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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD Dr Javier Blumenfeld Olivares Dr Javier Blumenfeld Olivares Servicio de Pediatría Hospital El Escorial.

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1 TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD Dr Javier Blumenfeld Olivares Dr Javier Blumenfeld Olivares Servicio de Pediatría Hospital El Escorial

2 TDAH Historia Historia Epidemiología Epidemiología Etiología Etiología Clínica Clínica Diagnóstico Diagnóstico Tratamiento Tratamiento

3 George Still y Alfred Tredgold (1902) George Still y Alfred Tredgold (1902) 43 niños con problemas serios para mantener la atención 43 niños con problemas serios para mantener la atención Defecto del control moral Defecto del control moral Brote de encefalitis epidemica por influenzavirus en EEUU (1917) Brote de encefalitis epidemica por influenzavirus en EEUU (1917) Trastorno conductal postencefálico Trastorno conductal postencefálico HistoriaEpidemiologíaEtiologíaClínicaDiagnósticoTratamiento

4 Varias publicaciones que asocian hiperactividad, impulsividad y problemas cognitivos ( ) Varias publicaciones que asocian hiperactividad, impulsividad y problemas cognitivos ( ) Lesiones perinatales Lesiones perinatales Infecciones del SNC Infecciones del SNC TCE TCE SÍNDROME DE DAÑO CEREBRAL SÍNDROME DE DAÑO CEREBRAL HistoriaEpidemiologíaEtiologíaClínicaDiagnósticoTratamiento

5 Bradley publica sus primeros trabajos sobre anfetaminas ( ) Bradley publica sus primeros trabajos sobre anfetaminas ( ) Se describe la disfunción cerebral mínima y el daño cerebral mínimo, no relacionado con patologías conocidas Se describe la disfunción cerebral mínima y el daño cerebral mínimo, no relacionado con patologías conocidas HistoriaEpidemiologíaEtiologíaClínicaDiagnósticoTratamiento

6 Daño cerebral mínimo Trastorno por déficit de atención con hiperactividad DSM III-R Primera descripción Sindrómica Disfunción cerebral mínima Trastorno por déficit de atención c/s hiperactividad DSM-III Reacción hiperquinética de la infancia DSM II Trastorno por déficit de atención con hiperactividad DSM IV HistoriaEpidemiologíaEtiologíaClínicaDiagnósticoTratamiento

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8 Corteza cerebral de zona frontal (corteza prefrontal) Corteza cerebral de zona frontal (corteza prefrontal) Memoria de trabajo (RAM) Memoria de trabajo (RAM) Atención Atención Inhibición de respuestas Inhibición de respuestas Neurotransmisor principal Neurotransmisor principal Dopamina Dopamina Varios estudios demuestran menor tamaño de la corteza prefrontal en TDAH Varios estudios demuestran menor tamaño de la corteza prefrontal en TDAH HistoriaEpidemiologíaEtiologíaClínicaDiagnósticoTratamiento

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10 GENÉTICA GENÉTICA Padre o madre con TDAH Padre o madre con TDAH Riesgo por 8 Riesgo por 8 Gen DRD4*7 Gen DRD4*7 Gen Dat1 Gen Dat1 …… …… Consumo de tabaco y alcohol durante embarazo Consumo de tabaco y alcohol durante embarazo Bajo peso al nacer Bajo peso al nacer Prematuridad Prematuridad Adversidad psocisocial… Adversidad psocisocial… Cualquier noxa de SNC Cualquier noxa de SNC HistoriaEpidemiologíaEtiologíaClínicaDiagnósticoTratamiento

11 El TDAH es un trastorno conductual heterogéneo con múltiples etiologías posibles. TDAH Neuroanatómico Neuroquímico Lesiones del SNC Aspectos genéticos Factores ambientales HistoriaEpidemiologíaEtiologíaClínicaDiagnósticoTratamiento

12 HIPERACTIVIDAD HIPERACTIVIDAD Exceso de actividad motriz, movimiento y/o actividad intelectual. Exceso de actividad motriz, movimiento y/o actividad intelectual. Inadecuado para la situación en la que se encuentra Inadecuado para la situación en la que se encuentra Parece que tiene un motor Parece que tiene un motor Mas llamativo en momentos en los que tiene que estar sentado ( consulta, clase)… Mas llamativo en momentos en los que tiene que estar sentado ( consulta, clase)… HistoriaEpidemiologíaEtiologíaClínicaDiagnósticoTratamiento

13 INATENCION INATENCION Dificultad para realizar la misma actividad durante mucho tiempo. Dificultad para realizar la misma actividad durante mucho tiempo. Cometen errores frecuentemente en varios aspectos de su vida por no mantener la atención. Cometen errores frecuentemente en varios aspectos de su vida por no mantener la atención. No finalizan tareas, desorganizados… No finalizan tareas, desorganizados… Facilmente distraibles…. Facilmente distraibles…. HistoriaEpidemiologíaEtiologíaClínicaDiagnósticoTratamiento

14 IMPULSIVIDAD IMPULSIVIDAD Dificultad para inhibir o modular sus respuestas. Dificultad para inhibir o modular sus respuestas. Filtro inadecuados o inexistentes Filtro inadecuados o inexistentes Retraso en dialogo interior antes de realizar una acción. Retraso en dialogo interior antes de realizar una acción. Produce alteraciones en relaciones con los demas Produce alteraciones en relaciones con los demas Cambios mas frecuentes de amigos y parejas Cambios mas frecuentes de amigos y parejas Mayor promiscuidad Mayor promiscuidad Responsable del abuso de sustancias Responsable del abuso de sustancias Responsable de accidentes de tráfico Responsable de accidentes de tráfico HistoriaEpidemiologíaEtiologíaClínicaDiagnósticoTratamiento

15 AFECTACION DE LA MEMORIA INMEDIATA AFECTACION DE LA MEMORIA INMEDIATA Parece que no escuchan… Parece que no escuchan… Incapacidad para realizar tareas que requieren planificación larga…. Incapacidad para realizar tareas que requieren planificación larga…. HistoriaEpidemiologíaEtiologíaClínicaDiagnósticoTratamiento

16 FUNCIÓN EJECUTIVA La función ejecutiva es un conjunto de habilidades cognoscitivas que permiten la anticipación y el establecimiento de metas, el diseño de planes y programas, el inicio de las actividades y de las operaciones mentales, la autorregulación y la monitorización de las tareas, la selección precisa de los comportamientos y las conductas, la flexibilidad en el trabajo cognoscitivo y su organización en el tiempo y en el espacio

17 Subtipos (DSM IV) Combinado Es la más común, los 3 síntomas coexisten en proporción similar. Más frecuente en el varón. Predominantemente inatento ¿procesadores lentos? Es más frecuente en la mujer. Predominantemente hiperactivo / impulsivo Representa una variedad grave del tipo combinado. HistoriaEpidemiologíaEtiologíaClínicaDiagnósticoTratamiento

18 Areas cerebrales involucradas en TDAH y sus funciones Procesadores lentos ORGANOS SENSORIALES Y LOBULO PARIETAL Percepción y localización LOCUS COERULEUS, SARA Atención Estado de alerta SISTEMA LIMBICO Motivación y emoción NUCLEO ACCUMBENS Y ESTRIADO Integración sentimientos, pensamientos y movimientos. Función motora CORTEZA PREFRONTAL Función ejecutiva, analiza, planea Manejo del tiempo, controla impulsos Juicio y pensamiento crítico HIPOCAMPO Asociación, reconocimiento

19 ASPECTOS POSITIVOS DE TDAH ASPECTOS POSITIVOS DE TDAH CREATIVIDAD CREATIVIDAD PERSONAL PERSONAL PROFESIONAL PROFESIONAL ARTÍSTICO ARTÍSTICO ENERGÍA ENERGÍA LIDERAZGO LIDERAZGO HistoriaEpidemiologíaEtiologíaClínicaDiagnósticoTratamiento

20 HistoriaEpidemiologíaEtiologíaClínicaDiagnósticoTratamiento INTELIGENCIA (La educación del talento…) INTELIGENCIA (La educación del talento…) La inteligencia generadora La inteligencia generadora La inteligencia ejecutiva La inteligencia ejecutiva Los criterios de evaluación Los criterios de evaluación

21 El diagnóstico del TDAH es clínico Entrevista (varias entrevistas). Historia médica completa.( Desarrollo, antecedentes, Exploración física) Funcionamiento social (casa, escuela). Antecedentes familiares y personales patológicos. comorbilidades Escalas (padres, maestros, adolescentes, adultos) Conners para padres y maestros. SNAP (18 criterios deva c-val DSM IV). Escalas electrónicas (TOVA, CPT, IVA). Escalas de seguimiento (ADHD RS, CGI, CHQ). Estudios de laboratorio No son instrumentos diagnósticos Apoyan sospechas clínicas o las descartan DIAGNÓSTICO HistoriaEpidemiologíaEtiologíaClínicaDiagnósticoTratamiento

22 HistoriaEpidemiologíaEtiologíaClínicaDiagnósticoTratamiento EL TIEMPO ES EL FACTOR MAS DETERMINANTE PARA REALIZAR UN CORRECTO DIAGNÓSTICO DE TDAH EL TIEMPO ES EL FACTOR MAS DETERMINANTE PARA REALIZAR UN CORRECTO DIAGNÓSTICO DE TDAH

23 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM IV Criterio A: 1. Durante seis meses han persistido seis o más síntomas de desatención, con (1 ó 2) una intensidad incoherente en relación con el nivel de desarrollo del niño. 2. Seis o más síntomas de hiperactividad-impulsividad persisten durante 6 meses con una intensidad incoherente en relación con el nivel de desarrollo. Criterio A: 1. Durante seis meses han persistido seis o más síntomas de desatención, con (1 ó 2) una intensidad incoherente en relación con el nivel de desarrollo del niño. 2. Seis o más síntomas de hiperactividad-impulsividad persisten durante 6 meses con una intensidad incoherente en relación con el nivel de desarrollo. Criterio B: Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causan alteraciones están presentes antes de los 7 años de edad. Criterio B: Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causan alteraciones están presentes antes de los 7 años de edad. Criterio C: Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (por ejemplo, en la escuela y en casa). Criterio C: Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (por ejemplo, en la escuela y en casa). Criterio D: Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo del funcionamiento social, académico o laboral. Criterio D: Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo del funcionamiento social, académico o laboral. Criterio E: Este criterio obliga a descartar otras causas de inatención, como trastornos generalizados del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y trastornos psiquiátricos (del humor, de ansiedad o de la personalidad) Criterio E: Este criterio obliga a descartar otras causas de inatención, como trastornos generalizados del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y trastornos psiquiátricos (del humor, de ansiedad o de la personalidad)

24 TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR Padres ( asociaciones…) Padres ( asociaciones…) Psicoeducación Psicoeducación Entrenamiento de padres Entrenamiento de padres Formación Formación Charlas Charlas Libros Libros Internet ( / ) Internet ( / )www.tdahytu.es Terapia centrada en el paciente Terapia centrada en el paciente Sinceridad / sensación de equipo…… Sinceridad / sensación de equipo……HistoriaEpidemiologíaEtiologíaClínicaDiagnósticoTratamiento

25 TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR Colegio Colegio Apoyo pedagógico Apoyo pedagógico Apoyo psicoconductual Apoyo psicoconductual Formación de profesores Formación de profesores HistoriaEpidemiologíaEtiologíaClínicaDiagnósticoTratamiento

26 Las intervenciones escolares y en familiares se han mostrado mas eficaces que las intervención psicológica individual. Las intervenciones escolares y en familiares se han mostrado mas eficaces que las intervención psicológica individual. La formación de profesorado es clave para el adecuado tratamiento del TDAH. La formación de profesorado es clave para el adecuado tratamiento del TDAH. Las terapias de grupo resultan muy eficaces en el tratamiento del TDAH Las terapias de grupo resultan muy eficaces en el tratamiento del TDAH HistoriaEpidemiologíaEtiologíaClínicaDiagnósticoTratamiento

27 TRATAMIENTO PSOCIPEDAGOGICO Tenemos que pasar de un modelo de educación esencialmente industrial, de manufactura, que se basa en la linealidad, en la conformidad y la agrupación de personas, a un modelo mas basado en los principios de la agricultura. Tenemos que reconocer que el florecimiento humano no es un proceso mecánico sino un proceso orgánico. No creo que se pueda predecir el desarrollo humano. Todo lo que podemos hacer es, como un agricultor, crear las condiciones para que los seres humanos florezcan según sus capacidades….. Tenemos que pasar de un modelo de educación esencialmente industrial, de manufactura, que se basa en la linealidad, en la conformidad y la agrupación de personas, a un modelo mas basado en los principios de la agricultura. Tenemos que reconocer que el florecimiento humano no es un proceso mecánico sino un proceso orgánico. No creo que se pueda predecir el desarrollo humano. Todo lo que podemos hacer es, como un agricultor, crear las condiciones para que los seres humanos florezcan según sus capacidades…..HistoriaEpidemiologíaEtiologíaClínicaDiagnósticoTratamiento

28 TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR Paciente ( terapia centrada en el paciente) Paciente ( terapia centrada en el paciente) Psicoeducación Psicoeducación Terapia cognitivo-conductal Terapia cognitivo-conductal Enseñanza de habilidades sociales Enseñanza de habilidades sociales Cambio estilos de vida Cambio estilos de vida Medicación Medicación HistoriaEpidemiologíaEtiologíaClínicaDiagnósticoTratamiento

29 TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR Paciente Paciente Cambios estilo de vida Cambios estilo de vida Sueño Sueño Alimentación Alimentación HistoriaEpidemiologíaEtiologíaClínicaDiagnósticoTratamiento

30 METILFENIDATO METILFENIDATO Inhibe el recaptador selectivo de dopamina y noradrenalina Inhibe el recaptador selectivo de dopamina y noradrenalina Efecto inmediato Efecto inmediato Mejoría del déficit de atención e impulsividad. Mejoría del déficit de atención e impulsividad. Importante buscar la dosis adecuada para dosificar correctamente Importante buscar la dosis adecuada para dosificar correctamente Se debe iniciar por la dosis mínima e ir subiendo cada poco tiempo hasta valorar mejoría. Se debe iniciar por la dosis mínima e ir subiendo cada poco tiempo hasta valorar mejoría. HistoriaEpidemiologíaEtiologíaClínicaDiagnósticoTratamiento

31 Varias presentaciones Varias presentaciones Liberación inmediata Liberación inmediata Rubifen ® ( 5, 10, 20) Rubifen ® ( 5, 10, 20) Tiempo de acción 3-4 horas Tiempo de acción 3-4 horas Liberación prolongada Liberación prolongada Medikinet ® ( 10, 20, 30, 40 ) Medikinet ® ( 10, 20, 30, 40 ) Tiempo de acción 7-8 horas. Tiempo de acción 7-8 horas. Concerta ® (18, 27, 36, 54 ) Concerta ® (18, 27, 36, 54 ) Tiempo de acción 12 horas. Tiempo de acción 12 horas. HistoriaEpidemiologíaEtiologíaClínicaDiagnósticoTratamiento

32 Efectos secundarios Efectos secundarios Dosis dependientes Dosis dependientes Insomnio Insomnio Ansiedad/nerviosismo Ansiedad/nerviosismo Anorexia / pérdida de peso… Anorexia / pérdida de peso… Tics Tics Hipertensión Hipertensión Depresión Depresión Bradipsiquia… Bradipsiquia… HistoriaEpidemiologíaEtiologíaClínicaDiagnósticoTratamiento

33 ATOMOXETINA ATOMOXETINA 2ª elección. 2ª elección. Inhibidor de la recaptación selectiva de NA Inhibidor de la recaptación selectiva de NA Efectos adversos: Efectos adversos: Somnolencia Somnolencia Dolor abdominal Dolor abdominal Nauseas y vómitos Nauseas y vómitos Disminuyen si iniciamos medicación con dosis bajas ( 0.5 mg/ kg/ día) y aumentamos cada semana hasta llegar a 1.2 mg/kg/día. Disminuyen si iniciamos medicación con dosis bajas ( 0.5 mg/ kg/ día) y aumentamos cada semana hasta llegar a 1.2 mg/kg/día. Strattera (10,18,25,40,60). Strattera (10,18,25,40,60). HistoriaEpidemiologíaEtiologíaClínicaDiagnósticoTratamiento

34 NUEVOS TRATAMIENTOS Equasym ( Metilfenidato hidroclorhidro…) Equasym ( Metilfenidato hidroclorhidro…) Vyvanse ( lisdexanfetamina) Vyvanse ( lisdexanfetamina) Guanfancina… Guanfancina…HistoriaEpidemiologíaEtiologíaClínicaDiagnósticoTratamiento

35 TRATAMIENTOS ALTERNAIVOS ÁCIDOS OMEGA 3 / OMEGA 6 ÁCIDOS OMEGA 3 / OMEGA 6 TECNICAS DE RELAJACION TECNICAS DE RELAJACION AJEDREZ…. AJEDREZ….HistoriaEpidemiologíaEtiologíaClínicaDiagnósticoTratamiento

36 ¿ CUANDO Y A QUIEN DEBEMOS MEDICAR ? ¿ CUANDO Y A QUIEN DEBEMOS MEDICAR ? ¿ CUANDO LOS PACIENTES DEJAN DE SER FUNCIONALES ? ¿ CUANDO LOS PACIENTES DEJAN DE SER FUNCIONALES ? ¿ HASTA CUANDO TRATAR ? ¿ HASTA CUANDO TRATAR ? HistoriaEpidemiologíaEtiologíaClínicaDiagnósticoTratamiento

37 ¿TRATMIENTO SINTOMÁTICO? HistoriaEpidemiologíaEtiologíaClínicaDiagnósticoTratamiento

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40 ¿TRATAMIENTO SINTOMÁTICO? HistoriaEpidemiologíaEtiologíaClínicaDiagnósticoTratamiento

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