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Dr. Luis Antonio Trujillo Alvares Nefrólogo Hospital Nacional Rosales.

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1 Dr. Luis Antonio Trujillo Alvares Nefrólogo Hospital Nacional Rosales

2 Según la OMS, Polifarmacia es consumir más de 3 medicamentos simultáneamente Se considera polimedicación al consumo de 4 o más drogas simultáneamente paciente polimedicado a todo aquel que toma cinco o más medicamentos, por cualquier vía de administración (oral, tópica, rectal, inhalada, parenteral, etc.) que hayan sido prescritos por su médico por un período igual o superior a los 6 meses de duración de tratamiento. Hay que tener en cuenta la automedicación (herbolario). PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLIMEDICADO Versión 1.0 – 20/06/2008

3 Envejecimiento: Puede definirse como la suma de todas las alteraciones que se producen en un organismo con el paso del tiempo y que conducen a pérdidas funcionales y a la muerte Rev Edocrinol Nutr 2007; 15 (1): El envejecimiento es un proceso continuo, universal e irreversible que determina una pérdida progresiva de la capacidad de adaptación. En los individuos mayores sanos, muchas funciones fisiológicas se mantienen normales en un estado basal. Envejecimiento de una población: el aumento de la proporción de personas de edad avanzada con respecto al total de los individuos(personas mayores de 65 años/total población) expresado en porcentajes. Boletín farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. Año 2008.

4 Se estima que para el año 2030 habrán 71 millones de Norteamericanos mayores de 65 años, aproximadamente el 20 % de su población. En la Unión Europea los adultos de 60 años o mas comprenden 21 % de la población y se proyecta un incremento al 27 % para 2022 y un 33 % para el 2050 China 143 millones de personas en la edad de 60 años, 11 % de su población y se proyecta un incremento alarmante 374 millones para el 2040 lo que corresponde al 24.8 % de la población china. Kidney Int. Vol. 74 sept. 2008

5 En El Salvador, 2007 se reportó una población mayor de 60 años de 542,191 (9.44%), con una esperanza de vida ( ) de MSPAS 2007 Este crecimiento de la población geriátrica tiene impactos Médicos, sociales y económicos. Consumen entre el % de los fármacos prescritos y son responsables del 70 % del gasto farmacéutico total. Boletín farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. Año 2008.

6 El consumo de varios medicamentos es una constante en el paciente anciano, a lo que contribuye: La pluripatología. La tendencia a la cronicidad de muchas enfermedades y la lentitud en la reparación de las lesiones. La utilización de medicamentos para síntomas menores o propios del envejecimiento. La tendencia a la automedicación -con medicamentos de libre dispensación y/o procedentes del botiquín personal del paciente-. La intervención de múltiples prescriptores. El incumplimiento de las medidas higiénico-dietéticas necesarias para el control de determinadas enfermedades. Boletín farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. Año 2008

7 Envejecimiento diferencial de un individuo a otro Modificación de la composición del cuerpo Disminución de la homeostasis interna y de adaptación externa a los cambios Aumento de la sensibilidad a fármacos que actúan SNC Cambios renales Aumento del tamaño de la próstata Disminución de la sensibilidad del centro de la sed y de los osmorreceptores Boletín farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. Año 2008

8 Atenuación de la respuesta inmune Reducción de la eficiencia respiratoria Cambios morfológicos y funcionales del aparato digestivo y la motilidad Degeneración y pérdida de neuronas y células en el oído interno Intolerancia a los carbohidratos Disminución de la mas hepática y de su flujo sanguíneo Disminución del número y afinidad de los receptores específicos Boletín farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. Año 2008

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12 Disminución de la masa renal Disminución de la tasa de filtrado glomerular Disminución del flujo plasmático renal Disminución de la producción de creatinina Disminución de la conservación de sodio Tratado de enfermedades renales 2 edición

13 Disminución de los niveles de renina y aldosterona plasmáticas Aumento de la prevalencia de hiperpotasemia Disminución de la amoniogénesis Disminución de la concentración urinaria máxima Disminución de la excreción máxima de agua Tratado de enfermedades renales 2 edición

14 Se creía que después de los 30 años la TFG comienza a disminuir a un promedio de 1 ml/mn/año Estudio longitudinal de Baltimore entre 254 ancianos, la disminución media fue de 0.75 ml/mn/año 36 % no mostro cambios con la edad Sugiere que hay otros factores Kidney Int. Vol. 74 sept. 2008

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16 Incremento de la presión sanguínea ( aun en rangos de normalidad) o HDL baja. BUN o CrS no necesariamente se incrementan con el tiempo en la vejez. Aclaramiento de creatinina está influenciado por el estado nutricional, ingesta proteica y masa muscular La fórmula de Cockroft-Gault es preferida para estimar la TFG para calcular dosis en ancianos Kidney Int. Vol. 74 sept. 2008

17 Hay una reducción e la hemodinámica y la reserva funcional renal que puede comprometer la adaptación renal a la isquemia aguda y esta aumenta la susceptibilidad a daño renal agudo. Está alterada la disminución de la excreción de sodio cuando se someten a dieta baja en sal. Esto incrementa la susceptibilidad a depleción de volumen Kidney Int. Vol. 74 sept. 2008

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19 Hipovolemia y choque cardiovascular Choque Séptico Nefrotóxicos AINES Antibióticos (penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas, rifampicina,ciprofloxacina) Diuréticos (furosemida, ahorradores de potasio) Medio de contraste radiológico Quimioterapia contra el cáncer Alopurinol Cimetidina IECA Kidney Int. Vol. 74 sept. 2008

20 Caso 1. Femenina de 75 años, operada 1 semana antes de colecistectomía, 1 mes antes se le diagnóstico HTA, se inicio enalapril 20 mg vo cada 12 horas. Se desconoce función renal previa y es egresada con ibuprofeno, enalapril y ciprofloxacina. Reingresó 3 días después con vómitos abundantes e incontables, depletada de volumen, TA 90/60 mmHg, FC 110 x mn. Peso estimado 60 Kg, Cr 7 mg/dl, eDcr: 6 ml/mn. Se supende Ibuprofeno y enalapril, se inicia aporte hídrico.

21 Se han reportado casos de IRA reversible en pacientes con HTA e ICC. La explicación parece relacionarse con el efecto de la angiotensina II en el mantenimiento de la circulación renal en condiciones de hipoperfusión. Los IECA anulan el efecto vasoconstrictor de la angiotensina II en la arteriola eferente, disminución de la resistencia arteriolar, caída de la presión intraglomerular y del filtrado glomerular Angiotensina II El Riñón, vol.2 pag 1646, 2005

22 Situaciones posibles : 1. Estenosis bilateral de las arterias renales 2. Obstrucción unilateral de riñón único 3. Circunstancias de bajo gasto cardiaco o intensa vasoconstricción renal (ICC ) 4. Nefroesclerosis grave (estenosis de vasos pequeños) otros factores de riesgo: Antiinflamatorios Sepsis Disminución del volumen circulante efectivo Si se produce en un paciente con ICC, la disminución de la dosis, la liberación de la ingesta de sal o la reducción del tratamiento diurético pueden mejorar la función renal sin eliminar el efecto del fármaco sobre la poscarga El Riñón, vol.2 pag1646, 2005

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24 Fármacos seguros y bién tolerados En Estados Unidos lo consumen a diario 30 y 40 millones de personas Existen varias formas de nefrotoxicidad por AINES 1. IRA por alteraciones hemodinámicas renales 2. Nefritis tubulointersticial con proteinuria nefrótica 3. Retensión de sal y agua 4. Hiperpotasemia 5. Insuficiencia renal crónica El Riñón, vol.2 pag1646, 2005

25 Zona de producción y función de las prostaglandinas renales El Riñón, vol.2 pag1646, 2005

26 Tener en consideración 1. Normovolemia la síntesis de prostaglandinas es muy baja 2. La estimulación de su síntesis en circunstancias de desestabilización de la circulación sistémica la prostaciclina y la PGE 2 son vasodilatadoras renales que contrarrestan a la angiotensina II La inhibición de la síntesis de prostaglandinas incluyen el incremento del tono vascular, efecto antinatriurético, un efecto antirrenina y una acción antidiurética Falla renal puede ser reversible si se interrumpe el fármaco Hiperpotasemia puede ser una característica destacada de este trastorno y se observa en un 25 % de los casos El Riñón, vol.2 pag1646, 2005

27 Factores de riesgo para la IRA vasomotora inducida por AINE El Riñón, vol.2 pag1646, 2005 VSAE disminuidoVSAE normal o elevado ICC Cirrosis Síndrome Nefrótico Sepsis Hemorragia Tratamiento con diuréticos Pacientes en fase postoperatoria con líquido al tercer espacio Depleción de volumen/hipotensión IRC Glomerulonefritis Edad avanzada Nefropatía inducida por agentes de contraste Uropatía obstructiva Ciclosporina

28 El Riñón, vol.2 pag1646, 2005 Factores que predisponen a la nefrotoxicidad por AINE en personas de edad avanzada Modificaciones de la función renal relacionads con la edad FG FSR RVR Modificaciones de la farmacocinética relacionadas con la edad concentración de fármaco libre hipoalbuminemia retención de metabolitos agua corporal total metabolismo hepático con prolongación de la semivida del fármaco

29 TABLE 44-6 Clinical features of NSAID-induced vasomotor renal failure Oliguria Usually occurs within a few days of beginning medicine Hyperkalemia out of proportion to renal failure Low fractional excretion of Na Usually does not require dialysis Usually reversible

30 Caso 2. Masculino de 65 años de edad, conocido por HTA de 10 años de diagnóstico, estable de su presión arterial y función renal para la edad aceptable, adecuadamente controlado con Beta bloqueador. En la consulta se detecta que hay descontrol hipertensión y el único cambio que ha tenido es que se ha automedicado con AINE por un dolor muscular. Se le agregó un diurético. Posteriormente se determina hiperuricemia por lo cual se le inicia alopurinol a 300 mg/día.

31 Una consecuencia significativa de la retención de sodio inducida por los AINE es la aparición de hipertensión. Se ha comprobado un aumento de TAM entre 6 y 8 mmHg Mas destacado en hipertensos preexistente Quienes toma diuréticos o beta bloqueadores parecen mas vulnerables Los de mayor riesgo parecen ser los pacientes con edad avanzada y negros El Riñón, vol.2 pag1646, 2005

32 1. Disminución del volumen extracelular y azoemia 2. Hiponatremia 3. Hipopotasemia 4. Hipomagnesemia 5. Hiperglucemia (deficiencia de k) 6. Hiperlipemia 7. Hiperuricemia 8. Impotencia 9. Ototoxicidad 10. Alergia El Riñón, vol.2 pag1646, 2005

33 AVP, arginine vasopressin. MECANISMOS POR LOS QUE LA DROGAS PUEDEN DETERIORAR EL METABOLISMO DEL AGUA

34 Eventos adversos a drogas en ancianos

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36 Polifarmacia Uso de medicamentos y edad

37 Polifarmacia y riesgo de efectos adversos en ancianos

38 Resultados asociados con medicación potencialmente inapropiada

39 TABLE 42-1 Risk factors for aminoglycoside nephrotoxicityPatient factors Older patients Preexisting renal disease Magnesium, potassium, calcium deficiency Intravascular volume depletion, hypotension Hepatic syndrome Sepsis syndrome Aminoglycoside factors Recent aminoglycoside therapy Larger doses Treatment of 3 or more days Drug choice: e.g., gentamicin, amikacin Frequent dosing interval Concomitant drugs Amphotericin B Cephalosporines Cisplatin Clindamycin Cyclosporine Foscarnet Forosemide IV radiocontrast agents Piperacillin Vancomycin

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43 Individualización de la terapia con fármacos

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45 La administración de un fármaco para tratar a un paciente de edad avanzada, que tiene varias enfermedades y recibe varios medicamentos adicionales puede: 1. Empeorar otra patología presente 2. Interaccionar con otro medicamento utilizado para tratar otra dolencia 3. Provocar la aparición de toxicidad, por acumulación de fármacos en el organismo 4. Producir otros efectos adversos que imitan a los síntomas de otros síndromes geriátricos o precipitan confusión, caídas o incontinencia urinaria Boletín farmacoterapÉutico de Castilla-La Mancha. Año 2008.

46 1. Elaborar una historia farmacoterapeutica para cada paciente donde se recoja toda la medicación que se toma y que se lleve siempre consigo 2. Identificar los fármacos por principio activo 3. Revisar que todos los fármacos prescritos tienen una indicación clínica. Evitar duplicidades 4. Conocer el perfil de efectos adversos de los medicamentos prescritos Boletin farmacoterapeutico de Castilla-La Mancha. Año 2008.

47 5. Suspender los fármacos sin un claro beneficio terapéutico 6. Suspender los fármacos sin una clara indicación 7. Intentar sustituir los fármacos por aquellos con un perfil de seguridad mayor 8. Evitar la prescripción en cascada 9. Siempre que sea posible, simplificar los tratamientos y las posologías Boletín farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. Año 2008.

48 uso racional de medicamentos Los pacientes reciben la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un período de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y para la comunidad. (OMS, 1985).

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