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Tratamiento de infecciones osteoarticulares CESAR GARCIA CASALLAS QF MD Msc MEDICINA INTERNA FARMACOLOGIA CLINICA.

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Presentación del tema: "Tratamiento de infecciones osteoarticulares CESAR GARCIA CASALLAS QF MD Msc MEDICINA INTERNA FARMACOLOGIA CLINICA."— Transcripción de la presentación:

1 Tratamiento de infecciones osteoarticulares CESAR GARCIA CASALLAS QF MD Msc MEDICINA INTERNA FARMACOLOGIA CLINICA

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3 Osteomielitis. Clasificación: evolución clínica Aguda< 2 semanas Aguda< 2 semanas Subaguda2-4 semanas Subaguda2-4 semanas Crónica> 4 semanas Crónica> 4 semanas

4 Osteomielitis Clasificación: patogenia Primaria Primaria Secundaria Secundaria Por contigüidad Postraumática Postquirúrgica

5 Osteromielitis Etiología Causa más frecuente (> 50%): S. aureus Causa más frecuente (> 50%): S. aureus Infecciones mixtas: Infecciones mixtas: Osteomielitis secundarias Osteomielitis secundarias Osteomielitis crónicas Osteomielitis crónicas

6 Osteomielitis Otras etiologías (5-25%) RNStreptococcus, BGN RNStreptococcus, BGN Niños 3-5 añosH. influenzae Niños 3-5 añosH. influenzae Anemia falciformeSalmonella Anemia falciformeSalmonella ADVPP. aeruginosa ADVPP. aeruginosa Secundarias y nosocomialesBGN Secundarias y nosocomialesBGN VértebralBrucella, tuberculosis VértebralBrucella, tuberculosis Anaerobios Bacteroides,Peptostreptoc. Anaerobios Bacteroides,Peptostreptoc.

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8 Osteomielitis Patogenia hematógena Metáfisis de huesos largos vértebra secundaria Inoculación directa

9 Osteomielitis Patogenia: Factores bacterianos Receptores específicos: para colágeno y proteínas óseas Glicocálix bacteriano: formación de biocapas

10 Secuestro óseo Absceso subperióstico Fístula Fractura patológica necrosis

11 Osteomielitis Clínica Trauma previo Trauma previo Niños: cuadro séptico agudo Niños: cuadro séptico agudo Adultos: cuadro subagudo Adultos: cuadro subagudo Dolor, impotencia funcional Dolor, impotencia funcional Fístulas Fístulas hematógena Lesión de partes blandas Fiebre Signos locales secundaria isquémica

12 Osteomielitis Diagnóstico Clínica Diagnóstico por imagen Alteraciones hematológicas y bioquímicas Diagnóstico microbiológico directo

13 Resonancia magnética osteomielitis vertebral Gammagrafía con Indio osteomielitis de tibia

14 Osteomielitis Diagnóstico microbiológico DIRECTO DIRECTO INDIRECTO INDIRECTO Patógenos específicos como Brucella Patógenos específicos como Brucella Tinción urgente (Gram, ZN) Cultivo Identificación y antibiograma

15 Osteomielitis Diagnóstico microbiológico directo Hemocultivo 60% Positivo en: osteomielitis hematógenas 60% Positivo en: osteomielitis hematógenas niños niños Bajo rendimiento en: Bajo rendimiento en: formas crónicas formas crónicas Osteomielitis isquémica Osteomielitis isquémica Osteomielitis por contigüidad Osteomielitis por contigüidad

16 Osteomielitis Diagnóstico microbiológico directo Punción/aspiración 60-70% cultivo positivo 60-70% cultivo positivo

17 Osteomielitis Diagnóstico microbiológico directo Biopsia ósea 90% cultivo positivo 90% cultivo positivo Recomendable cuando la punción con aguja es negativa. Recomendable cuando la punción con aguja es negativa. adultos adultos

18 Osteomielitis Diagnóstico microbiológico directo Exudado de fístulas Muestra NO recomendable Flora contaminante del trayecto fistuloso

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26 Evolución de una osteomielitis del húmero Adolescente de 17 años Dolores presentados después de un juego de rugby Luego aparición de fiebre Brazo caliente, doloroso, inflamación y luego fluctuación Después de 15 días

27 Evolución de una osteomielitis del húmero Punción: pus Antibiograma Tratamiento antibiótico Después de 15 días 20 días

28 Evolución de una osteomielitis del húmero Día 15 Día 20 Día 30

29 Evolución de una osteomielitis del húmero Día 15 Día 20 Día 30 Día 40

30 Necrosis y reconstrucción Día 45

31 Día 45Secuestrectomía

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33 Secuestrectomía Día 15 (post-operatorio)

34 Secuestrectomía Cirugía (día 15) Día 45

35 Osteomielitis de la tibia Desbridamiento intenso El hueso puede quedar expuesto debido a los lavados a repetición

36 El tratamiento quirúrgico comprende : El tratamiento quirúrgico comprende : - La exéresis de los secuestros - La exéresis de los secuestros - La eliminación de todos los tejidos necróticos, conservando solamente al tejido sano - La eliminación de todos los tejidos necróticos, conservando solamente al tejido sano El hueso puede quedar expuesto debido a los lavados repetidos El hueso puede quedar expuesto debido a los lavados repetidos La cicatrización espontánea en llamada dirigida La cicatrización espontánea en llamada dirigida Tratamiento

37 TRATAMIENTO MEDICO

38 Consideraciones patogenicas y generalidades del tratamiento. Consideraciones patogenicas y generalidades del tratamiento. Tratamiento de las artritis protésicas. Tratamiento de las artritis protésicas. Tratamientos de artritis sépticas no protésicas. Tratamientos de artritis sépticas no protésicas. Tratamiento de las fracturas abiertas. Tratamiento de las fracturas abiertas.

39 Las osteomielitis son unas de las infecciones más difíciles de tratar y existen muy escasos ensayos clínicos en que basarse. Mucho de lo que conocemos del tratamiento de las infecciones osteoarticulares proviene de experimentación animal. El hueso normal es altamente resistente a las infecciones

40 Infecciones en el seno del biofilm Las infecciones osteoarticulares se producen en el seno del biofilm o película.. Las infecciones osteoarticulares se producen en el seno del biofilm o película.. Un biofilm es un sistema organizado de capas de celulas microbianas y de Un biofilm es un sistema organizado de capas de celulas microbianas y de polímeros extacelulares asociados a una superficie. polímeros extacelulares asociados a una superficie. Los biofilm se pueden formar en una multitud de superficies bióticas (tejidos, celulas vivas o en materiales inertes en contacto con fluidos. Los biofilm se pueden formar en una multitud de superficies bióticas (tejidos, celulas vivas o en materiales inertes en contacto con fluidos.

41 Infecciones en el seno del biofilm Primera fase las bacterias se adhieren a la superficie. Segunda fase, las bacterias se anclan mediante la producción de slime por la acción de la adhesina intercelular. Se forman microcanales alrededor de las colonias que permite el acceso a los nutrientes, la eliminación de residuos y la comunicación interbacteriana.

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43 Infecciones en el seno del biofilm El inóculo mínimo bacteriano capaz de sobrevivir en este ambiente, causar daño y originar una infección es muy bajo.(<100 ufc/mL.) El inóculo mínimo bacteriano capaz de sobrevivir en este ambiente, causar daño y originar una infección es muy bajo.(<100 ufc/mL.) El biofilm facilita el papel patógeno de bacterias consideradas poco virulentas. El biofilm facilita el papel patógeno de bacterias consideradas poco virulentas.

44 Metabolismo bacteriano en el biofilm Dependerá de su localización: Las bacterias más externas (población plactónica) muestran un estado metabólico activo y son más susceptibles a los antibióticos Las bacterias que viven en el interior del glicocalix (sesil) sufren una modificación fenotípica y su estado de inactividad energética las hace resistentes a los antibióticos.

45 Implicaciones terapeúticas Las bacterias en el biofilm son mucho más resistentes a los antibióticos (las CMB pueden aumentar de veces), esto es debido a: Las bacterias en el biofilm son mucho más resistentes a los antibióticos (las CMB pueden aumentar de veces), esto es debido a: Las concentraciones antibióticas alcanzadas en el biofilm suelen ser bajas, la matriz extracelular retrasa su difusión al reaccionar químicamente. Las concentraciones antibióticas alcanzadas en el biofilm suelen ser bajas, la matriz extracelular retrasa su difusión al reaccionar químicamente. La modificación fenotípica de los microorganismos del biofilm comporta una tasa de replicación disminuida, se produce un entorno celular de hipoxia, depleción de nutrientes, pH ácido que enlentece la captación de antibióticos. La modificación fenotípica de los microorganismos del biofilm comporta una tasa de replicación disminuida, se produce un entorno celular de hipoxia, depleción de nutrientes, pH ácido que enlentece la captación de antibióticos. La respuesta antibiótica disminuye con la antigüedad del biofilm>10 dias. La respuesta antibiótica disminuye con la antigüedad del biofilm>10 dias.

46 Tiempo de tratamiento En experimentación animal en modelos de osteomielitis crónica por S.aureus que no incluía tratamiento quirúrgico después de 14 o 28 días de tratamiento con clindamicina seguía aislándose en 78% y 16% respectivamente. En experimentación animal en modelos de osteomielitis crónica por S.aureus que no incluía tratamiento quirúrgico después de 14 o 28 días de tratamiento con clindamicina seguía aislándose en 78% y 16% respectivamente. Porque se requieren 6 semanas para que un hueso desbridado sea recubierto por tejidos blandos y porque tratamientos más cortos se han asociado a recaídas, el tiempo mínimo aconsejado son 6 semanas. Porque se requieren 6 semanas para que un hueso desbridado sea recubierto por tejidos blandos y porque tratamientos más cortos se han asociado a recaídas, el tiempo mínimo aconsejado son 6 semanas.

47 Gentamicina 14% Quinolonas 66% Ceftazidima 80% Rifampicina 100% Clindamicina La disminución en la difusión no afecta por igual a todos los antibióticos

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49 Propiedades de algunos antibioticos utilizados en inf osteoarticulares. Rifampicina: Rifampicina: Excelente actividad frente a Staphylococcus sp, en experimentación animal la combinación de rifampicina con otro atbco más eficaz que los tratamientos con antibiotico en monoterapia. Excelente actividad frente a Staphylococcus sp, en experimentación animal la combinación de rifampicina con otro atbco más eficaz que los tratamientos con antibiotico en monoterapia. Actua en la fase estacionaria bacteriana Actua en la fase estacionaria bacteriana Capacidad de acción en el interior del fagocito. Capacidad de acción en el interior del fagocito. Buenos resultados en OMC y artritis protésicas por estafilococos asociada a quinolonas o B- lactamidos. Buenos resultados en OMC y artritis protésicas por estafilococos asociada a quinolonas o B- lactamidos. No puede administrarse en monoterapia al inducir rápidamente resistencias, No puede administrarse en monoterapia al inducir rápidamente resistencias,

50 B-lactámidos Las penicilinas isoxazolicas son los fármacos de elección frente a S.aureus sensibles por su amplia experiencia, aceptables concentraciones óseas y expectro reducido. Principal problema absorción errática, e imposibilidad de administrar las dosis requeridas (8-12 grs/dia) por vía oral. Las penicilinas isoxazolicas son los fármacos de elección frente a S.aureus sensibles por su amplia experiencia, aceptables concentraciones óseas y expectro reducido. Principal problema absorción errática, e imposibilidad de administrar las dosis requeridas (8-12 grs/dia) por vía oral. Cefalosporinas de 1 ª generación (Cefazolina), antibiótico de elección en profilaxis quirúrgica, buena alternativa frente a S.aureus MS. Cefalosporinas de 1 ª generación (Cefazolina), antibiótico de elección en profilaxis quirúrgica, buena alternativa frente a S.aureus MS. Cefalosporinas de 3ª generaciónalcanzan altas concentraciones óseas. Buenos resultados en osteomilitis por Gram negativos, pie diabetico y OM por contigüidad. Cefalosporinas de 3ª generaciónalcanzan altas concentraciones óseas. Buenos resultados en osteomilitis por Gram negativos, pie diabetico y OM por contigüidad.

51 Clindamicina Alcanza altas concentaciones óseas, 98% de las séricas. Alcanza altas concentaciones óseas, 98% de las séricas. Capacidad antiadherente en osteomielitis experimentales. Capacidad antiadherente en osteomielitis experimentales. Actividad frente a anaerobios y Gram +. Actividad frente a anaerobios y Gram +. Aumento de la resistencia del SA AC Aumento de la resistencia del SA AC Alternativa en OMC por SMRA AC Alternativa en OMC por SMRA AC

52 Quinolonas No esta indicada su utilización empírica en las infecciones osteoarticulares (anaerobios, S. aureus o enterobacerias resistentes). Pueden ser muy útiles para infecciones con demostrada sensibilidad. No esta indicada su utilización empírica en las infecciones osteoarticulares (anaerobios, S. aureus o enterobacerias resistentes). Pueden ser muy útiles para infecciones con demostrada sensibilidad. Levofloxacino y moxifloxacino son los más eficaces frente a S.aureus. Levofloxacino y moxifloxacino son los más eficaces frente a S.aureus. Excelente farmacocinética (buena biodisponibilidad, larga vida media ), Concentración ósea 30-80% de las alcanzadas en suero, levofloxacino 50% en la cortical ósea, en sinovial > suero. Excelente farmacocinética (buena biodisponibilidad, larga vida media ), Concentración ósea 30-80% de las alcanzadas en suero, levofloxacino 50% en la cortical ósea, en sinovial > suero. Requiere utilización de dosis en el rango superior de las aprobadas. En experimentación animal 750 mgrs de levofloxacino parecen superiores a 500 mgrs. Requiere utilización de dosis en el rango superior de las aprobadas. En experimentación animal 750 mgrs de levofloxacino parecen superiores a 500 mgrs. Baja toxicidad permite tratamientos prolongados. Dudas sobre toxicidad en la reparación ósea. Baja toxicidad permite tratamientos prolongados. Dudas sobre toxicidad en la reparación ósea. Inducen BLEE y MRSA por uso prolongado Inducen BLEE y MRSA por uso prolongado

53 Ensayos comparativos quinolonas en osteomielitis RegimenReferencia Duración Tto,dias Seguimientomeses % curados Ciprofloxaci no vs atbco parenterales Gentry LO >12 24/31 (77) 22/28 (79) Ciprofloxaci no vs atbco parenterales Mader JT /14 (78) 10/12 (83) Ofloxacino vs cefazolina o ceftazidima Gentry Lo /19 (74) 12/14 (86)

54 Eficacia de diferentes antibióticos, disminución concentracion bacteriana al finalizar el tratamiento en log de UFC O.Murillo. AAgChem 2006;50:

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56 Conclusiones La antibioterapia aislada produce una mejoría sintomática al eliminar las bacterias planctonicas pero no erradica la población sesil. La antibioterapia aislada produce una mejoría sintomática al eliminar las bacterias planctonicas pero no erradica la población sesil. En las infecciones osteoarticulares con material protésico o osteomielitis crónica es necesario desbridar el tejido necrótico y retirar el material de osteosíntesis. En las infecciones osteoarticulares con material protésico o osteomielitis crónica es necesario desbridar el tejido necrótico y retirar el material de osteosíntesis. Deben utilizarse antibióticos que alcancen buenas concentraciones en el biofilm (algunos B.lactamidos, clindamicina, quinolonas, rifampicina, TMP/SMZ) durante un tiempo prolongado. Deben utilizarse antibióticos que alcancen buenas concentraciones en el biofilm (algunos B.lactamidos, clindamicina, quinolonas, rifampicina, TMP/SMZ) durante un tiempo prolongado.

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98 Conclusiones Infección reltativamente frecuente Infección reltativamente frecuente Pequeño numero de ensayos clínicos Pequeño numero de ensayos clínicos Pacientes no aleatorizados Pacientes no aleatorizados Comparan antibióticos bajo la modalidad No es menos efectivo que Comparan antibióticos bajo la modalidad No es menos efectivo que No demuestran diferencias estadísticas entre los grupos de pacientes No demuestran diferencias estadísticas entre los grupos de pacientes Incluyen infecciones del hueso y articulaciones Incluyen infecciones del hueso y articulaciones

99 CONCLUSIONES BIOPSIA A TODOS LOS PACIENTES BIOPSIA A TODOS LOS PACIENTES DURACION: 2 A 4 SEMANAS SI HAY DEBRIDACION, 6 SEMANAS SI NO HAY DEBRIDAMIENTO DURACION: 2 A 4 SEMANAS SI HAY DEBRIDACION, 6 SEMANAS SI NO HAY DEBRIDAMIENTO SAMS: CLINDAMICINA O CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACION SAMS: CLINDAMICINA O CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACION SAMR COMINIDAD: FUNCION RENAL NORMAL: VANCOMICINA IV, TMP SMZ ORAL SAMR COMINIDAD: FUNCION RENAL NORMAL: VANCOMICINA IV, TMP SMZ ORAL

100 CONCLUSIONES SAMR IHH: VANCO. TMP SMZ (CULTIVO) SAMR IHH: VANCO. TMP SMZ (CULTIVO) SAMR IHH (CULTIVO RESISTENTE A TMP): LINEZOLID IV, ORAL SAMR IHH (CULTIVO RESISTENTE A TMP): LINEZOLID IV, ORAL STAPHYLO COAG (-): VANCOMICINA IV POR 6 SEMANAS STAPHYLO COAG (-): VANCOMICINA IV POR 6 SEMANAS BACILO GRAM (-) NO PSEUDOMONAS: CEFUROXIMA IV, ORAL BACILO GRAM (-) NO PSEUDOMONAS: CEFUROXIMA IV, ORAL PSEUDOMONAS: PIP-TAZO IV, SWITCH DE ACUERDO CON ANTIBIOGRAMA PSEUDOMONAS: PIP-TAZO IV, SWITCH DE ACUERDO CON ANTIBIOGRAMA

101 CONCLUSIONES NO DISPONIBILIDAD DE BIOPSIA: 6 SEMANAS; CLINDAMICINA + CEFUROXIMA NO DISPONIBILIDAD DE BIOPSIA: 6 SEMANAS; CLINDAMICINA + CEFUROXIMA SI EL PTE NO RESPONDE: BIOPSIA SI EL PTE NO RESPONDE: BIOPSIA SI NO HAY DISPONIBILIDAD: PIPTAZO + VANCOMICINA SI NO HAY DISPONIBILIDAD: PIPTAZO + VANCOMICINA PROTESIS: ADICION RIFAMPICINA PROTESIS: ADICION RIFAMPICINA

102 GRACIAS


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