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ATENCION INICIAL AL PACIENTE CON TRAUMA. Para el año 2000: Muertes por trauma en el mundo: más de 5 millones, 12% enfermedades en el mundo. Los accidentes.

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1 ATENCION INICIAL AL PACIENTE CON TRAUMA

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4 Para el año 2000: Muertes por trauma en el mundo: más de 5 millones, 12% enfermedades en el mundo. Los accidentes vehiculares son la causa principal de muerte por trauma: Causa más de 1 millón de muertes cada año y cerca de 20 a 50 millones de lesiones significativas. Países desarrollados: Trauma se mantiene como principal causa de muerte entre 1 y 44 años de edad, más del 90% de accidentes automovilísticos. Costos derivados del trauma: Excede los 500 billones de dólares cada año. Se incrementa: Pérdidas laborales, gastos médicos, costos de aseguramiento, daños en la propiedad, pérdidas por incendio, años de vida potencialmente perdidos y los indirectos generados de lesiones derivadas de accidentes laborales

5 Trunkey DD. Trauma. Sci Am 1983;249:

6 APNEA: Lesiones del encéfalo Laceración del tronco encefálico Lesión alta de la columna cervical Ruptura aórtica / cardiaca Ocurre en el ambiente prehospitalario PRIMER PICO (<1 hora: Escasos segundos a minutos) 50% de las muertes: Severidad de las lesiones. OBJETIVO ESTRATÉGICO: PREVENCIÓN.

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9 Pérdida significativa de sangre. Hematoma epidural, subdural Hemo/neumotorax Hemorragia Intra-abdominal: Ruptura esplénica, laceraciones hepáticas. Fracturas pélvicas, Fx Múltiples de huesos largos. SEGUNDO PICO (1 - 3 horas) Minutos a horas siguientes al trauma: Arrivo a Sala de Emergencias 30% de las muertes LA HORA DE ORO ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Y HOPSITALARIA: EVALUACIÓN Y REANIMACIÓN RÁPIDAS

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12 SRIS / Sepsis Sindrome de Disfunción Multiorgánica FOM TERCER PICO (días a semanas) UCI: Secuelas de la hipoperfusion orgánica experimentada en el período post injuria 20% de las muertes PRONÓSTICO DEL PACIENTE.

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14 REVISION PRIMARIA REVISION SECUNDARIA REVISION TERCIARIA EVALUACION CUATERNARIA OBJETIVOS ENDERSON AZABACHE W ATLS Evitar la muerte Hacer dx específicos Evitar lesiones olvidadas

15 Jacobs M et al.: 25% a 30% de la mortalidad en trauma podría ser prevenida con un tratamiento inicial más efectivo. ESTANDARES PARA SME ATLS Desarrollo Evolución

16 1 979: Dr. A Cowley describió la importancia de la primera hora después del trauma, llamándolo la hora de oro. the golden hour. (Cowley RA. Golden Hour. Am Surg 1979;45:77–8).

17 FALLA EN LA OXIGENACION DE ORGANOS VITALES MUERTE POR TRAUMA LESION DEL SNC

18 Revisión primaria y resucitación inicial. - Medidas complementarias. Revisión secundaria y resucitación continua. Estabilización, tratamiento definitivo de las lesiones.

19 Identificación y resolución de las causas de muerte inmediatas: Vía aérea obstruida, Inadecuada oxigenación y ventilación Incorrecta hemodinámica El objetivo de esta fase NO es el dx de lesiones concretas.

20 A– (Airway) vía Aérea con control de la columna cervical. B – (Breathing) ventilación. C – (Circulation) Circulación con control de hemorragias. D – (Disability) Déficit neurológico. E – (Exposure / Envirommental) Exposición: desvestir completamente al paciente. Prevenir la hipotermia.

21 REVISION PRIMARIA CON RESUSCITACION INICIAL ABCDE O2O2 Célula

22 OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA

23 Las siguientes categorías de pacientes requieren definitivamente asegurar una vía aérea: - Apnea - s´ECG < 9 ó actividad convulsiva sostenida - Trauma facial inestable - Lesiones de la vía aérea - Insuficiencia respiratoria ó gran segmento inestable - Alto riesgo de aspiración - Incapacidad para mantener una vía aérea u oxigenación

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35 SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA 1.Planificación y Preparación previas 10min 2.Preoxigenación 5min 3.Premedicación 3min 4.Parálisis e hipnosis simultáneas (inducción) 0min 5.Posición del paciente y Presión cricoidea 20 seg 6.Posicionar TOT Laringoscopia 45 seg 7.Paso y comprobación del tubo INTUBACION OROTRAQUEAL Riesgo de Hipernatremia severa: Uso de succinilcolina en pacientes con lesiones graves por aplastamiento, quemaduras muy importantes, lesiones por electricidad, IRC previa, parálisis crónica y enfermedad neuromuscular crónica.

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37 VIA AEREA: TECNICAS ALTERNATIVAS Intubación guiada retrógrada Intubación nasotraqueal Intubación con fibra óptica Mascara laríngea Cricotirotomía

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39 NEUMOTORAX A TENSION NEUMOTORAX ABIERTO HEMOTORAX MASIVO TORAX INESTABLE

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45 RESPIRACION Sonidos respiratorios iguales en ambo lados? Contar la FR Palpar enfisema subcutáneo, fracturas costales y expansión torácica asimétrica Observar excursión torácica Inspeccionar por segmentos flácidos Todos los pacientes con trauma grave deberían recibir oxígeno al 100%

46 RESPIRACION Si estamos frente a un: -Neumotórax a tensión: -Neumotórax abierto: -Hemotórax masivo -Tórax inestable ACTUAR

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48 TAPONAMIENTO CARDIACO Control de hemorragias externas. Diagnóstico y tratamiento del shock.

49 Hemopericardio proveniente del trauma cordiaco, grandes vasos o de los vasos pericárdicos. Triada de Beck: - Elevación de la PV (ingurgitación yugular, signo de Kussmaul) - Hipotensión. - RC apagados. Actividad eléctrica sin pulso, FAST (ventana pericárdica, s=90%), ECG, pericardiocentesis.

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52 Una hemorragia externa importante debe de ser identificada y controlada durante la revisión primaria. - Scalp craneales. - Heridas en extremidades

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55 dos vías venosas en el sitio más accesible y con menos posibilidad de iatrogenia: la flexura del codo. Las vías venosas deberán ser de grueso calibre (nº 14) y cortas, No se colocaran vías centrales durante la revisión primaria hemograma, bioquímica (fundamental conocer la glucemia), estudio completo de coagulación, gasometría y para cruzar y reservar sangre. Comenzar la infusión de líquidos endovenosos: Cristaloides, coloides y sangre según necesidad, a 37 ºc, (sangre no en microondas)

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57 SHOCK Perfusión tisular inadecuada - Resultado de un flujo cardiaco disminuido o mal distribuido producto de una variedad de etiologías. Puede conducir a muerte dentro de horas a días si ocurre un daño orgánico irreversible

58 INDICADORES DE HIPOPERFUSION EN EL PACIENTE CON TRAUMA METODO DE MONITORIZACION INDICADORES DE HIPOPERFUSION Examen físico * Piel sudorosa, fría * Cambio en el estado mental ( ansiedad, confusión, letargia, obnubilación, coma ). * Flujo urinario disminuido * Relleno capilar prolongado Signos Vitales * Pueden ser normales inicialmente * Taquicardia, bradicardia * Hipotensión * Taquipnea * Hipotermia * Índice de shock (FC/PAS > 0,9) Marcadores metabólicos * Acidosis metabólica * Lactato incrementado * Déficit de base aumentado

59 SHOCK HEMORRAGICO Mayoría de pacientes con trauma. Sitio de sangrado encontrado y controlado. La clasificación del Shock hemorrágico se relaciona con los diferentes grados de pérdida de volumen sanguíneo El volumen sanguíneo en un adulto: 7% del peso corporal ideal (5 L en una persona de 70 Kg).

60 PERDIDAS ESTIMADAS DE LIQUIDOS Y SANGRE CON BASE EN LA PRESENTACION INICIAL DEL PACIENTE PERDIDAS ESTIMADAS DE LIQUIDOS Y SANGRE CON BASE EN LA PRESENTACION INICIAL DEL PACIENTE GRADO IGRADO IIGRADO IIIGRADO IV Pérdida de sangre (en mL) Hasta a a 2000> 2000 Pérdida de sangre (% del volumen de sangre) Hasta 15%15 a 30%30 a 40%> 40% Frecuencia de pulso < 100> 100> 120> 140 Presión arterialNormal Disminuida (< 90)Disminuida (< 70) Presión del pulso (mm Hg) Normal o aumentada Disminuida Frecuencia respiratoria 14 a 2020 a 3030 a 40> 35 Débito urinario (mL/h) > 3020 a 305 a 15Despreciable Estado mental/SNC Ligeramente ansioso Medianamente ansioso Ansioso, confusoConfuso, letárgico Reemplazo líquido (regla 3:1 Cristaloides Cristaloides y sangre

61 FLUIDOS PARA RESUCITACION Objetivo - Restaurar los signos vitales y un flujo urinario adecuado Cuando el sangrado intracavitario no ha sido controlado todavía, el objetivo es hipotensión permisiva. - Mantener una PAS entre 80 a 90 mmHg Una resucitación agresiva con fluidos ha mostrado ser perjudicial si el sangrado se mantiene sin controlar La Hipotensión permisiva es inapropiado en pacientes con TEC severo en quienes la PPC debe ser optimizada

62 Detectar afectación neurológica que requiera actitud terapéutica urgente. Utilizamos la escala de coma de Glasgow y la reactividad pupilar.

63 E: EXPOSICION/CONTROL AMBIENTAL. Desvestido completamente Cubrirlo con cobertores tibios (Cuidado con la Hipotermia) La sala de examen debe mantenerse a una temperatura templada.

64 AUXILIARES DE LA RESUCITACION. - SNG - SONDA FOLEY - EKG - MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO - OXIMETRO DE PULSO

65 REVISION SECUNDARIA CON RESUSCITACION CONTINUA ABCDE

66 Consiste en una anamnesis o evaluación médica completa y una exploración sistemática y detenida de pies a cabeza, buscando signos y lesiones concretas. Anamnesis: A – Alergias. M – Medicación habitual. P – Patologías o enfermedades previas. Li – Libaciones y últimos alimentos. A – Ambiente; circunstancias relacionadas con el accidente y su mecanismo. Examen físico: Las lesiones hemorrágicas agudas torácicas, abdominales o pélvicas que comprometan la vida del paciente tienen prioridad quirúrgica.

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69 ... Sólo aprenderemos de nuestros errores y deficiencias si nos resistimos a la tentación de olvidarlos... Claude de Ville de Goyet

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