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MANEJO DEL TEMBLOR DE MANOS Marián Atienza Iglesias Noviembre 2001.

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1 MANEJO DEL TEMBLOR DE MANOS Marián Atienza Iglesias Noviembre 2001

2 INTRODUCCIÓN Frecuente en Atención Primaria En ocasiones inadvertido, infravalorado o infratratado Ocasiona diferentes reacciones en el paciente y/o familia: desde miedo a padecer enf. Parkinson a considerarlo normal. Trastorno del movimiento más frecuente

3 ¿QUÉ ES EL TEMBLOR Y POR QUÉ SE TIEMBLA? Movimiento involuntario anómalo, mecánico y rítmico de una parte del cuerpo alrededor de un punto fijo o eje. En su patogenia intervienen diferentes estructuras neurológicas, que pueden verse influenciadas por estímulos centrales (fármacos, ansiedad) o periféricos (frío).

4 CLASIFICACIÓN Temblor de reposo Temblor de acción * Postural o de actitud brazos extendidos al frente * Intencional o cinético maniobra dedo-nariz * De tarea específico ocupacional o escritura

5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Mioclonías rítmicas Asterixis Clonus Epilepsia parcial continua

6 ACTITUD A SEGUIR: ANAMNESIS A.F: de temblor, enfs. degenerativas o hepatopatía A.P: fármacos y tóxicos, enfs. psiquiátricas, endocrinas, hepatopatía o nefropatía. Características del temblor * Inicio: cuándo, localización, amplitud. * Circunstancias o movimientos que lo mejoran o empeoran. * Síntomas neurológicos acompañantes.

7 ACTITUD A SEGUIR: EXPLORACIÓN * Brazos colgando: cefálico, mandibular, manos, piernas. * Brazos extendidos al frente y ojos cerrados: Romberg, temblor postural EESS. * Maniobra dedo-nariz: coordinación, dismetría, intencional. * Marcha: parkinsonismo, ataxia cerebelosa. * Pares craneales, ROT, hipertonía, bradicinesia. Escritura: firma, espiral, micrografia. * Exploración general: tiroides, afectación sistémica.

8 DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO: T. REPOSO Enf. Parkinson: * 6ª década de la vida * Temblor de manos que mejora con el movimiento como signo inicial en el 70%. Inicio unilateral, de contar monedas. Gosero y lento. Progresivo e invalidante. * Signos mayores: Hipertonía rueda dentada, bradicinesia, inestabilidad postural frente a pequeños obstáculos. Parkinsonismos: farmacológicos

9 FÁRMACOS CAUSANTES DE TEMBLOR Reposo: Calcioantagonistas, antihipertensivos (reserpina, metildopa), litio, antiarrítmicos (amiodarona), tóxicos (CO, plomo, etc.) Aumento del temblor fisiológico: extractos tiroideos, amiodarona, beta-adrenérgicos, teofilinas, ATC, alcoholismo, nicotina, anfetaminas, cocaína, corticoides... Temblor intencional: hidantoínas.

10 DCO SINDRÓMICO: T. POSTURAL-1 Oscilaciones cortas, rápidas e irregulares: * T. Fino: frío, emoción, fatiga muscular. * T. fisiológico exagerado: fármacos, alcohol, ansiedad, tóxicos. * Hipertiroidismo

11 DCO. SINDRÓMICO: T. POSTURAL-2 Oscilaciones regulares, menos rápidas: * T. esencial benigno * T. esencial severo * T. Postural sintomático: neuropatía, distonía, EP avanzada.

12 TEMBLOR ESENCIAL BENIGNO Temblor 10 veces más frecuente en el anciano que EP. Frecuente afectación de otro familiar (herencia AD). Aumenta con el nerviosismo, café, tabaco y ejercicio y desaparece con el alcohol. Bilateral y distal. Lentamente progresivo. No incapacitante. Más frecuente en EESS.

13 TEMBLOR INTENCIONAL Aparece con movimientos voluntarios precisos. Aumenta al final del mismo. Esclerosis en placas Enfermedad de Wilson Tumores de fosa posterior en niños Vascular en ancianos

14 TRATAMIENTO T. esencial: tranquilizar al paciente. Tratar con fármacos sólo si incapacita. Propranolol mg/8-12h o formas retardadas, aumentando dosis hasta control de enfermedad (máximo 160 mg/d). Otros: primidona 250 mg/d o clonacepam 1-3 mg/12-24h. Parkinsonismos: Retirar fármaco sospechoso. EP:Dopaminérgicos (hipocinesia y rigidez), anticolinérgicos o propranolol (temblor).

15 CRITERIOS DE DERIVACIÓN Temblor esencial que no mejora con dosis altas de propranolol Sospecha de EP. Parkinsonismo inducido por fármacos que no cede o progresa. Sospecha de otras afecciones que requieran tto. hospitalario.


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