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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD: ASPECTOS CLÍNICOS Y ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO DR. OSCAR SÁNCHEZ GUERRERO ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRÍA.

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1 TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD: ASPECTOS CLÍNICOS Y ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO DR. OSCAR SÁNCHEZ GUERRERO ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRÍA ASOCIACIÓN MEXICANA DE PSIQUIATRÍA INFANTIL ASOCIACIÓN MEXICANA DE PEDIATRÍA

2 TDAH Historia del Concepto Daño cerebral mínimo Trastorno por déficit de atención con hiperactividad DSM III-R Primera descripción Sindromática Disfunción cerebral mínima Trastorno por déficit de atención c/s hiperactividad DSM-III Reacción hiperquinética de la infancia DSM II Trastorno por déficit de atención con hiperactividad DSM IV

3 Cuadro clínico y bases para el diagnóstico del TDAH El Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es una alteración neuropsiquiátrica crónica que se manifiesta desde la niñez. Síntomas medulares de TDAH Falta de Atención Hiperactividad / Impulsividad American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed.

4 Criterios diagnósticos DSM IV-R INATENCIÓN, HIPERACTIVIDAD, IMPULSIVIDAD 6 o más de cada uno con duración mayor de 6 meses. Que interfieran con el desempeño del niño(a). Algunos de los síntomas aparecen antes de los 7 años. Deben estar presentes en 2 o más ambientes. Evidencia de disfunción cognoscitiva / social.

5 Criterios diagnósticos DSM IV-R INATENCIÓN No presta atención suficiente a detalles. Dificultad para mantener la atención en tareas o en el juego. Parece no escuchar. No sigue instrucciones, no completa juegos / labores. No organiza sus actividades diarias. Evita aquello que le condiciona esfuerzo mental. Extravía objetos necesarios. Se distrae ante estímulos mínimos. Es descuidado en las actividades diarias.

6 Criterios diagnósticos DSM IV-R HIPERACTIVIDAD Mueve en exceso manos o pies en su asiento. Abandona su asiento en forma constante. Corre y salta en situaciones inadecuadas. Incapacidad para ocupar su tiempo libre en forma apropiada. Actúa como si tuviera un motor encendido. Habla en exceso.

7 Criterios diagnósticos DSM IV-R IMPULSIVIDAD Precipita sus respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. No espera su turno. Interrumpe y se inmiscuye en las actividades de otros.

8 TDAH severidad Leve Cumple con criterios, impacto mínimo en la calidad de vida, puede ser contenido a nivel familiar. Moderado Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, puede ser contenido a nivel familiar. Severo Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, sin contención familiar.

9 Subtipos Combinado Es la más común, los 3 síntomas coexisten en proporción similar. 6 o más síntomas de cada categoría. Más frecuente en el varón. Predominantemente inatento 6 o más síntomas de la categoría de inatención. Es más frecuente en la mujer. Predominantemente hiperactivo / impulsivo 6 o más síntomas de la categoría hiperactivo / impulsivo. Representa una variedad grave del tipo combinado.

10 Herramientas para el DX El diagnóstico del TDAH es clínico Entrevista. Historia médica completa.( Desarrollo, antecedentes, Exploración física) Funcionamiento social (casa, escuela). Antecedentes familiares y personales patológicos. comorbilidades Escalas (padres, maestros, adolescentes, adultos) Conners para padres y maestros. SNAP (18 criterios deva c-val DSM IV). Escalas electrónicas (TOVA, CPT, IVA). Escalas de seguimiento (ADHD RS, CGI, CHQ). Estudios de laboratorio y Gabinete No son instrumentos diagnósticos Apoyan sospechas clínicas o las descartan Tamizaje, severidad y respuesta a tratamiento.

11 Epidemiología Del 5 al 12% de los niños en edad escolar. Aproximadamente 1.5 millones en México. Aproximadamente 1 millón de adolescentes y adultos. Más frecuente en niños que en niñas 5:1 Más frecuente entre familiares en población general. Catwell, 1996

12 La prevalencia mundial del TDAH es de 3% a 7%

13 Etiología del TDAH El TDAH es un trastorno conductual heterogéneo con múltiples etiologías posibles. TDAH Neuroanatómico Neuroquímico Lesiones del SNC aspectos genéticos Factores ambientales

14 TDAH: Estudios en familias Morrison & Stewart (1971) Cantwell (1972) Biederman et al (1990) Grupo TDAH Grupo Control Miembros de la familia de primer grado en niños con TDAH porcentaje

15 Heredabilidad del TDAH Faraone J. Am Acad Chile Adolesc psychiatry 2000;39: Hemminhi. Mutat res. 2000;25:11-12 Palmer Eur Resp. J. 2001;17: Contribución genética promedio, basada en estudios en gemelos estatura

16 Vínculo Genético El TDAH es un trastorno poligénico que involucra: A la dopamina, la norepinefrina y otros neurotransmisores como los colinéricos y nicotínicos. Genes involucrados con TDAH: gene receptor de dopamina (DRD4) en el cromosoma 11 gene transportador de dopamina (DAT1) en cromosoma 5 gene receptor de dopamina D2 gene dopamina beta hidroxilasa gene DRD5, 5-HT, 5HTT, SNAP 25

17 Los hijos de padres con TDAH tienen 50% de probabilidad de presentarlo. Los gemelos monocigotos 11 y 18 veces más la probabilidad de presentar TDAH que el hermano no gemelo. La asociación de varios factores de riesgo explican el 20% ó 30%. Factores Genéticos

18 Estructuras anatómicas implicadas en el proceso de atención Corteza prefrontal Corteza parietal Cíngulo Amígdala e hipocampo Ganglios basales Tálamo Formación reticular

19 Generalidades Los estudios neuroanatómicos (TAC IRM) no son consistentes, aunque sugieren menor volumen en lóbulo frontal y caudados, en áreas cerebrales de predominio derecho. No hay diferencias neuroanatómicas significativas entre varones y mujeres y entre subtipos de TDAH o respuesta a tratamiento. Los estudios de imagen NO son aún sensibles ni específicos para ser considerados pruebas diagnósticas en la práctica clínica.

20 Reducción volumétrica del encéfalo 152 niños con TDAH comparados con 139 controles Niños con TDAH tienen volumenes encefálicos menores que los controles: - Volumen cerebral <3.2% - Volumen cerebeloso <3.5% Sin diferencia de género. Niños con TDAH sin tratamiento, menor volumen de sustancia blanca. La reducción de los volúmenes encefálicos se correlaciona con la severidad del TDAH. Castellanos FX JAMA 2002; 288: Castellanos FX Lancet 1998;351(9100):429-33

21 El cíngulo anterior (división cognoscitiva) no se activa en los pacientes con TDAH. Controles normalesTDAH Greenhill Bush y col., 1999

22 Imagen de PET en adultos sanos y con TDAH La imagen del PET muestra diferencias en adultos con TDAH (DER) y adultos normales (IZQ). El halo púrpura es un artefacto.

23 Conclusiones I Evidencia de alteraciones neurofuncionales en lóbulos frontales, circuitos frontoestriados, lóbulo parietal y cerebelo en el TDAH. Los estudios de neuroimagen funcional sugieren la participación de catecolaminas (dopamina) en la fisiopatogenia del TDAH. La neuroimagen funcional sugiere perfiles de activación diferentes entre subtipos de TDAH y en respuesta terapéutica.

24 Factores Neuroquímicos

25 Bases bioquímicas Dopamina y norepinefrina tienen un papel definitivo en el desarrollo de funciones cognoscitivas. Vías noradrenérgicas prefrontales Mantenimiento y concentración de la atención. Mediación de la energía, la fatiga, la motivación y el interés.

26 Circuitos fronto-subcorticales y catecolaminas Satterfield & Dawson (1971) La inhibición cortical frontal inadecuada sobre las funciones del sistema límbico puede producir TDAH. Existe evidencia neuropsicológica que muestra que los pacientes con TDAH tienen patrones de conducta similar que los pacientes con lesión del lóbulo frontal. Inhibición de respuestas motoras. Organización de la información. Planeación y solución de problemas complejos. Aprender y recordar información verbal.

27 Sistemas neurotransmisores propuestos

28 Fisiopatogenia en el TDAH El transportador de dopamina está en menor concentración en la corteza frontal de pacientes con TDAH. El transportador de noradrenalina modula la liberación de dopamina y de noradrenalina en la corteza frontal.

29 Factores de riesgo FACTORES BIOLÓGICOS Perinatales: Bajo peso al nacer, parto prematuro, exposición al humo de tabaco en útero ha sido asociado con TDAH y síntomas del TDAH en niños (independientemente de la predisposición genética). Antecedentes familiares: Psicopatología en los padres. Lesiones al SNC (neuroinfecciones, trauma, hipoxia). Tóxicos (intoxicación por plomo). Linnet KM, Dalsgaard S Am J Psychiatry Jun;160(6)

30 Tabaquismo materno durante el embarazo: Resultados en niños Historial de tabaquismo materno (%)

31 Factores de riesgo AMBIENTALES Cuidados institucionales tempranos. Patrones de crianza y manejo de límites. Disfunción o desintegración familiar o social. Adversidad psicosocial.

32 Curso, evolución y pronóstico del TDAH Curso, evolución y pronóstico del TDAH

33 Curso del TDAH Inatención Edad Hiperactividad Impulsividad

34 Predictores de persistencia del TDAH Historia familiar de TDAH Comorbilidad Adversidad Biederman et al, 1995

35 Factores que afectan los síntomas Mejoría Medio ambiente muy estructurado. Actividades interesantes. Supervisión. Atención 1-1. Frecuente reforzamiento positivo por buen comportamiento y atención. Empeoramiento Bajos niveles de estructura. Actividades aburridas. Pobre supervisión. Pobre reforzamiento por buena conducta y atención. Altos niveles de expresividad emotiva. Bajo nivel intelectual. Psicopatología en los padres.

36 Implicaciones frecuentes en el TDAH Abuso de substancias ilegales (particularmente los TDAH+TC). Fracaso escolar (18% expulsiones, 23% repetir año, 40% deja la escuela). Educación incompleta. Baja autoestima. Dificultades familiares. Problemas de interacciones sociales. Fracaso laboral (subempleo, cambio de empleos, más bajo nivel socio- económico). Pérdidas económicas. Desarrollo personal insuficiente.

37 Areas potenciales de discapacidad NIÑOS Adolescentes PROB.OCUPACION/VOCACION PROBLEMASLEGALES ACCIDENTES DE AUTO ABUSO DE ABUSO DESUSTANCIAS LIMITACIONESACADEMICAS RELACIONES BAJA AUTO- ESTIMA LESIONES TDAH ADULTOS

38 Evolución del desempeño académico de niños / adolescentes con TDAH Mash y Johnston. J Clin Child Psychol 1990;19:313 Murphy y Barkley. Am J Orthopsychiatry 1996;66:93

39 Impacto sobre la familia Padres de niños con TDAH experimentan altos niveles de: Stress (preocupación, ansiedad, frustración y enojo, sentimientos de incompetencia). Sentimientos de Culpa. Aislamiento social. Depresión. Conflicto familiar (Desavenencias maritales). Aumento en el consumo de alcohol y drogas. Problemas crecientes en el empleo.

40 El tratamiento del TDAH reduce el riesgo de abuso en el consumo de drogas en adolescentes Biederman J y col. Pediatrics 1999;104:e20 Barkley RA y col. Pediatrics 1996;98:

41 DiScala C y col. Pediatrics 1998;102: El TDAH sin tratamiento aumenta el riesgo de lesiones en niños

42 Hiperactividad / impulsividad TDAH: Consideraciones diagnósticas Falta de atención

43 Diagnósticos en Comorbilidad - El TDAH se asocia frecuentemente (60% a 70%) a entidades comórbidas. - Los diagnósticos comórbidos se establecen de acuerdo a la edad y condiciones individuales de cada paciente. - El adecuado manejo de los trastornos comórbidos requiere de una comprensión integral del problema: Si se mejora la atención puede mejorar el rendimiento escolar y con esto las calificaciones, disminuyen las quejas escolares y se mejora la autoestima. El tratamiento de un trastorno, no necesariamente mejora a otro.

44 Comorbilidad en el estudio MTA T.D.A.H. TRAST. OPOSICIONISTA DESAFIANTE (/TOD) T. DISOCIAL T. POR ANSIEDAD TRAST. DEL AFECTO

45 Comorbilidad en niños Biederman et al. JAACAP 1996;35:343 Pliszka. J Clin Psychiatry 1998:59(suppl 7):50 Biederman et al. JAACAP 1999;38:966 Spencer et al. Pediatric Clin N Am 1999:46:915 T. OPOSICIONISTA DESAFIANTE T. DISOCIAL T. AFECTIVOS T.POR ANSIEDAD T. DE APRENDIZAJE varones mujeres

46 Comorbilidad en adultos Biederman et al. Am J Psychiatry 1993;150:1792 Biederman et al. Psychiatry Research 1994;53:13 Shekim et al. Compr Psychiatry 1990;31:416 TRAST. ANTISOCIAL T. AFECTIVOS TRAST. POR ANSIEDAD DEPENDENCIA A DROGAS O ALCOHOL VARONES MUJERES

47 Tratamiento del TDAH

48 LA IDEA GENERAL DEL TRATAMIENTO ES LA COMPRENSIÓN DE QUE SE REQUIERE UN TRATAMIENTO INTEGRAL

49 ESTE TRATAMIENTO INTEGRAL SE DENOMINA TRATAMIENTO MULTIMODAL, Y CUALQUIER APROXIMACIÓN SERIA AL MANEJO DE ESTOS CHICOS, DEBERÍA INCLUIR ESTA PERSPECTIVA.

50 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO TRATAMIENTO MULTIMODAL

51 Tratamiento MANEJO MULTIDISCIPLINARIO Conjunción y participación Familia Escuela Psicologos/pedagogos Médicos TRATAMIENTO Medicamentoso Educacional Intervenciones Psicosociales MEDICINA ALTERNATIVA???? E Ps F M

52 Evolución del TDA Indice variable de remisión En la adolescencia disminuye hiperactividad no así la IMPULSIVIDAD E INATENCION Grado de escolaridad final Conducta antisocial Abuso de sustancias Se modifican con Las medidas de Tratamiento.

53 EXISTEN MUCHOS TEMORES (la mayoría mal fundados ) SOBRE EL TRATAMIENTO DE ESTA ENFERMEDAD, Y SE BUSCAN ALTERNATIVAS QUE HASTA HOY NO ESTÁN PROBADAS CIENTÍFICAMENTE. ES IMPORTANTE QUE EXPLIQUEMOS A LOS PADRES LA SERIEDAD DE LOS TRATAMIENTOS PROPUESTOS.

54 Medicina alternativa Manejo dietético Dieta de FeingoldBeneficio del 5% –Suspender hidratos de carbono, saborizantes, azúcares, Preservativos y salicilatos. Evitar aspartame Manejo de mega dosis de vitaminas Manejo de piridoxina Suplemento de acidos grasos de cadena media Neurotrof Terapias visuales (?)

55 El riesgo mayor de los tratamientos alternativos es el retraso en el inicio de un manejo efectivo y la pérdida de tiempo en el inicio de medidas que sirvan a futuro en el Desarrollo del niño.

56 Se debe establecer un programa de manejo de la enfermedad que reconozca al TDAH como una condición crónica. El tratamiento que comprende al médico, los padres y al niño, en colaboración con el personal escolar, debe especificar un objetivo de mejoría apropiado para dar seguimiento al tratamiento y sus avances.Recomendaciones American Academy of Pediatrics y American Academy of Child Psychiatry American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2001;108:

57 Tratamiento farmacológico Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenérgicos Anticonvulsivos Neurolépticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina

58 Tratamiento farmacológico Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenérgicos Anticonvulsivos Neurolépticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina

59 Psicoestimulantes Medicamento de 1a. elección Eficacia comprobada por MÁS DE 60 años NO TIENEN EFECTO ADICTIVO COMPROBADO Mejoran síntomas hasta en 75-80% de casos La hiperactividad La atención La impulsividad y el autocontrol La agresión La interacción social La productividad académica Efectos colaterales Falta de apetito NO MODIFICA TALLA FINAL Dificultad para conciliar el sueño Irritabilidad / TICS

60 Probable Mecanismo de acción del metilfenidato Neurona presináptica Dopamina citoplásmic a Vesícula de almacen amiento Transportador DA sinapsis metilfenidato

61 PRESENTACIONES DEL METILFENIDATO ACCIÓN CORTA comps. 10MG ACCIÓN LARGA caps. 18, 27 y 36 mg de liberación controlada.

62 Tratamiento farmacológico Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenérgicos Anticonvulsivos Neurolépticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina

63 TRATAMIENTO Antidepresivos tricíclicos: Imipramina Clorimipramina Desimipramina Amitriptilina Inhibidores de recaptura de serotonina Fluoxetina Paroxetina Sertralina venlafaxina

64 Por la doble acción sobre serotonina y noradrenalina, parece estimularse la acción de neurotransmisores, por lo que además del efecto antidepresivo, presenta una mejoría en el estado de atención y concentración.

65 Tratamiento farmacológico Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenérgicos Anticonvulsivos Neurolépticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina

66 TRATAMIENTO Clonidina: Agente antihipertensivo. Agonista alfa-2 noradrenérgico. Actúa sobre neuronas presinápticas alfa-2. Ayuda a modular conducta y actividad. no mejora Atención

67 Clonidina Guanfecina Fármacos de 2a. ó 3a. Línea en el manejo del TDAH. Útil en niños pequeños. Útil en el control de la impulsividad / agresividad. Evaluación clínica periódica. Vigilar efectos cardiovasculares. Evitar suspensión brusca. Alfa adrenérgicos

68 Tratamiento farmacológico Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenérgicos Anticonvulsivos Neurolépticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina

69 TRATAMIENTO Carbamazepina: Eficaz cuando la comorbilidad hace necesario su uso, (cuando hay datos clínicos de epilepsia). no es primera indicación.(No recomendable) Mejora sintomas impulsivos y agresivos en pacientes con trastornos del comportamiento

70 TRATAMIENTO Carbamazepina: Comorbilidad con trastorno afectivo bipolar Efectos adversos: anemia aplasica, agranulocitosis,inestabilidad del comportamiento hiperactividad, excitación, agitación, psicosis

71 TRATAMIENTO AC. VALPROICO Comorbilidad con trastorno afectivo bipolar Ayuda a estabilizar el afecto No es de primera elección en TDAH

72 Tratamiento farmacológico Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenérgicos Anticonvulsivos Neurolépticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina

73 TRATAMIENTO Los neurolépticos se indicarán solo en caso de : Gran agresividad ( incontrolable) Comorbilidad con trastorno bipolar Alteraciones del pensamiento graves

74 TRATAMIENTO Por sus efectos a corto y largo plazo la risperidona ha mostrado buen efecto en estos chicos (de medio a un mg. /dia) La olanzapina funciona de manera semejante. Dosis: 5mg /día El haloperidol es el más conocido pero por sus efectos secundarios intensos es preferible reservar su uso La tioridacina y la perfenacina a dosis bajas tienen buen efecto en estos casos, pero por sus efectos secundarios, deben usarse con reserva.

75 Tratamiento farmacológico Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenérgicos Anticonvulsivos Neurolépticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina

76 Modafinil Buen perfil farmacológico. Cuenta con la indicación. Pocos estudios, poca experiencia. Buen perfil de seguridad y eficacia. Estimulantes del alerta

77 Tratamiento farmacológico Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenérgicos Anticonvulsivos Neurolépticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina

78 Atomoxetina

79 La atomoxetina está mostrando un buen efecto a nivel de la mejoría de la atención, aparentemente por su acción sobre norepinefrina, sin embargo los reportes muestran que favorece la somnolencia y la hiporexia en algunos pacientes.

80 Se absorbe rápido y completamente (T max 1 hora). Metabolización por la vía CYP2D6 hepática, glucuronidización y excretada por la orina. Vida media de eliminación plasmática es de aprox. 5 horas. Atomoxetina: metabolismo y vida media

81 Sin potencial de abuso ni adictivo. La atomoxetina no se une a los receptores asociados con el potencial de abuso (dopamina, GABA, opioides, etc.). No incrementa las [ ] de dopamina en los núcleos estriados o en accumbens*. Negativa la conducta de refuerzo en los estudios de autoadministración o de libre administración**. No se asocia con riesgo de abuso en humanos a las dosis convencionales***. Potencial de abuso: datos relevantes * Bymaster et al 2002 ** Bergman et al, data in preparation for publication *** Heil et al 2002

82 Cuestionario de la salud del niño Michelson, MD, et. al. Atomoxetine In The Treatment Of Children And Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Randomized, Placebo-Controlled, Dose-Response Study. Pediatrics Nov 108(5):E83

83 La atomoxetina mostró ser superior al placebo en prevenir la recaída (de acuerdo a todas las definiciones) en los 9 meses posteriores al tratamiento inicial de 3 meses. Los pacientes que continuaron utilizando atomoxetina mostraron una disminución significativa en las evaluaciones de severidad sintomática al final del estudio. Los pacientes que continuaron con atomoxetina mostraron un funcionamiento psicosocial significativamente mayor al final del estudio. Eficacia a largo plazo

84 Conclusiones ATX Nuevas investigaciones 1.La ATX parece efectiva para el tratamiento del TDAH comórbido con tics, ansiedad-depresión. 2.No parece afectar la talla. 3.Segura a largo plazo. 4.Evidencia de activación en la regiones noradrenérgicas del SNC. 5.Mejora la calidad de vida de quienes la toman. 6.La magnitud del efecto en pacientes vírgenes a tratamiento es igual entre la ATX y el MFD OROS.

85 Tabla de Dosificación Strattera Iniciar con 0.5 mg /kg por una semana Posteriormente aumentar a 0.8 mg Dosis mayor : De 1.2 mg/ kg /día a 1.8 mg/kg/día

86 El TDAH afecta la socialización Los niños son estigmatizados por su comportamiento Disruptivos Peleoneros Habladores Inmadurez e impulsividad Centro de atención Explotan sus respuestas Los adolescentes continuan demostrando problemas sociales Pobre participación en actividades de grupo Pocos amigos Vulnerables a grupos antisociales y a abuso de drogas

87 Como afecta el TDAH a los padres Incrementa el stress -preocupaciones -ansiedad -frustración -enojo Baja autoestima -autoculpabilización -depresión -aislamiento social Mayores problemas en el trabajo Mayores problemas de pareja Mayor uso/abuso de alcohol y otras sustancias tóxicas

88 Intervenciones psicosociales en el tratamiento del TDAH Educación a padres -usar consecuencias naturales para enseñar habilidades sociales -reforzar conductas positivas, inhibir las negativas -establecer y mantener reglas en casa Entrenamiento de habilidades sociales -buscar conductas concretas vgr agresión a hermanos -más efectiva en grupos y ambientes naturales como la escuela -enfatizar la resolución de conflictos Entrenamiento de habilidades académicas -individual o en grupo -enfocarse en manejo del tiempo, hábitos de estudio,etc.

89 Educación de los pacientes y su familia Comprender el Trastorno -causa médica -no debida a incapacidad de los padres Reestructuración ambiental -cambios en salón de clase -modificación de actividades de trabajo, placer, familia -estructura, listas de acciones Grupos de apoyo a padres

90 Manejo educacional y conductual Ambiente escolar estimulante Actividades estructuradas y predecibles Límites establecidos Instrucciones breves y precisas Evitar distractores Reforzadores y extinguidores de patrones conductuales Comunicación estrecha Familia maestros psicopedagogos médico


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