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Alergia a Alimentos Alergia a Alimentos Dra. Rosa Elena Huerta Hernández Interasma 2002. Sheraton Cd. de México 13 de Septiembre.

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1 Alergia a Alimentos Alergia a Alimentos Dra. Rosa Elena Huerta Hernández Interasma Sheraton Cd. de México 13 de Septiembre

2 Definición Reacción adversa por alimentosReacción adversa por alimentos Respuesta clínica anormal secundaria a la ingesta de un alimento o aditivoRespuesta clínica anormal secundaria a la ingesta de un alimento o aditivo Tipos de reacciones :Tipos de reacciones : InmunológicasInmunológicas No InmunológicasNo Inmunológicas

3 Reacciones adversas a alimentos Inmunológicas :Inmunológicas : Mediadas por IgE Mediadas por IgE No mediadas por IgE No mediadas por IgE

4 No mediadas por IgE II Citotóxica (anemia, leucopenia,Trombocitopenia)II Citotóxica (anemia, leucopenia,Trombocitopenia) III Complejos Inmunes (Fiebre, Linfadenopatía, exantema, vasculitis y proteinuria)III Complejos Inmunes (Fiebre, Linfadenopatía, exantema, vasculitis y proteinuria) IV Hipersensibilidad retardada (gastroenetropatia, dermatitis por contacto)IV Hipersensibilidad retardada (gastroenetropatia, dermatitis por contacto)

5 Reacción adversa alimentos IntoleranciaIntolerancia IdiosincraciaIdiosincracia FarmacológicaFarmacológica Metabólica Tóxica Neuropsiquiátrica No Inmunológicas : No Inmunológicas :

6 Alergia a alimentos Clase IClase I Sensibilización gastrointestinalSensibilización gastrointestinal Alergenos resistentes a digestión gástricaAlergenos resistentes a digestión gástrica Más frecuente en niños (Leche, huevo y legumbres)Más frecuente en niños (Leche, huevo y legumbres) Desaparece con la edadDesaparece con la edad Reemplazada por otra enfermedad alérgicaReemplazada por otra enfermedad alérgica Breiteneder H. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: 27-36

7 Alergia a alimentos Clase IIClase II Más frecuente en adultosMás frecuente en adultos Sensibilización a aeroalergenosSensibilización a aeroalergenos Reactividad cruzadaReactividad cruzada S. de alergia oral (abedul / manzana)S. de alergia oral (abedul / manzana) Choque anafilácticoChoque anafiláctico Diagnóstico difícilDiagnóstico difícil Breiteneder H. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: 27-36

8 Epidemiología de A.A. 2.5% RN = reacción adversa a leche de vaca durante primer año de vida :2.5% RN = reacción adversa a leche de vaca durante primer año de vida : Mediadas x IgE = 60%Mediadas x IgE = 60% 15% permanecen alérgicos hasta 2a. Década15% permanecen alérgicos hasta 2a. Década 35% alergia a otros alimentos35% alergia a otros alimentos No mediadas x IgE = 40%No mediadas x IgE = 40% Desaparecen al 3er. año de vidaDesaparecen al 3er. año de vida Sampson H. J Allergy Clin Immunol 1999; 103:

9 Epidemiología de A.A. 35% niños con dermatitis atópica severa = exacerbaciones por A.A.35% niños con dermatitis atópica severa = exacerbaciones por A.A. 6% niños con asma atendidos por neumólogos = crisis por A.A.6% niños con asma atendidos por neumólogos = crisis por A.A. Novembre E. J Allergy Clin Immunol 1988; 81: Eigenmann PA. Pediatr 1998; 101: e8

10 Epidemiología de A.A. E.U.A. :E.U.A. : 5.5 millones habitantes = A.A.5.5 millones habitantes = A.A. 2% adultos = alergia a pescados y mariscos2% adultos = alergia a pescados y mariscos Sampson H. J Allergy Clin Immunol 1999; 103:

11 Componentes de la barrera intestinal Barreras FisiológicasBarreras Fisiológicas Degradación de Ag :Degradación de Ag : Masticación, amilasas Masticación, amilasas Ac. Gástrico, pepsinas Ac. Gástrico, pepsinas Enzimas pancreáticas, intestinales Enzimas pancreáticas, intestinales Actividad lisosomal epitelial Actividad lisosomal epitelial

12 Barreras Fisiológicas Bloqueo penetración Ag :Bloqueo penetración Ag : Epitelio columnar ciliadoEpitelio columnar ciliado GlicocálixGlicocálix MicrovellosidadesMicrovellosidades Uniones firmes de enterocitosUniones firmes de enterocitos PeristalsisPeristalsis

13 Barrera Inmunológica Bloqueo penetración Ag :Bloqueo penetración Ag : SIgA específicaSIgA específica Eliminación de Ag circulantes :Eliminación de Ag circulantes : IgA / IgG séricasIgA / IgG séricas S. Fagocítico mononuclearS. Fagocítico mononuclear

14 Luz intestinal Producción de IgA

15 Sistema Inmune Asociado a Mucosas Mucosa Digestiva 340 m 2 Mucosa Respiratoria 60 m 2 Piel 2 m 2

16 Funciones del MALT / GALT Tolerancia oralTolerancia oral Control crónico y fisiológico de la inflamaciónControl crónico y fisiológico de la inflamación Producción de IgA secretoria (SIgA)Producción de IgA secretoria (SIgA) Supresión de respuestas sistémicas con IgG e IgMSupresión de respuestas sistémicas con IgG e IgM

17 Funciones del GALT Reconoce moléculas extrañas y dirige ataque contra ellasReconoce moléculas extrañas y dirige ataque contra ellas Introducción de Ag está limitada por barrera intestinalIntroducción de Ag está limitada por barrera intestinal Células de la mucosa intestinal están encargadas de seleccionar hacia qué Ag dirigir o no la respuestaCélulas de la mucosa intestinal están encargadas de seleccionar hacia qué Ag dirigir o no la respuesta

18 Transporte de Ag alimenticios Menor absorción :Menor absorción : Acidez gástrica Acidez gástrica Otros alimentos presentes Otros alimentos presentes Mayor absorción :Mayor absorción : Antiácidos Antiácidos Alcohol Alcohol

19 Respuesta del GALT hacia Ag Todos los alimentos contienen múltiples proteínas y CHO extrañosTodos los alimentos contienen múltiples proteínas y CHO extraños Administrados por vía SC o IM = respuesta inmune intensaAdministrados por vía SC o IM = respuesta inmune intensa Administración VO = tolerancia en vez de inflamaciónAdministración VO = tolerancia en vez de inflamación ¿ Estimulación ? ¿ Tolerancia ?

20 ¿Estimulación vs Tolerancia? Células M :Células M : Célula especializada del GALT Célula especializada del GALT Placas de Peyer Placas de Peyer Capturan Ag bacterianos, virales, parasitarios Capturan Ag bacterianos, virales, parasitarios Presentan Ag a linfocitos TH3 (TGF- ) Presentan Ag a linfocitos TH3 (TGF- ) Producción de SIgA por linfocitos B Producción de SIgA por linfocitos B Mayer L. J Pediatr Gastroenterol 2000; 30: S4-S12

21 ¿Estimulación vs Tolerancia? Células epiteliales intestinales (IEC) :Células epiteliales intestinales (IEC) : Forman parte del epitelioForman parte del epitelio CPA no profesionales (facultativas)CPA no profesionales (facultativas) Capturan Ag solublesCapturan Ag solubles Presentan Ag con MHC I (CD 1d)Presentan Ag con MHC I (CD 1d) Unión a CD8 (linfocitos Tc supresores)Unión a CD8 (linfocitos Tc supresores) Resultado final = toleranciaResultado final = tolerancia Mayer L. J Pediatr Gastroenterol 2000; 30: S4-S12

22 Tolerancia a dosis bajas de Ag Linfocitos TH3 de placas de Peyer :Linfocitos TH3 de placas de Peyer : Secreción de TGF-Secreción de TGF- Inducción de respuesta con SIgAInducción de respuesta con SIgA Supresión de otras respuestas de linfocitos T y BSupresión de otras respuestas de linfocitos T y B Causan tolerancia en forma activaCausan tolerancia en forma activa Mayer L. J Pediatr Gastroenterol 2000; 30: S4-S12

23 Tolerancia a dosis altas de Ag Deleción de linfocitos T reactivosDeleción de linfocitos T reactivos Anergia de linfocitos T reactivosAnergia de linfocitos T reactivos Inducción de Tc supresoresInducción de Tc supresores Explica tolerancia a Ag en los alimentos y flora bacteriana normalExplica tolerancia a Ag en los alimentos y flora bacteriana normal Mayer L. J Pediatr Gastroenterol 2000; 30: S4-S12

24 Funciones de GALT en RN Procesamiento de alimentos :Procesamiento de alimentos : Energía y crecimiento celularEnergía y crecimiento celular Desarrollo de inmunidadDesarrollo de inmunidad Desarrollo de toleranciaDesarrollo de tolerancia Mayer L. J Pediatr Gastroenterol 2000; 30: S4-S12

25 Inmadurez inmunológica del RN Menor acidezMenor acidez Menor actividad proteolítica (Hasta el 2° año alcanza nivel normal)Menor actividad proteolítica (Hasta el 2° año alcanza nivel normal) Microvellosidades inmadurasMicrovellosidades inmaduras

26 Riesgo de Alergia Historia familiar de Alergia Historia familiar de Alergia Exposición in útero Exposición in útero Inmunofenotipo de respuesta neonatal : Inmunofenotipo de respuesta neonatal : Predominio TH2 al nacer Predominio TH2 al nacer IFN- IgE IFN- IgE Persistencia TH2 Persistencia TH2

27 Riesgo de Alergia en RN IgE : IgE : Predisposición genética Predisposición genética Poca cantidad de SIgA Poca cantidad de SIgA Ablactación temprana Ablactación temprana GALT inmaduro GALT inmaduro

28 Efectos de la ablactación temprana Estudio prospectivo a 10 añosEstudio prospectivo a 10 años 1200 niños1200 niños Ablactación 4 alimentos)Ablactación 4 alimentos) 3 veces más D.A.3 veces más D.A. Fergusson DM. Pediatr 1990; 86: 541-6

29 Cinética del Ag La captación del Ag por células epiteliales intestinales depende de : La captación del Ag por células epiteliales intestinales depende de : Solubilidad Solubilidad Tránsito por el citoplasma Tránsito por el citoplasma El tamaño del Ag es menos importante.El tamaño del Ag es menos importante. Soal. Dig Dis Sci 2000; 45:

30 Cinética del Ag Cinética similar : Cinética similar : OVA43 KD OVA43 KD KLH3500 KD KLH3500 KD Baja cinética : Baja cinética : Caseína, lactoalbúm, lactoglob Caseína, lactoalbúm, lactoglob Alta cinética Alta cinética Cacahuate Cacahuate Soal. Dig Dis Sci 2000; 45:

31 Caracterización de alimentos AlimentoProteínaEpitopo Caseína -caseína -caseína ¿? Suero lacteo -lactoglobulina -lactoglobulina -lactoalbúmina -lactoalbúmina¿? HuevoOvomucoideOvoalbúminaOvotransferrina Gal d 1 Gal d 2 Gal d 3

32 Caracterización de alimentos AlimentoProteínaEpitopo CacahuateVicilinaConglutinaGlicinina Ara h 1 Ara h 2 Ara h 3 ApioPRPProfilina Api g 1 Api g 2 ManzanaPRPProfilina Mal d 1 Mal d 2

33 Cuadro clínico Lactantes:Lactantes: CólicoCólico VómitoVómito Diarrea (PMN y eosinófilos)Diarrea (PMN y eosinófilos) SOHSOH EnteropatíaEnteropatía Detención de peso y tallaDetención de peso y talla

34 Cuadro Clínico Otras edades: Otras edades: Dermatitis atópica Dermatitis atópica Exantema polimorfo Exantema polimorfo Urticaria, rinitis, asma Urticaria, rinitis, asma

35 Cuadro clínico Rinitis crónica25%Rinitis crónica25% Asma2-25%Asma2-25% Dermatitis atópica 30-60%Dermatitis atópica 30-60% Urticaria5-30%Urticaria5-30% Cefalea30-50%Cefalea30-50% OM recurrente 30-80%OM recurrente 30-80%

36 Cuadro Clínico Muy variadoMuy variado Fiebre prolongada, S. nefróticoFiebre prolongada, S. nefrótico SNC : alt. Conducta, hiperactividad, convulsiones, cefalea.SNC : alt. Conducta, hiperactividad, convulsiones, cefalea. Artralgias, artritis, vasculitis, fibromialgias, plaquetopenia.Artralgias, artritis, vasculitis, fibromialgias, plaquetopenia. Enuresis, constipación, ERGEEnuresis, constipación, ERGE

37 Diagnóstico Fácil en tipo IFácil en tipo I Difícil.... Reacción tardíaDifícil.... Reacción tardía Diario de síntomas/alimentos ¿?Diario de síntomas/alimentos ¿? P.C., IgE in vitro:P.C., IgE in vitro: > sensibilidad / sensibilidad / < especificidad No útil en reacción tardía No útil en reacción tardía

38 Diagnóstico Complejos inmunes (¿IgG4?)Complejos inmunes (¿IgG4?) Dietas de eliminaciónDietas de eliminación difícil, molesta, no estándar difícil, molesta, no estándar Pruebas de retoPruebas de reto No estandarización No estandarización No protocolos No protocolos Costo, tiempo Costo, tiempo Valoración estadística difícil Valoración estadística difícil

39 Lactantes No sólidosNo sólidos Seno materno (dieta materna)Seno materno (dieta materna) Fórmulas altamente hidrolizadasFórmulas altamente hidrolizadas Remisión en 2 semanasRemisión en 2 semanas Reaparición síntomas c/ alimentosReaparición síntomas c/ alimentos Repetir para confirmaciónRepetir para confirmación

40 Diagnóstico Reto colonoscópico con Ag Reto colonoscópico con Ag Personal médico = nutriólogos Personal médico = nutriólogos Poco interés en el Dx y Tx Poco interés en el Dx y Tx

41 Tratamiento Colaboración con NutriologíaColaboración con Nutriología Eliminar alimento agresorEliminar alimento agresor AntihistamínicoAntihistamínico CorticoesteroideCorticoesteroide CGDS ?CGDS ? Ketotifeno ?Ketotifeno ?

42 Tratamiento Tratamiento especifico de acuerdo al órgano de choque afectadoTratamiento especifico de acuerdo al órgano de choque afectado Anafilaxia: Epinefrina 0.01mg/kg máximo 0.3ml (1:1000)Anafilaxia: Epinefrina 0.01mg/kg máximo 0.3ml (1:1000) Epipen 0.3 ml (1:1000)Epipen 0.3 ml (1:1000) Epipen Jr. 0.3ml (1:2000)Epipen Jr. 0.3ml (1:2000) Brazalete de identificación.Brazalete de identificación.

43 Intervención Inmunológica Ac monoclonales humanizados IgEAc monoclonales humanizados IgE Bloquea unión IgE a Fc RIBloquea unión IgE a Fc RI Inhibe liberación M.Q. de céls. cebadasInhibe liberación M.Q. de céls. cebadas Buena respuesta en alergia a cacahuateBuena respuesta en alergia a cacahuate ¿ Tiempo de administración ?¿ Tiempo de administración ? Sampson H. AAAAI San Diego, Marzo 2000

44 Intervención Inmunológica Citocinas moduladoras :Citocinas moduladoras : Ovoalbúmina (OVA) + IL-12Ovoalbúmina (OVA) + IL-12 Favorece respuesta Th1Favorece respuesta Th1 Aumenta producción de IFN-Aumenta producción de IFN- Aumenta IgG 2 OVAAumenta IgG 2 OVA Disminuye IgE OVADisminuye IgE OVA Sampson H. AAAAI San Diego, Marzo 2000

45 Intervención Inmunológica Citocinas moduladoras :Citocinas moduladoras : Sensibilización con Ara h + toxinaSensibilización con Ara h + toxina IL-12 en liposomasIL-12 en liposomas Aumenta producción de IFN-Aumenta producción de IFN- Disminuye IgE Ara hDisminuye IgE Ara h Sampson H. AAAAI San Diego, Marzo 2000

46 Intervención inmunológica Inmunoterapia con secuencias moduladoras inmunoestimulatoriasInmunoterapia con secuencias moduladoras inmunoestimulatorias Inmunoterapia con plásmidos de DNAInmunoterapia con plásmidos de DNA Proteínas alergénicas modificadas por ingeniería genéticaProteínas alergénicas modificadas por ingeniería genética Inmunoterapia con péptidos de secuencias compartidas sobrepuestasInmunoterapia con péptidos de secuencias compartidas sobrepuestas Sampson H. AAAAI San Diego, Marzo 2000

47 Prevención Primaria Basada en Evidencias Población General Población General Embarazo y Lactancia : Dieta bien balanceada Dieta bien balanceada Grasas moderadas (30% del Total de Calorías ingeridas) Grasas moderadas (30% del Total de Calorías ingeridas) Antioxidantes Antioxidantes No dietas hipoalergénicas No dietas hipoalergénicas SM exclusivo 4 a 6 meses SM exclusivo 4 a 6 meses Ablactación después 4° mes Ablactación después 4° mes

48 Prevención Primaria Basada en Evidencias Población de Alto Riesgo Población de Alto Riesgo Embarazo y Lactancia : Dieta : eliminar cacahuate Dieta : eliminar cacahuate Si se requiere suplemento usar fórmula hipoalergénica Si se requiere suplemento usar fórmula hipoalergénica Huevo y pescado: > 12 m Huevo y pescado: > 12 m Nuez y derivados: > 24 m Nuez y derivados: > 24 m Evitar tabaquismo Evitar tabaquismo Halken. Opin Allergy Clin Immunol 2001;1:229-36

49 Factores Inmunomoduladores Seno Materno TGF- en calostro humano : TGF- en calostro humano : Induce síntesis IgA específica vs Induce síntesis IgA específica vs OVA OVA – lactoglobulina – lactoglobulina Caseína Caseína Gliadina Gliadina Kallomaki. J Allergy Clin Immunol 1999; 104:

50 Ac. Grasos :Ac. Grasos : n-6 = Favorece Alergia n-6 = Favorece Alergia n-3 = Evita Alergia (aceite de pescado) n-3 = Evita Alergia (aceite de pescado) Antioxidantes (Vit A, C, D) Antioxidantes (Vit A, C, D) Factores antiinflamatorios Factores antiinflamatorios Agentes antimicrobianos Agentes antimicrobianos Hoppu. Allergy 2001;56: Suppl 67: 23-6 Factores Inmunomoduladores en seno materno

51 Oligosacáridos : Oligosacáridos : Favorecen lactobacilos y bifidobacterias en microflora intestinal del R.N. Favorecen lactobacilos y bifidobacterias en microflora intestinal del R.N. Evitan alergia Evitan alergia Hoppu. Allergy 2001;56: Suppl 67: 23-6

52 Flora del Tracto Gastrointestinal

53 Importancia de microflora intestinal Digestión final de carbohidratosDigestión final de carbohidratos Fuente de vitaminas (por ej. Vitamina K)Fuente de vitaminas (por ej. Vitamina K) Mantenimiento de defensas naturalesMantenimiento de defensas naturales Integridad de células epitelialesIntegridad de células epiteliales Evitan colonización de bacterias patógenasEvitan colonización de bacterias patógenas Influencia sobre sistema inmune local y sistémicoInfluencia sobre sistema inmune local y sistémico

54 Efecto de Barrera Relación simbiótica entre microflora y huésped = efecto protector o de barreraRelación simbiótica entre microflora y huésped = efecto protector o de barrera Efecto directoEfecto directo Competencia de sustratosCompetencia de sustratos Competencia por receptoresCompetencia por receptores Establecen medio ambiente restringidoEstablecen medio ambiente restringido Producción de sustancias antimicrobianasProducción de sustancias antimicrobianas

55 Efecto de Barrera Efecto indirectoEfecto indirecto Modula respuestas inmunesModula respuestas inmunes Cambios químicos en secreciones biliares y mucosasCambios químicos en secreciones biliares y mucosas Estimula peristalsisEstimula peristalsis

56 Lactobacilos Estimulan respuesta celularEstimulan respuesta celular Estimulan síntesis de Ig Estimulan síntesis de Ig Aumento Cél. NK y M Aumento Cél. NK y M Acelera fagocitosis Acelera fagocitosis Aumento IL-1, IFN- y TNF- Aumento IL-1, IFN- y TNF- Suprime IgE vs OVA Suprime IgE vs OVA Protección vs Candida Protección vs Candida Capurso. Allergy 2001; 56 Suppl 67: 125-6

57 Probioticos Microorganismos vivos digeribles con beneficios extras ademas de los nutricionales.Microorganismos vivos digeribles con beneficios extras ademas de los nutricionales.

58 Efecto de Probióticos Mejoran digestión de carbohidratos (por ej. Lactosa)Mejoran digestión de carbohidratos (por ej. Lactosa) Cambio equilibrio y funciones flora intestinalCambio equilibrio y funciones flora intestinal Mantenimiento de integridad enterocitosMantenimiento de integridad enterocitos Regulan motilidad (constipación)Regulan motilidad (constipación) Mejoran respuesta a infecciones intestinales (por ej. Rotavirus)Mejoran respuesta a infecciones intestinales (por ej. Rotavirus)

59 Probioticos Colonizacion temprana de lactantes con lactobacillus – GG en forma directa o a traves de la lactancia materna reduce desarrollo de Dermatitis atopica 50%Colonizacion temprana de lactantes con lactobacillus – GG en forma directa o a traves de la lactancia materna reduce desarrollo de Dermatitis atopica 50% Kalliomaki M. Lancet 2001; 357:

60 Paganelli. Allergy 2002;52 S72:97 Campo de gran interés y potencial terapéuticoCampo de gran interés y potencial terapéutico Riesgos teóricosRiesgos teóricos Efecto indudable en prevención y tratamiento de diarreaEfecto indudable en prevención y tratamiento de diarrea Se requieren más estudios controlados para poder recomendar su uso rutinario en niños pequeños y en otras enfermedadesSe requieren más estudios controlados para poder recomendar su uso rutinario en niños pequeños y en otras enfermedades

61 Controversias en alimentación al seno materno ¿ Evita o retrasa alergia ?¿ Evita o retrasa alergia ? Inmunoprotección variable depende de experiencia inmunológica maternaInmunoprotección variable depende de experiencia inmunológica materna Diferencias entre madres alérgicas y no alérgicasDiferencias entre madres alérgicas y no alérgicas

62 Citocinas en leche materna Madres alérgicas :Madres alérgicas : IL-4 en calostro IL-13 en calostro IL-5 (quimiotaxis eosinófilos) EosinófilosIL-8RANTES Böttcher M. Allergy Clin Immunol 2000; 12(4):

63 Citocinas pro-alérgicas Citocinas presentes en leche de madres alérgicas :Citocinas presentes en leche de madres alérgicas : ¿ Favorecen alergia en bebés ?¿ Favorecen alergia en bebés ? Se requieren estudios prospectivosSe requieren estudios prospectivos Sugerencia: promover alimentación SMSugerencia: promover alimentación SM Böttcher M. Allergy Clin Immunol 2000; 12(4): Böttcher MF,Jenmalm MC Clin Exp All 2002,32:

64 Fórmula Hipoalergénica Definición Definición Fórmula hidrolizada tolerada en 90% de los niños con alergia a proteínas de leche de vaca en estudios doble ciego controlados con placebo. Fórmula hidrolizada tolerada en 90% de los niños con alergia a proteínas de leche de vaca en estudios doble ciego controlados con placebo. Arshad. Allergy 2001;56:Suppl 67:113-6

65 Fórmula altamente hidrolizada Nutramigen, Alimentum, Profylac, Pregestemil. Nutramigen, Alimentum, Profylac, Pregestemil. 95% péptidos < 1500 Daltons 95% péptidos < 1500 Daltons 6,000 D 6,000 D Sabor desagradable Sabor desagradable Costo elevado Costo elevado Arshad. Allergy 2001;56:Suppl 67:113-6

66 Fórmula parcialmente hidrolizada NAN – HA, Good Start NAN – HA, Good Start % con PM > 6,000 D2 - 18% con PM > 6,000 D PC (+) PC (+) Unión a IgE específica Unión a IgE específica 50% niños con APLV = reacción 50% niños con APLV = reacción Mejor sabor y precio Mejor sabor y precio Arshad. Allergy 2001;56:Suppl 67:113-6

67 Fórmulas de aminoácidos Neocate one, Elecare ( 12m) Neocate one, Elecare ( 12m) No formación de péptidosNo formación de péptidos No estimulan sistema inmunológico No estimulan sistema inmunológico Arshad. Allergy 2001;56:Suppl 67:113-6

68 Fórmulas de Soya Nursoy, Isomil, Pro Sobee Nursoy, Isomil, Pro Sobee No recomendadas en Prevención PrimariaNo recomendadas en Prevención Primaria Reacción cruzada hasta 60% Reacción cruzada hasta 60% Gastroenteropatía no IgE Gastroenteropatía no IgE Arshad. Allergy 2001;56:Suppl 67:113-6

69 Niños de Mayor Riesgo Lactante con sibilancias recurrentes asociadas a IVAS con IgE elevada y eczema Intervención temprana Lactante con sibilancias recurrentes asociadas a IVAS con IgE elevada y eczema Intervención temprana Zeiger. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:s70-86

70 Dx Temprano Niños con riesgo elevado : Niños con riesgo elevado : IgE in vivo /in vitro para Huevo, Leche y Cacahuate a los 4m y a los 12 m IgE in vivo /in vitro para Huevo, Leche y Cacahuate a los 4m y a los 12 m PC a aeroalergenos cada año PC a aeroalergenos cada año Zeiger. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:s70-86

71 Reflexion Si en cualquier momento siente una ola de aprecio o gratitud conviertala en acción.Si en cualquier momento siente una ola de aprecio o gratitud conviertala en acción. Blane Lee. El Principio del Poder.

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