporal entre las ramas, el mantener un régimen basado en IP/r se asocio con un incremento significativo en VAT y TAT El cambio a RAL llevo aun incremento significativo en la DMO del cuello femoral cuando se compararon ambos grupos SPIRAL Curran A, AIDS 2012;26:475-81

17 Estudio SPIRAL: comparación de ABC/3TC vs TDF/FTC
Cambio a RAL Continuación de IP/r NRTI ABC/3TC (N = 27) TDF/FTC (N = 73) (N = 70) Fallo de tratamiento* 3 (11.1%) 8 (11%) 4 (14.8%) 12 (17.1%) Fallo virológico (HIV-1 RNA > 50 c/mL confirmado) 1 (3.7%) 3 (4.1%) 2 (7.4%) 4 (5.7%) Discontinuación por EA 4 (Reducción del FG, N = 3), Reducción de DMO, N = 1) * Fallo: de tratamiento: fallo virológico, discontinuación de INTR por eventos adversos, retiro de consentimiento, perdida de seguimiento Rama RAL, reducción en triglicéridos e incremento en colesterol HDL a S48 con tendencia más pronunciada con ABC/3TC que con TDF/FTC Diferencias en la relación colesterol total a -HDL colesterol entre ambas combinaciones de INTR con tendencia a ser mayores en el grupo RAL, si bien las diferencias a S48 no fueron significativas SPIRAL Martinez E, AIDS Res Hum Retroviruses Feb;29(2):235-41