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CATEDRA DE MEDICINA INTERNA F CURSO COMPLEMENTARIO AÑO 2009.

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Presentación del tema: "CATEDRA DE MEDICINA INTERNA F CURSO COMPLEMENTARIO AÑO 2009."— Transcripción de la presentación:

1 CATEDRA DE MEDICINA INTERNA F CURSO COMPLEMENTARIO AÑO 2009

2 Leucemia Linfática Crónica ( L L C ) Jorge G. Borzi

3 LLC Definición Es un Síndrome linfoproliferativo B constituido por linfocitos de aspecto maduro con un fenotipo característico, que cursa con linfocitosis periférica y medular Es una neoplasia hematológica caracterizada por proliferación y acumulación de linfocitos pequeños aparentemente maduros Es una enfermedad relativamente común caracterizada por una proliferación y acumulación sostenida de linfocitos bien diferenciados que presentan restricción de una cadena liviana J. Borzi

4 Linfoma de células del Manto L. folicular L. de Burkitt L. B difuso de células grandes L. de Hodgkin L. B difuso de células grandes L. de la zona marginal L. linfocítico de células pequeñas Leucemia linfática crónica Linfoma de células T periféricas PLC LBB CBV DN DP CD4CD8 CP Leu/ linfoma linfoblástico de precursores de células B L. linfocítico de células pequeñas L. linfática crónica Mieloma múltiple Médula ósea Timo Leucemia/linfoma linfoblástico de precursores de células T Origen de las neoplasias linfoides

5 Clasificación WHO 2008 Neoplasias Hematológicas SLP con expresión en sangre periférica SLP con expresión en sangre periférica LLC-Linfoma linfocítico a pequeñas células Leucemia Prolinfocítica Leucemia Prolinfocítica B y T Linfoma Linfoplasmocítico Linfoma del Manto Linfoma centrofolicular Linfoma esplénico con linfocitos vellosos Proliferación de linfocitos grandes granulares T y NK Micosis Fungoide / Enfermedad de Sezary Leucemia Linfoma T del adulto J. Borzi

6 LLC Epidemiología y Etiología Incidencia: 3 casos por 100 mil habitantes Relación hombre/ mujer: 2 a 1 10 mil casos nuevos por año Es la leucemia más común. 30% de L del adulto 90 % de los pacientes tienen más de 50 años. <10 % tienen menos de 40 años y 2/3 son mayores de 60 años Causa desconocida No relación con virus ni factores ambientales Factores hereditarios: aparición familiar en algunos pacientes y poco frecuente en personas de ascendencia del este asiático 98 % linaje B J. Borzi

7 LLC Características clínicas Generalmente mayores de 50 años 25 % asintomáticos: hallazgo de laboratorio 20 % tienen los 3 síntomas B 60 % consulta por agrandamiento de ganglios linfáticos Astenia Síntomas de anemia Infecciones bacterianas o virales Púrpura J. Borzi

8 Laboratorio Marcadores monoclonales Biología molecular Linfocitosis > 5.0 x 10 9 /L. Linfocitos pequeños monomórficos con cromatina basofílica fuertemente agrupada en el núcleo; citoplasma débilmente basofílico; sombras o manchas. Anemia Trombocitopenia Prueba de Coombs directa en el 20% positiva Electroforesis de proteínas : hipogammaglobulinemia. 5% banda monoclonal Marcación inmunológica con citometría de flujo: positividad para CD 5, CD19, CD20, CD23, CD37, CD40, IgS. Variable CD38 Anomalías citogenéticas en el 50 %. 13q-; +12q; 11q-; +14q; 17p-. J. Borzi

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11 Anatomía Patológica Anatomía Patológica Médula ósea Médula ósea Intersticial: 33% Intersticial: 33% Nodular: 10% Nodular: 10% Mixta: 25% Mixta: 25% Reemplazo difuso de la MO: 25% Reemplazo difuso de la MO: 25% Ganglios linfáticos Ganglios linfáticos Infiltración difusa de linfocitos pequeños Infiltración difusa de linfocitos pequeños J. Borzi

12 Diagnóstico diferencial Linfocitosis reactiva Linfocitosis reactiva Otros Síndromes linfoproliferativos con expresión en sangre periférica Otros Síndromes linfoproliferativos con expresión en sangre periférica J. Borzi

13 Diferencias inmunofenotípicas en neoplasias de células B LLCLPL HCL HCLSLVLMCLFCCL Ig S CD19 - CD20 CD37 – CD CD CD CD CD CD FMC CD11c CD

14 LLC. Diagnóstico INMUNOFENOTIPO INMUNOFENOTIPO Sistema de puntuación (Matutes E y col) Puntaje >4: LLC Puntaje <3: no LLC MarcadorResultadoPuntaje CD5 +1 CD23 +1 IgSsuave1 FMC7 -1 CD79b -1 J. Borzi

15 Estadificación de Binet Estadio EstadioSangrePeriférica Ganglios Linfáticos Sobrevida Media (años) ALinfocitosis Hb > 10 gr/dl Plaq > 100 x 10 9 /l < 3 áreas afectadas > 10 > 10 BLinfocitosis Hb >10 gr/dl Plaq > 100 x 10 9 /l > 3 áreas afectadas 7 CLinfocitosis Hb < 10 gr/dl y/o Plaq < 100 x 10 9/ l Cualquier N° de áreas 2 J. Borzi

16 Estadificación de Rai EstadOriginal E. Revisado Sangre Sangre Periférica PeriféricaSobre Vida (a) 0BajoRiesgo Linfocitosis >10x10 9 /l. MO > 40 % de linfocitos > 12.5 > 12.5 IIIRiesgoIntermedio Linfocitosis y adenopatías Linfocitosis y esplenomegalia y/o hepatomegalia IIIIVAltoRiesgo Linfocitosis y Hb <11 g/dl o Hto <33 Ganglios, bazo e hígado afect o no Linfocitosis. Plaq < 100x10 9 /l. Anemia y crecimiento de órganos si o no J. Borzi

17 Historia natural de la enfermedad VariableProgresiva Sobrevida impredecible: depende del riesgo desde 2 años hasta más de 15 Fase inicial asintomática: estilo de vida habitual Fase terminal: pobre calidad de vida. Frecuentes hospitalizaciones. Muerte por infección o hemorragia J. Borzi

18 LLC. Factores pronósticos Estadío clínico PS Histología de la médula Tiempo de duplicación de las células leucémicas (TDL): 1 año Características fenotípicas: alta expresión de CD38 Cariotipo cromosómico: mejor pronóstico: cariotipo normal o 13q-; peor 11-, 17- y trisomía 12 b 2 microglobulina Pacientes con LLC mayor predisposición a desarrollar otro tipo de cáncer Estado mutacional J. Borzi

19 Indicaciones de tratamiento Edad Actividad de la enfermedad Enfermedades concomitantes Factores pronósticos PS PS Estadio clínico Estadio clínico BMO BMO CD23 soluble CD23 soluble 2 microglobulina 2 microglobulina Cariotipo Cariotipo Estado mutacional Estado mutacional J. Borzi

20 Recomendaciones para el inicio del tratamiento Síntomas generales Fallo medular Adenomegalias en progresión Esplenomegalia tumoral (>6 cm rci) Citopenias inmunes refractarias Acortamiento del TDL (<12 meses) J. Borzi

21 Consejo terapéutico Menores de 45 años con donante histocompatible Menores de 45 años con donante histocompatible TACPH TACPH Estadios Rai 0 o A Binet Estadios Rai 0 o A Binet No tratar No tratar Estadios iniciales o intermedios con enfermedad activa o E 3- 4 de Rai o C de Binet Estadios iniciales o intermedios con enfermedad activa o E 3- 4 de Rai o C de Binet Tratamiento Tratamiento J. Borzi

22 Opciones terapéuticas TACPH TACPH Quimioterapia con agente único Quimioterapia con agente único Quimioterapia combinada Quimioterapia combinada J. Borzi

23 Tratamiento Agente único Alquilantes: Clorambucil Alquilantes: Clorambucil Glucocorticoides: Prednisona Glucocorticoides: Prednisona Análogos de las Purinas: Fludarabina: 25 mg/m 2 /d x 5 días cada 28 días x 6 ciclos Análogos de las Purinas: Fludarabina: 25 mg/m 2 /d x 5 días cada 28 días x 6 ciclos Quimioterapia de combinación Clorambucil-Prednisona Clorambucil-Prednisona Fludarabina-CFM x 3 días c/28 días x 6 c Fludarabina-CFM x 3 días c/28 días x 6 c F-CFM-R (Rituximab) F-CFM-R (Rituximab)Resistentes Alemtuzumab Alemtuzumab J. Borzi

24 Criterios de respuesta Respuesta completa: durante 2 meses R clínica y hematológica. MO linfocitos > 30% Respuesta parcial: durante 2 meses disminución >50% de linfocitos en SP. Disminución >50% de adenopatías y/o de organomegalias. 1 o más de: PMN>1.5x10 9 /l, Plaq>150x10 9 /l; Hb>11 gr/dl Enfermedad progresiva: 1 de: incremento >50% en la suma del diámetro de x lo – 2 ganglios en más de 2 semanas o nuevas adenomegalias; incr >50% en hepato o esplenomegalia; incr >50% de linfocitos en SP; transformación a formas más agresiva Enfermedad estable: no alcanza RC ni RP ni PE J. Borzi

25 Complicaciones Infección: hipogammaglobulinemia, linfocitos T disminuidos AHAI Trombocitopenia autoinmune Otras neoplasias: melanoma, colorrectal, pulmón, sarcomas Transformación de Richter (LDCG) Transformación a LPL LLA J. Borzi

26 Conclusiones La LLC es una enfermedad linfoproliferativa relativamente frecuente que predomina en mayores de 50 años 2 formas clínicas y biológicas: indolente o más agresiva Se sospecha con la clínica y frotis de SP Es imprescindible el inmunofenotipo para su diagnóstico Importancia de los factores pronósticos para la conducta terapéutica: desde la abstención al tratamiento hasta TACPH J. Borzi


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