MUJER JOVEN CON CEFALEA Y DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL

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2 MUJER JOVEN CON CEFALEA Y DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL
Vergara Díaz, MA; Gómez Rodríguez, P; Gómez Hernández, M; de la Rosa Morales, R; Espinosa Calleja, R; Blanco Torró, MD. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Bormujos. Sevilla.

3 ANTECEDENTES PERSONALES
No alergias medicamentosas. No hábitos tóxicos. Síndrome Hipereosinofílico en la infancia. Antecedentes familiares: - Madre: Esclerosis Múltiple - Padre: TBC pulmonar bacilífera (2009). Estudio de convivientes PPD >20 mm → tratamiento con INH de forma irregular.

4 DISMINUCIÓN BRUSCA DE LA AGUDEZA VISUAL EN OJO IZQUIERDO
ENFERMEDAD ACTUAL CEFALEA FRONTAL + DISMINUCIÓN BRUSCA DE LA AGUDEZA VISUAL EN OJO IZQUIERDO 24 HORAS DE EVOLUCIÓN

5 EXPLORACIÓN FÍSICA BEG, afebril, hemodinámicamente estable.
ACP: normal. Abdomen sin alteraciones. MMII sin datos flogísticos ni lesiones cutáneas. Exploración neurológica: sin alteraciones. Campimetría de confrontación con déficit visual en OI.

6 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TAC CRANEAL (s/c) : Asimetría entre lóbulos occipitales (posible origen connatal). No LOEs. Calcificaciones distróficas en tienda del cerebelo derecha y de la hoz del cerebro. Sinusitis etmoidal anterior bilateral y maxilar bilateral con nivel hidroaéreo.

7 CONSULTAS EXTERNAS OFTALMOLOGIA
ACTITUD INICIAL SERVICIO DE URGENCIAS CONSULTAS EXTERNAS OFTALMOLOGIA

8 VALORACIÓN OFTALMOLOGICA (I)
AV: OI: Movimiento de manos. OD: 0.7. FONDO DE OJO: OI: Nódulos blanquecinos subretinianos (afectación macular). Neuritis prelaminar. OD sin lesiones.

9 VALORACIÓN OFTALMOLOGICA (II)
Tomografía de Coherencia óptica (OCT): OI: Lesiones hiperrefringentes intrarretinianas.

10 Hallazgos compatibles con CORIORRETINITIS MULTIFOCAL
ACTITUD Hallazgos compatibles con CORIORRETINITIS MULTIFOCAL UNILATERAL Ingreso en MEDICINA INTERNA para estudio.

11 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (I)
Hemograma Bioquímica (renal, hepático, cardíaco) Sistemático de orina Estudio de coagulación Leve eosinofília (500 cél/mm3) Resto normales/negativos

12 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (II)
RX TÓRAX:

13 AXIOMA MÉDICO

14 ¡ Vaya por DIOS !

15 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (III)
LCR : Acelular, sin consumo de glucosa, proteínas normales, ADA normal, citología y microbiología negativos.

16 EVOLUCIÓN Revisión oftalmológica (a las 48 h del ingreso):
- OD: Aparición de lesiones nodulares sin afectar mácula (AV: 0.6) - OI: Mismo aspecto clínico anterior (AV: 0.1).

17 EVOLUCIÓN Revisión oftalmológica (a las 48 h del ingreso):
ANGIOGRAFÍA: - OI: Lesiones parcheadas en polo posterior multifocales hiperfluorescentes. - OD: Lesiones hipoflurescentes en decusación vascular con una única lesión de centro hipercaptante.

18 Cuadro de CORIORRETINITIS AGUDA BILATERAL
JUICIO SINDRÓMICO Cuadro de CORIORRETINITIS AGUDA BILATERAL RÁPIDAMENTE PROGRESIVA

19 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PRIMARIA OCULAR INFECCIOSA Coroidopatía “en perdigonada” Epiteliopatía pigmentaria placoide aguda multifocal Coroidopatía serpinginosa Coroidopatía multifocal con panuveítis Coroidopatía interna punctata Necrosis retiniana aguda Oftalmía simpática Virales: VIH, VHS, VHZ, CMV. Bacterias, micobacterias, espiroquetas: TBC, sífilis. Parásitos: Toxaplasma, Toxocara. Hongos: Cándida. AUTOINMUNES SD. ENMASCARAMIENTO Espondiloartropatías. Artritis idiopática juvenil. Vasculitis - Enf. Behçet . - Enf. De Kawasaki. - Vasculitis necrotizantes. Sd Sjögren. Sarcoidosis. Esclerosis Múltiple. LES. EII. Neoplasias: Linfoma, leucemias, retinoblastomas, melanomas de coroides, metástasis. Enf. Venooclusiva Retinitis pigmentaria Malformaciones

20 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PRIMARIA OCULAR Coroidopatía “en perdigonada” Epiteliopatía pigmentaria placoide aguda multifocal Coroidopatía serpinginosa Coroidopatía multifocal con panuveítis Coroidopatía interna punctata Necrosis retiniana aguda Oftalmía simpática Estudio de Humor vítreo. Fondo de ojo/AFG: Coriorretinitis granulomatosa multifocal.

21 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PRIMARIA OCULAR Coroidopatía “en perdigonada” Epiteliopatía pigmentaria placoide aguda multifocal Coroidopatía serpinginosa Coroidopatía multifocal con panuveítis Coroidopatía interna punctata Necrosis retiniana aguda Oftalmía simpática Estudio de Humor vítreo. Fondo de ojo/AFG: Coriorretinitis granulomatosa multifocal.

22 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
AUTOINMUNES Espondiloartropatías. Artritis idiopática juvenil. Vasculitis: - Enf. Behçet . - Enf. De Kawasaki. - Vasculitis necrotizantes. Sd Sjögren. Sarcoidosis. Esclerosis Múltiple. LES. EII. No alteraciones articulares o dermatológicas. FO: Neuritis prelaminar. Rx tórax. Punción lumbar. ANA, ANCA, HLA B27, Anticoagulante lúpico. Vit B12, VSG, FR. NORMALES/ NEGATIVOS

23 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
RNM CRANEAL (c/ Gadolinio): Lesiones de sustancia blanca supratentorial frontoparietal radiológicamente inespecífico.

24 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TAC tórax: Discreta consolidación bronconeumónica en segmento apical (LSD), hasta región subpleural con alveolograma asociado y broncograma aéreo. Patrón de perfusión en mosaico muy discreto con áreas de atrapamiento aéreo (¿Enfermedad de la pequeña vía aérea?)

25 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SD. ENMASCARAMIENTO Neoplasias: Linfoma, leucemias, retinoblastomas, melanomas de coroides, metástasis. Enf. Venooclusiva Retinitis pigmentaria Malformaciones Punción lumbar. RNM craneal. TAC craneal. VSG, PCR, FR. Proteinograma. Marcadores tumorales. NORMALES/ NEGATIVO

26 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
INFECCIOSA Virales: VIH, VHS, VHZ, CMV. Bacterias, micobacterias, espiroquetas: TBC, sífilis. Parásitos: Toxaplasma, Toxocara. Hongos: Cándida. Punción Lumbar Rx y TAC tórax. Serologías: Toxoplasma, CMV, VIH, LUES Baciloscopia de esputo y orina Cultivo de Lowestein Fibrobroncoscopia, citología y aspirado. PCR TBC, VHS y CMV en humor vítreo. Serología IgG CMV +. RESTO NORMALES/NEGATIVOS

27 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EPITELIOPATÍA PIGMENTARIA PLACOIDE AGUDA MULTIFOCAL CORIORRETINITIS TUBERCULOSA PRIMARIA

28 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Mycobacterium tuberculosis Interferón- gamma (Quantiferón) en sangre total: POSITIVO

29 CORIORRETINITIS TUBERCULOSA PRIMARIA
JUICIO CLÍNICO CORIORRETINITIS TUBERCULOSA PRIMARIA

30 TUBERCULOSIS Primaria Postprimaria Ganglionar Tubérculos coroideos
PULMONAR EXTRAPULMONAR MILIAR Primaria Postprimaria Ganglionar Pleural Genitourinaria Osteoarticular Meningitis Digestiva Pericarditis Tubérculos coroideos Neumonía con infiltrado microlobulillar FOD Hepatoespleno megalia y linfadenopatías Otras formas extrapulmonares menos frecuentes: ORL, Ocular, Cutánea, Suprarrenal y Congénita

31 TBC OCULAR Entidad poco frecuente. Incidencia: 1%.
Impacto no bien reconocido. Puede comprometer cualquier componente del sistema visual. La mayoría estos pacientes NO TIENEN HISTORIA de enfermedad pulmonar o sistémica RX tórax normal (50% casos).

32 QUANTIFERÓN-TB Ventajas: Inconvenientes: S: 89.0% y E:98.1%
Detecta la infección tuberculosa latente. Resultados disponibles <24 horas. No sujeta a sesgos y errores de la colocación de TST y lectura. No expone a las personas contra el antígeno. No influenciado por vacunación BCG previa. Inconvenientes: Errores en la recogida o transporte de muestras de sangre e interpretación de la prueba puede disminuir precisión. Puede ser positiva en TBC latente y en Enfermedad tuberculosa activa (interpretación en base a clínica).

33 TRATAMIENTO Durante el ingreso:
Isoniazida/Pirazinamida/Rifampicina 120/300/50 mg, 5 comp en ayunas cada 24 h. Prednisona 50 mg cada 24 h. Al alta: Retirada progresiva de tratamiento con Corticoides. INH/Pirazinamida/Rifampicina 120/300/50 mg hasta próxima revisión.

34 EVOLUCIÓN Revisión oftalmológica a 15 DÍAS del alta: Mejoría de la agudeza visual (OI: 0.3, OD: 0.5). Ausencia de signos inflamatorios. FO con signos de dispersión pigmentaria tipo cicatriz. Revisión 1er MES del alta: Evolución favorable. No efectos tóxicos de la medicación.

35 EVOLUCIÓN Revisión a los 3 MESES del alta:
Áreas de atrofia y dispersión de epitelio pigmentario. OI: afectación fóvea. AV: 0.5 OD: afectación extrafoveal. AV: 0.6. Tto: Rifampizina Isoniazida 150 mg (2 comp/d )

36 EVOLUCIÓN

37 CORIORRETINITIS TUBERCULOSA PRIMARIA
JUICIO CLÍNICO CORIORRETINITIS TUBERCULOSA PRIMARIA

38 BlBLIOGRAFÍA Arias Guillén A. Avances en el diagnóstico de la infección tuberculosa. Arch. Bronconeumol. 2011;47 (10): Hang NTL, Lien LT, Kobayashi N, Shimbo T, Sakurada S, et al. (2011) Analysis of Factors Lowering Sensitivity of interferon-y Release Assay for Tuberculosis. PLoS ONE 6 (8): e doi: /journal.pone Nienhaus et al.: Systematic review of cost and cost-effectiveness of different TB-screening strategies. BMC Health Services Research :247. Lu C, Wu J, Wang H, Wang S, Diao N, et al. (2011) Novel Biomarkers Distinguishing Active Tuberculosis from Latent Infection Identified by Gene. Expression Profile of Peripheral Blood Mononuclear Cells. PLoS ONE 6(8): e doi: /journal.pone Samimi S. , Renaud-Rougier MB, Delyfer MN, Korobelnik JF. Dosage plasmatique de l’interféron gamma comme moyen diagnostique en cas de tuberculose oculaire isolée. Journal français d’ophtalmologie (2009) 32, 411—414. De Benedetti ME, Carranza B, Gotuzzo E, Rolando I. Tuberculosis ocular. Rev. Chil Infect 2007; 24 (4): Hougardy J-M, Schepers K, Place S, Drowart A, Lechevin V, et al (2007) Heparin-Binding-Hemagglutinin-Induced IFN-c Release as a Diagnostic. Tool for Latent Tuberculosis. PLoS ONE 2(10): e926. doi: /journal.pone Thompson MJ, Albert DM. Ocular Tuberculosis. Arch Ophthalmol. 2005;123:844-9. Ortega G, Bobadilla del Valle M, Ponce de León A, Sifuentes J. Nested polymerase chain reaction for Mycobacterium tuberculosis DNA detection in aqueous and Vitreous of patients with uveitis. Archives of Medical Research; 2003;34;

39 MUCHAS GRACIAS