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Por Carla América Suárez Juárez Meningoencefalitis.

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1 Por Carla América Suárez Juárez Meningoencefalitis

2 Meningitis DEFINICIÓN. Proceso inflamatorio de las meninges de causa infecciosa, que resulta en crecimiento de células blancas en el LCR por arriba de los niveles del intervalo normal y que es causado por bacterias, virus u hongos. CHAVEZ S. y McCracken. Meningitis bacteriana en niños. Pediatr Clin N Am ;

3 Tipos de meningitis Purulenta A líquido claro (aséptica, viral) Aguda (<2 semanas. Bacterias y virus) Crónica (> 2 semanas. TB, toxoplasma, otros)

4 Agudas MENINGOENCEFALITIS

5 Meningitis bacteriana

6 Agentes POLIN y DITMAR. Pediatría Secretos. 4ª Edición. Elselvier. Mosby. España mes S. Grupo B. E. Coli Listeria monocytogenes S. Pneumoniae Enterobacteria H. Influenza b. S. Coagulasa – (Hospitalizados) 1-23 meses S. Pneumonie N. Meningitidis S. Grupo B años N. Meningitidis S. pneumoniae

7 Patogenia Diseminación hematógena o por contigüidad a SNC. RN Secreciones genitales maternas no estériles Lactantes y niños Tracto respiratorio superior CHAVEZ S. y McCracken. Meningitis bacteriana en niños. Pediatr Clin N Am ;

8 Patogenia Inflamación mediada por productos bacterianos Lipopolisacárido gram-Peptidoglucano gram+ Proteínas de superficie bacterianas facilitan invasión E. Coli (IbeA, IbeB y OmpA) Meningococo (Opc, Opa y PilC) Neumococo (CbpA) Bacteriemia Organismos cruzan BHEEntrada espacio Subaracnoideo CHAVEZ S. y McCracken. Meningitis bacteriana en niños. Pediatr Clin N Am ;

9 Patogenia Apoptosis por mecanismo dependientes e independientes de caspasa Lesión y Muerte neuronal Llegada de granulocitos, liberación de productos proteolíticos y ROS Edema cerebralHipertensión intracraneal Mediadores inflamatorios por Astrocitos del SNC, cél. ependimarias, gliales y endoteliales. FNT-a, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, proteínas 1 y 2 producidas por macrófagos, ON y PG CHAVEZ S. y McCracken. Meningitis bacteriana en niños. Pediatr Clin N Am ;

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11 Factores de riesgo Inmunosupresión. Asplenia. Deficiencias del Complemento. Deficiencias de Inmunoglobulinas. Traumatismo Craneal Penetrante. Procedimientos Neuroquirúrgicos. Pérdida de LCR (Mielomeningocele, defectos cong. Duramadre, otros.). Derivaciones ventículoperitoneales (S. coag.- y Pseudomona). Implantes cocleares (Neumococo). CHAVEZ S. y McCracken. Meningitis bacteriana en niños. Pediatr Clin N Am ;

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13 Cuadro clínico RN LactantesNiños mayores Fiebre/hipotermia Letargia Distress respiratorio Ictericia Rechazo alimentario V ó mitos Convulsiones Fiebre Irritabilidad V ó mitos, inapetencia Alteraci ó n de conciencia Convulsiones Fontanela abombada Exantema petequial Cefalea Fiebre Signos men í ngeos Confusi ó n, delirio, compromiso de conciencia desde letargia al coma N á useas, v ó mitos, calofr í os, debilidad, mialgias, fotofobia Par á lisis nervios craneanos y otros d é ficits neurol ó gicos focales (10-20%) Convulsiones (40%) Exantema petequial

14 Cuadro clínico Fiebre + Rigidez de nuca + Alt. edo. mental (50%). Signos de Kernig y Brudzinski (5%). Convulsiones (1/3)(> Neumococo y H. influenza) (Tardías en el curso de la enf.) CHAVEZ S. y McCracken. Meningitis bacteriana en niños. Pediatr Clin N Am ;

15 Indicaciones de TAC o RM POLIN y DITMAR. Pediatría Secretos. 4ª Edición. Elselvier. Mosby. España Obnubilación o irritabilidad prolongada. Convulsiones focales o después de 3 días de tratamiento. Deficiencias neurológicas focales. Aumento en la circunferencia craneal. Elevación persistente de proteínas o neutrófilos en LCR. Recurrencia de la enfermedad.

16 Punción lumbar Siempre que exista la sospecha clínica Todo recién nacido séptico Siempre con paciente compensado hemodinámicamente TAC cerebral previa si sospecha de HTE (edema papila, signos focales)

17 A) Signos de incremento en la presión intracraneana. Glasgow < 13 Papiledema, cambios retinianos, anisocoria, reflejos pupilares alterados, postura de descerebración o de decorticación. Patrón respiratorio anormal, hipertensión arterial sistémica + bradicardia Déficit neurológico focal. Crisis convulsiva prolongada (más de 30 min.) B) Infección de la piel en el área de punción. Contraindicaciones de la PL

18 Contraindicaciones de la PL. C) Compromiso cardiorrespiratorio clínico importante. D) Desórdenes de la coagulación. En neonatos: Trombocitopenia y prolongación de tiempos de sangrado. En mayores de 1 mes: Trombocitopenia severa (<30,000) Historia o signos de sangrado (ejemplo: hemofilia) E) Estudio de imagen (TAC ó IRM) con hallazgos sugestivos de efecto de masa.

19 Punción Lumbar HARMONY P. SMITH P. TIFFANY K, et. Al. Neonatal Meningitis: What Is the Correlation Among Cerebrospinal Fluid Cultures, Blood Cultures, and Cerebrospinal Fluid Parameters?. Pediatrics. 2010;1094:1100 Manual AMIR

20 Niños y adultos RNMBAM. viral Leucocitos > – Neutrófilos 02-3> 50%< 40% Glucosa (mg/dl) Proteínas (mg/dl) > Eritrocitos LCR en sujetos sanos y con meningitis

21 Gram LCR Diplococos Gram positivos Diplococos Gram negativos intracelulares Bacilo Gram positivo no esporulado Bacilo Gram negativo

22 Test de látex en LCR Detección de: Strepto B, neumococo, meningococo (no B), Hib, E. coli K1 Rápido Buena Sensibilidad y Especificidad No requiere viabilidad bacteriana

23 Cultivo LCR Da diagnóstico de certeza Permite estudio sensibilidad Alto rendimiento Sensibilidad disminuye con terapia antibiótica Siempre realizar además hemocultivos

24 MBA: Terapia

25 Terapia de soporte Aislamiento aéreo Monitoreo hemodinámico Manejo del shock Manejo de la HTE Monitoreo neurológico Traslado compensado y acompañado

26 Tratamiento CHAVEZ S. y McCracken. Meningitis bacteriana en niños. Pediatr Clin N Am ;

27 Tratamiento CHAVEZ S. y McCracken. Meningitis bacteriana en niños. Pediatr Clin N Am ;

28 Tratamiento POLIN y DITMAR. Pediatría Secretos. 4ª Edición. Elselvier. Mosby. España AgenteDuración tratamiento H. Influenza b.7-10 días. M. neumocócica10 días. S. Grupo b días. Leisteria monocygotenes14-21 días. E. coli>21 días.

29 Esquema de tratamiento RNNiños mayoresCrónicosPost-cirugía o trauma Ampicilina + Cefotaxima Ceftriaxona o Ceftazidima Penicilina si es sensible Asociar a Vancomicina Ampicilina + Ceftriaxona o ceftazidima + Vancomicina Vancomicina + Ceftazidima

30 Papel corticoesteroides POLIN y DITMAR. Pediatría Secretos. 4ª Edición. Elselvier. Mosby. España Dexametasona en infecciones por H. influenza b. Disminuye hipoacusia y otras secuelas neurológicas. Fiebre sin su administración persiste 4-5 días post. ABT.

31 Profilaxis POLIN y DITMAR. Pediatría Secretos. 4ª Edición. Elselvier. Mosby. España Meningocócica invasiva Familiares, guarderías o jardín de niños Personal médico en contacto directo Rifampicina, ceftriaxona y ciprofloxacino. Vacunas Neumococo (PCV7: 4, 6B, 9V, 14, 19, 18C y 23): 90% Meningococo (B, C, Y y W-135): 81%. H. influenza

32 Causas de fiebre prolongada POLIN y DITMAR. Pediatría Secretos. 4ª Edición. Elselvier. Mosby. España Enfermedades en otros focos (Artritis). Infección hospitalaria. Tromboflebitis. Abscesos estériles o infectados por inyecciones IM. Fiebre medicamentosa.

33 PL al final del tratamiento POLIN y DITMAR. Pediatría Secretos. 4ª Edición. Elselvier. Mosby. España S. pneumonieae y E. coli. Sin respuesta a tx hrs de su instauración. Fiebre prolongada recurrente (>5 días con rigidez nucal o > 10 días en buen estado) Meningitis recurrente. Inmuncomprometidos

34 Complicaciones Inmediatas <72hrs Mediatas >72hrs Tardías Edema cerebral Choque séptico CID. Miocarditis Hiponatremia Estado epiléptico. Hemorragia, infarto o trombosis. Hiponatremia. Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética. Crisis convulsivas Hidrocefalia Hemiparesia ó signos de déficit neurológico focal. Higromas. Absceso cerebral. Hemorragia, infarto ó trombosis. Sordera. Empiema subdural. Fiebre persistente ó recurrente (25%). Meningitis recurrente. Hidrocefalia. Encefalopatía fija: retraso mental, ataxia, debilidad, cuadriparesia espástica.

35 Complicaciones POLIN y DITMAR. Pediatría Secretos. 4ª Edición. Elselvier. Mosby. España Derrame subdural (10- 50%) Lactantes de corta edad H. influenza b. y Neumococo Empiema subdural 1% Asintomático y autolimitado en la mayoría de las veces Fiebre e irritabilidad prolongadas. Signos meníngeos. C/s leucocitosis en LCR. TAC Drenaje y ATB prolongada

36 Pronóstico: factores Edad Agente (neumo, Hib, meningo) Estado al ingreso: shock, Glasgow Terapia inicio tardío Convulsiones después del 4º día Signos focales

37 Morbi-mortalidad POLIN y DITMAR. Pediatría Secretos. 4ª Edición. Elselvier. Mosby. España > S. pneumoniae Mortalidad 8-15% (Coma, ventilación mecánica y Shock, asociado a CID) Secuelas neurológicas 25% Sordera uni o bilateral en 32% Discapacidades neuromotrices y de aprendizaje Problemas en el habla y conducta CHAVEZ S. y McCracken. Meningitis bacteriana en niños. Pediatr Clin N Am ;

38 Meningitis viral

39 Meningitis

40 Meningitis aséptica Virus: enterovirus, arbovirus, VIH, E. Barr, parotiditis, influenza, CMV, parvovirus, etc Bacterias at í picas: Mycoplasma pneumoniae, Leptospira, Treponema, Bartonella, Borrelia Tuberculosa: Mycobacterium tuberculosis Hongos: Criptococo, Candida, Histoplasma Par á sitos: Toxoplasma, Toxocara No infecciosas: L eucemia, lupus, quimioterapia intratecal

41 Etiología Encefalitis esporádica: HSV-1 Encefalitis epidémica: Arbovirus y enterovirus (ECHO, COXACKIE y PAROTIDITIS)

42 Transmisión Transmisión fecal-oral y contacto con secreciones. El período de transmisión 3 días después de adquirida la infección y dura aproximadamente hasta 10 días después del desarrollo de los síntomas. El período de incubación del virus puede ir de 3 a 7 días desde el momento en que se adquiere la infección.

43 Diagnóstico LCR (ELISA) LCR (Cultivo. Muy útil en caso de Cosackie y Echoviru.HSV-1 es negativo) Estudios serológicos ( Ac en fase inicial y en fase de convalecencia 2-4 semanas después) TAC (Zonas de hipodensidad en herpes) MRI (Estudio radiológico de elección) PCR (Elección en sospecha de HSV-1)

44 Tratamiento No existen antivirales específicos para el tratamiento de la meningitis viral Reposo Reposición de líquidos Antipiréticos Aciclovir Inmunoglobilinas

45 Subagudas o crónicas MENINGOENCEFALITIS

46 Meningoencefalitis subagudas y crónicas. Manual de Psiquiatría Infantil. Masson. México Pp Meninoencefalitis subagudas o crónicas Meningoencefalitis tuberculosa BacilarCisternal Meningoencefalitis sifilítica CorticalParálisis general

47 Meningoencefalitis tuberculosa Meningoencefalitis subagudas y crónicas. Manual de Psiquiatría Infantil. Masson. México Pp Irritabilidad. Agitación. Disminución del rendimiento escolar. Fase podrómica Alteraciones de la conciencia. Síndrome confusional con anciedad c/s onirismo. Fase meníngea Retraso mental (Profundo 5%). Hipomania. Depresión. Oligofrenia. Epilepsia (4%) Tr. carácter y conducta. Pronóstico

48 Meningoencefalitis sifilítica Meningoencefalitis subagudas y crónicas. Manual de Psiquiatría Infantil. Masson. México Pp Oligofrenia en la 1ª infancia que no evoluciona. 1er tiempo Progresión demencial continua. 2do tiempo Estado demencial puro, global y simple. Parálisis general Tr. Psíquicos: Cambios de carácter. Repercusión escolar. Tr. Psíquicos: Cambios de carácter. Repercusión escolar. Tr. neurológicos: Ictus epileptiformes Tr. neurológicos: Ictus epileptiformes

49 Bibliografía Meningoencefalitis subagudas y crónicas. Manual de Psiquiatría Infantil. Masson. México Pp CHAVEZ S. y McCracken. Meningitis bacteriana en niños. Pediatr Clin N Am ; POLIN y DITMAR. Pediatría Secretos. 4ª Edición. Elselvier. Mosby. España HARMONY P. SMITH P. TIFFANY K, et. Al. Neonatal Meningitis: What Is the Correlation Among Cerebrospinal Fluid Cultures, Blood Cultures, and Cerebrospinal Fluid Parameters?. Pediatrics. 2010;1094:1100.


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