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Comparación de raltegravir vs efavirenz Estudio STARTMRK.

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1 Comparación de raltegravir vs efavirenz Estudio STARTMRK

2 Lennox JL. Lancet 2009;374: STARTMRK Diseño Objetivos –No inferioridad de RAL vs EFV: % HIV RNA < 50 c/mL por protocolo, abandono=fallo (margen inferior del IC 95% con 2 colas = - 12%, poder 90%) RAL 400 mg BID + EFV placebo TDF/FTC QD EFV 600 mg QD + RAL placebo TDF/FTC QD > 18 años ARV-naïve HIV RNA > 5,000 c/mL Sin limite de CD4 No resistencia al EFV, TDF o FTC *La randomización fue estratificada HIV RNA ( 50,000 c/mL) basal y coinfección con hepatitis B Estudio STARTMRK: raltegravir vs efavirenz, en combinación con TDF/FTC Randomización* 1 : 1 Doble ciego n = 284 n = 282 S96S48

3 Estudio STARTMRK: raltegravir vs efavirenz, en combinación con TDF/FTC RALEFV Randomizados, n Pacientes tratados elegibles, n Mediana edad, años3736 Mujeres19%18% Blancos/Negros/Otros41% / 12% / 47%44% / 8% / 48% HIV RNA (log 10 c/mL), mediana HIV RNA > 100,000 c/mL55%51% HIV RNA > 50,000 c/mL72%70% CD4/mm 3, mediana CD4 < 50/mm 3 10%11% HBsAg+ o HCV Ab+6% Discontinuación a S4824 (8.5%)35 (12.4%) Por falta de eficacian = 4n = 2 Por adversos eventosn = 8n = 17 RAL fue administrado con o sin alimentos, EFV por la noche en ayunas, TDF/FTC por la mañana con alimentos STARTMRK Lennox JL. Lancet 2009;374: Características basales y disposición de pacientes

4 BasalRALEFV RNA < 5 log 10 c/mL RNA > 5 log 10 c/mL 92.5% 90.9% 89.1% 89.2% CD4 > 200/mm 3 CD4 < 200/mm % 88.3% 92.4% 85.6% Subtipo HIV-1 B Subtipo no-B 90.3% 96.3% 88.5% 90.9% Respuesta al tratamiento a semana 48 * Excluyendo discontinuaciones por intolerancia o razones no relacionadas al tratamiento STARTMRK Estudio STARTMRK: raltegravir vs efavirenz, en combinación con TDF/FTC Lennox JL. Lancet 2009;374: HIV RNA < 50 c/mL HIV RNA < 50 c/mL a S48 (Fallo observado según factores basales) Media de aumento de CD4/mm 3 a S48 (análisis de fallos observados): 189 (RAL) vs 163 (EFV) (p = ) IC 95% para la diferencia = - 1.9; Por protocolo, Fallo observado * IC 95% para la diferencia = - 2.6; % Análisis primarios RALEFV PP, NC = F n =

5 RALEFVp Eventos adversos clínicos Relacionados a la droga44.1%77.0%< EA serios relacionados a la droga1.4%1.8%NS Discontinuaciones por EA3.2%6.0%NS Eventos adversos de laboratorio EA relacionados a la droga5.0%8.5%NS Discontinuaciones por EA00.4%NS Eventos adversos clínicos de grado moderado a severo16%32%< Cefaleas4%5% Mareos1%6% Insomnio4%3% No hubo diferencias en la incidencia de otros EA reportados en > 2% de los pacientes Anormalidades de laboratorio grado 3 o 4 LDL-colesterol en ayunas > 4.92 mmol/L1%4% Incidencia de otras anormalidades < 2%, sin diferencias entre ramas Estudio STARTMRK: raltegravir vs efavirenz, en combinación con TDF/FTC Seguridad a S48 STARTMRK Lennox JL. Lancet 2009;374:

6 Estudio STARTMRK: raltegravir vs efavirenz, en combinación con TDF/FTC Seguridad: síntomas neuropsiquiátricos –En semana 8 EA relacionados al SNC ocurrieron en 10% de los pacientes en RAL vs 18% en la rama EFV (p = ) Análisis retrospectivo de sensitividad (síntomas adicionales ): > 1 síntoma del SNC: 20% vs 52% (p < ) La mayoría de los síntomas fueron autolimitados –En semana 48 Incidencia acumulativa de EA relacionados al SNC eventos fue significativamente menor en la rama RAL: 14% vs 23% en el análisis principal (p = ); 26% vs 59% en el análisis de sensitividad (p < ) Estos eventos fueron generalmente leves: 62% de RAL vs 79% de EFV Solo 1 paciente, en EFV, discontinuaron el estudio a causa de EA relacionados al SNC STARTMRK Lennox JL. Lancet 2009;374:

7 Estudio STARTMRK: raltegravir vs efavirenz, en combinación con TDF/FTC Fallo virológico fallo: definición –No-respuesta = HIV RNA > 50 c/mL a S24 o tiempo a la discontinuación prematura del estudio sin haber alcanzado HIV RNA 50 c/mL Emergencia de resistencia en fallo virológico RAL n = 281 EFV n = 282 Fallo virológico según protocolo27 (9.6%)39 (13.8%) Estudiados para mutaciones emergentes*9 **7 ** No amplificables12 Mutaciones de resistencia a raltegravir + FTC/numero testeados 4 3/3 - Mutaciones de resistencia a EFV + FTC/numero testeados - 3 1/1 * Genotipo fue efectuado solo en pacientes con HIV RNA > 400 c/mL ** 4 pacientes adicionales con genotipo efectuado con HIV RNA > 400 c/mL luego alcanzaron HIV RNA < 50 c/mL; 3 mutaciones para RAL evidenciadas en 1/1 (2 no amplificaron); 1 con EFV: no se hallaron mutaciones STARTMRK Lennox JL. Lancet 2009;374:

8 Estudio STARTMRK: raltegravir vs efavirenz, en combinación con TDF/FTC Resumen - Conclusiones –A 48 semanas de tratamiento, RAL fue no-inferior al EFV, en combinación con TDF/FTC –RAL + TDF/FTC llevo a mas rápida reducción de la CV (significativamente mas pacientes con HIV RNA < 50 c/mL en semanas 2 a16) –Mayor aumento en CD4 fue observado con RAL –Al fallo virológico, mutaciones de resistencia al RAL halladas en 50% de los casos (en los casos estudiados con genotipo) –RAL se asocia con significativamente menos eventos adversos clínicos, en general y asociados a la droga, así como eventos relacionados al SNC que EFV –Media de cambios en lípidos fue menor para RAL que para EFV –RAL + TDF/FTC es una alternativa a EFV + TDF/FTC para régimen de 1 a línea en pacientes naïve STARTMRK Lennox JL. Lancet 2009;374:


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