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Diabetes y Obesidad Dr. Daniel Abouganem M. Centro de Tratamiento de Diabetes Hospital Punta Pacífica Diplomado de Medicina Cardiovascular Panamá, 19 de.

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1 Diabetes y Obesidad Dr. Daniel Abouganem M. Centro de Tratamiento de Diabetes Hospital Punta Pacífica Diplomado de Medicina Cardiovascular Panamá, 19 de julio de 2008

2 CASO CLINICO-1 AA, 45 años, femenina, acude para evaluación por obesidad y glicemia en ayunas de 117mg/dl. Refiere que su problema de peso se inicia desde la infancia, acentuándose después de la pubertad. Tuvo problemas de irregularidad de sus períodos menstruales. A la edad de 35 años logra quedar embarazada luego de tratamiento para fertilidad con inductores de ovulación. Durante el embarazo desarrolla Diabetes gestacional siendo tratada con insulina.

3 CASO CLINICO-1 Las glicemias se normalizaron sin medicamentos luego del parto, preocupándose por vigilar peso y alimentación los siguientes 6 meses post parto. Diez años después regresa para evaluación.

4 CASO CLINICO-1 Examen físico: PA= 130/85, FC=72 x min, Peso=163 lbs.(74Kg), Ht= 1.54m, IMC=31.2 Kg/m2 Su evaluación física es esencialmente normal a excepción de la obesidad evidente y de mancha negruzca aterciopelada alrededor del cuello. Labs: Glicemia=117mg/dl, A1c=5.6%, Colesterol=219mg/dl, TG=340mg/dl, HDL=35, LDL=152

5 CASO CLINICO-1 Preguntas: –Cuales son los diagnósticos clínicos de esta paciente? –Cuales son los factores de riesgo cardiometabólicos que presenta? –Cual de ellos es el que mayor influencia tuvo en el desarrollo de sus problemas médicos? –Que medidas sugiere para prevenir Diabetes y complicaciones cardiovasculares?

6 Preguntas: –Cuales son los diagnósticos clínicos de esta paciente? Obesidad, Pre-Diabetes, Dislipidemia –Cuales son los factores de riesgo cardiometabólicos que presenta? –Cual de ellos es el que mayor influencia tuvo en el desarrollo de sus problemas médicos? –Que medidas sugiere para prevenir Diabetes y complicaciones cardiovasculares? CASO CLINICO-1

7 Preguntas: –Cuales son los diagnósticos clínicos de esta paciente? Obesidad, Pre-Diabetes, Dislipidemia –Cuales son los factores de riesgo cardiometabólicos que presenta? –Cual de ellos es el que mayor influencia tuvo en el desarrollo de sus problemas médicos? –Que medidas sugiere para prevenir Diabetes y complicaciones cardiovasculares? CASO CLINICO-1

8 ¿QUE ES RIESGO CARDIOMETABOLICO? Es el conjunto de factores de riesgo que son buenos indicadores del riesgo global de un pte. de presentar: – Diabetes tipo 2 – Enf. Cardiovascular La existencia de un factor de riesgo debe alertar al clínico de la presencia de otros. La ECV varía tremendamente dependiendo del número de factores de riesgo cardiometabólico

9 Factores de Riesgo Cardiometabólicos Modificables Sobrepeso/Obesidad Hiperglucemia LDL-Colesterol elevado HDL-Colesterol bajo Triglicéridos elevados Hipertensión Hipercoagulabilidad Inflamación Tabaquismo Sedentarismo Malos hábitos de alimentación No Modificables Edad Raza Sexo Historia familiar

10 Un Nuevo Paradigma: La Importancia del Riesgo Cardiometabólico La evaluación del RCM en un paciente ofrece muchas ventajas: –Permite al clínico un panorama comprehensivo del estado de salud del pte. y del potencial riesgo de futuras enfermedades y complicaciones. –Reconoce factores de riesgo con mas peso para el desarrollo futuro de Diabetes y ECV –Refocaliza la atención clínica en el valor de la evaluación sistemática, educación, cambios en conducta de estilos de vida, prevención de enfermedades y tratamiento. –Reafirma la importancia del manejo integral interdisciplinario.

11 CASO CLINICO-1 Preguntas: Obesidad, Pre-Diabetes, Dislipidemia –Cuales son los diagnósticos clínicos de esta paciente? Obesidad, Pre-Diabetes, Dislipidemia –Cuales son los factores de riesgo cardiometabólicos que presenta? –Cual de ellos es el que mayor influencia tuvo en el desarrollo de sus problemas médicos? –Que medidas sugiere para prevenir Diabetes y complicaciones cardiovasculares?

12 OBESIDAD Diabetes y ECVLa obesidad abdominal se ha convertido en un factor de riesgo independiente importante para Diabetes y ECV Puede exacerbar otros factores de riesgo: –Hipertensión –Dislipidemia –Insulino resistencia –Inflamación vascular

13 OBESIDAD ABDOMINAL El exceso de grasa abdominal incrementa los niveles de ácidos grasos libres que inhibe la regulación de glucosa por insulina (InsulinoResistencia) Tejido graso es el órgano endocrino mas grande de nuestro cuerpo: adiponectina, leptina Induce a un estado proinflamatorio y protrombótico incrementando los niveles de : PCR, citokinas (IL-6, TNF-α)

14 INSULINO RESISTENCIA –Se caracteriza por Inhabilidad de la insulina de estimular la captación de glucosa en los tejidos periféricos (músculo y grasa) Inhabilidad de suprimir la producción de glucosa a nivel hepático. –La IR es un hallazgo de varios síndromes clínicos: Diabetes tipo 2 Dislipidemia Obesidad Hipertensión arterial Hígado graso no-alcohólico Sind. de ovarios poliquísticos Apnea de sueño Disfunción endotelial –La obesidad es la causa mas común de IR adquirida.

15 ¿QUE ES EL SINDROME METABOLICO? 1 NCEP ATPIII (3) 1 Obesidad abdominal / medida de la cintura (hombres 90 cm, mujeres 80 cm) Triglicéridos en ayunas 150 mg/dl o en tratamiento HDL: hombres <40 mg/dl, mujeres <50 mg/dl o en tratamiento PA 130/85 mmHg o en tratamiento Glucosa en ayunas 110 mg/dl o en tratamiento AHA recomienda utilizar glucosa en ayunas 100 mg/dl 2 WHO 2 Diabetes o deterioro de tolerancia a la glucosa o resistencia a la insulina MAS 2 DE LOS SIGUIENTES: Dislipidemia: Triglicéridos > 1.7 mmol/L (150 mg/dl) y/o HDL: hombres < 0.9 mmol/L (35 mg/dl) o mujeres < 1.0 mmol/L (39 mg/dl) PA > 140/90 mmHg o en tratamiento Obesidad: IMC > 30 kg/m 2 y/o razón de cintura a cadera: hombres > 0.9 o mujeres > 0.85 Microalbuminuria 1. Executive Summary of The Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285(19): Definición IDF (2006):Es el conjunto de factores de riesgo mas peligrosos para desarrollar un infarto de miocardio: Diabetes y glicemia en ayunas elevada, obesidad abdominal, colesterol elevado e hipertensión

16 Natural History of Type 2 Diabetes HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES DE TIPO 2 Glucosa (mg/dL) Función Relativa (%) Glicemia Posprandial Glicemia en ayunas Resistencia a la insulina Prediabetes (IFG, IGT) Síndrome Metabólico Diagnóstico Clínico Años Inicio de la Diabetes Función de celulas β

17 Obesidad Etiología Metabolismo Ejercicio Masa Magra Termogénesis Dieta Ingesta energíaGasto energía Balance energético

18 Cuantificación de la Obesidad IMC = Peso (Kg) [Talla (m)] 2 ________ Peso en Kg: Peso Libras / 2.2 Talla en m: Pulgadas/2.54

19 EVALUACION DEL PESO Peso Saludable SobrepesoObesidad (clase 1) Obesidad (clase 2) Obesidad (clase 3) 18.5 – – – – IMC SALUDABLE (kg/m 2 )

20 OBESIDAD Incremento de riesgos Obesidad Diabetes (10 veces) Hipertensión (8 veces) Dislipidemia (5 veces) Derrame (4 veces) Enf.Coronaria (3 veces)

21 CONDICIONES ASOCIADAS A LA OBESIDAD Diabetes Enf. coronaria y derrames Dislipidemia Hipertensión Artritis Sind. ovarios poliquísticos Enf. de la vesícula Trastornos de sueño Cáncer de colon y mama Cáncer de endometrio

22 Willett W et al. N Engl J Med 1999;341: Relación entre IMC de hasta 30 y Riesgo Relativo de Diabetes Tipo 2, Hipertensión, Enf. Coronaria y Colelitiasis Nurses´ Health Study, años, seguimiento 18 años Health Professionals F/U Study, años, seguimiento 10 años

23 Obesidad y Diabetes 90% de los diabéticos tipo 2 están en sobrepeso Factor de riesgo mas importante de aparición de Diabetes Complica el tratamiento de la Diabetes

24 Obesidad… Una epidemia de salud en Panamá 5 de cada 10 panameños son obesos o están en sobrepeso

25 SOBREPESO EN ESCOLARES EN PANAMA Porcentaje de Escolares con Sobrepeso (Índice de masa corporal) Nacional: 19.7 Urbana: 23.0 Rural: 17.1 Fuente: Ministerio de Salud. Departamento de Nutrición, 2004.

26 Diabetes tipo 2 en niños y adolescentes Antes de 1994 <5% de niños entre años tenían Diabetes tipo 2.Antes de 1994 <5% de niños entre años tenían Diabetes tipo 2. Post % de los casos de Diabetes en adolescentes corresponden al tipo 2.Post % de los casos de Diabetes en adolescentes corresponden al tipo 2. Incremento epidémico directamente relacionado a incremento de obesidad.Incremento epidémico directamente relacionado a incremento de obesidad. PREVENCION DE OBESIDAD=PREVENCION DE OBESIDAD= PREVENCION DE DIABETES PREVENCION DE DIABETES

27 ¿Qué niños deben examinarse por Diabetes tipo 2? Niños con sobrepeso asociados a alguno de los siguientes factores de riesgo: –Historia familiar de Diabetes –Raza o etnicidad: Negros, Hispanos, Asiáticos –Condiciones asociadas a resistencia a insulina Acantosis nigricans Sind. Ovarios Poliquísticos- Trastornos menstruales Triglicéridos y/o colesterol elevados Hipertensión Edad de inicio: 10 años o antes si hay indicios de pubertad

28 EVALUACION CLINICA DEL ADULTO OBESO CON IMC > 30 Evaluación por condiciones existentes: –Glicemia en ayunas/PTG –Presión arterial: usar mango grande – Perfil de lípidos –Pruebas funcionales hepáticas –Apnea de sueño: oximetría de pulso nocturno o estudio de sueño. –Corazón : buscar síntomas de ICC y/o insuficiencia coronaria, eval. por cardiología –Riesgo de cáncer: mama, colon, endometrio, esófago, páncreas, próstata

29 EVALUACION CLINICA DEL ADULTO OBESO CON IMC > 30 En el plan de manejo del obeso es fundamental considerar en el trabajo colaborativo: –Necesidades, barreras y disposición de perder peso –Establecer metas de pérdida de peso realistas y sostenibles Debemos pesar y determinar el IMC rutinariamente La farmacoterapia debe ser prescrita solo dentro de un programa comprehensivo de pérdida de peso que incluya cambios en estilo de vida Pérdidas de 5-10% pueden resultar en cambios significativos en la salud y en los factores de RCM

30 CASO CLINICO-1 Preguntas: Obesidad, Pre-Diabetes, Dislipidemia –Cuales son los diagnósticos clínicos de esta paciente? Obesidad, Pre-Diabetes, Dislipidemia –Cuales son los factores de riesgo cardiometabólicos que presenta? –Cual de ellos es el que mayor influencia tuvo en el desarrollo de sus problemas médicos? –Que medidas sugiere para prevenir Diabetes y complicaciones cardiovasculares?

31 Pre-Diabetes Intermedios entre Diabetes y No Diabetes Glicemias en ayunas alterada mg/dl Tolerancia anormal a glucosa las 2 horas mg/dl 7-14 personas de cada 100 pasan a categoría de Diabetes en 1 año Riesgo de infartos y derrames cerebrales igual que diabéticos Mayoría son obesos Tienen resistencia a insulina Si bajan peso pueden pueden prevenir Diabetes!!!

32 CRITERIOS PARA LA EVALUACION DE PREDIABETES Y DIABETES EN ADULTOS ASINTOMATICOS Todo adulto con sobrepeso (IMC>25 kg/m2) y con factores de riesgo adicionales: –Inactividad física –Familiar en primer grado con DM –Mujeres con bebes >9lbs o con Hx de DM gestacional –HTA o en tx para HTA –HDL 250mg/dl –IGT o IFG en examen previo –Otras condiciones clínicas asociadas a IR (obesidad severa y acantosis nigricans) En personas mayores de 45 años en ausencia de criterios arriba señalados Si resultados son normales repetir a los 3 años, pero considerar mayor frecuencia dependiendo de resultados iniciales y riesgos. ADA. Diabetes Care 2008; 31:S12-S54

33 CRITERIOS ADA PARA EL DIAGNOSTICO DE DIABETES Criterios de Diagnóstico Síntomas y glucosa plasmática casual 200 mg/dL Glucosa sanguínea en ayunas (FPG) 126 mg/dL Prueba de tolerancia de glucosa oral (OGTT) con glucosa plasmática de 2 horas (PG) 200 mg/dL Casual se define como cualquier momento del día sin importar el tiempo desde la última comida Ayunas se define como ausencia de ingesta calórica durante 8 horas Para la OGTT la carga de glucosa deberá contener 75 gramos de glucosa anhidro disuelta en agua American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2007;30(suppl 1):S4-S41

34 CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DIABETES MELLITUS ClaseGlicemia en ayunas2h Prueba tolerancia Normal <100mg/dl <140mg/dl Pre-Diabetes mg/dl mg/dl Diabetes >126mg/dl >200mg/dl mellitus

35 PREVENCION DE DIABETES TIPO 2 Ambos estudios mostraron 58% reducción de riesgo de diabetes en período de 3 años con –Reducción de 7-10% peso corporal –150 min/semana de actividad física –Cambio en estilo de vida resultó superior a Metformina (31%)

36 RECOMENDACIÓN ADA: PREVENCION/RETRASO DE DIABETES TIPO 2 Pts. con Pre-Diabetes deben ser aconsejados de perder 5-10% de su peso corporal, así como incrementar la actividad física a por lo menos 150min/semana (A) Seguimiento para orientación parece ser importante para el éxito (B) Metformina puede ser considerada en aquellos con muy alto riesgo (prediabetes + otros factores de riesgo), obesos y menores de 60 años, en adición al consejo de cambio de estilo de vida (E) Estos pts. con Pre-Diabetes deben ser monitorizados anualmente por el riesgo de desarrollar Diabetes ADA. Diabetes Care 2008; 31:S12-S54.

37 DREAM DREAM: Efecto de la Rosiglitazona en la Prevención de Diabetes tipo 2 RR 60% P< Year Rosiglitazona Placebo Rosiglita Riesgo Acumulado Lancet 2006;368: ,

38 ACT NOW: ESTUDIO DE PREVENCIÓN DE DIABETES CON PIOGLITAZONA Late breaking clinical studies Presentado en el 68º Congreso ADA junio 2008 reportó RR de 81%!!!!! De Fronzo R. et al. ADA Junio 2008

39 CONCLUSIONES: OBESIDAD Y PREDIABETES Ante un pte. obeso debemos tener presente identificar todos los factores de RCM que puedan estar presentes Una vez identificados debemos proceder a realizar todos los estudios necesarios que nos ayuden a determinar la presencia y severidad de cada uno de ellos Proceder al manejo de cada uno de ellos Tomar en cuenta la ventaja del apoyo multidisciplinario en el manejo de los mismos Objetivo reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetesObjetivo reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes

40 CONCLUSIONES: OBESIDAD Y PREDIABETES En el caso de Pre-Diabetes recordar criterios diagnósticos y riesgo de desarrollar Diabetes. Obesidad abdominal es el factor mas importante para la progresión hacia DM. Incrementa la insulino resistencia. Sedentarismo y malos hábitos de alimentación son factores de riesgo modificables que influyen en la aparición de pre diabetes y ECV.

41 CONCLUSIONES: OBESIDAD Y PREDIABETES Muy importante recomendar bajar peso a través de un plan de alimentación acompañado de incremento de actividad física. La Diabetes puede ser prevenida con disminución de peso corporal a través de modificación de estilo de vida. Es muy posible que próximamente medicamentos insulino sentivizadores como Metformina y glitazonas estén oficialmente aceptados para la prevención de DM como medida para reducir la mortalidad cardiovascular y demás complicaciones relacionadas a la DM

42 DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

43 CASO CLINICO-2 JR, 52 años, masculino, ejecutivo, acude a consulta con síntomas de nicturia, sed, visión borrosa y calambres en las piernas. Refiere leve cansancio y sensación de pesadez en la cabeza. Ocasionalmente presenta dolor retroesternal que lo atribuye a su problema de reflujo gastroesofágico. Un amigo diabético le dijo que se hiciera una glicemia la cual es reportada en 248mg/dl. Recuerda que hace 3 años al querer sacar su licencia de conducir le dijeron que tenía el azúcar un poco alta. Su padre era diabético e hipertenso y falleció a la edad de 65 años por un infarto. Tiene problemas de sobrepeso, no tiene tiempo para ejercicios pues trabaja mucho y llega cansado a casa. Refiere que una vez le dijeron que tenía el colesterol elevado. Fuma 15 cigarrillos/día, bebe 6-8 tragos solo los fines de semana.

44 CASO CLINICO-2 Examen físico: PA= 170/100, Peso=220 lbs(100Kg), Ht=1.76m, IMC= 32.3 kg/m2, FC=72 x min. En el examen clínico usted nota algunos cambios en el fondo de ojo, con varios micro- aneurismas en ambos ojos. Existen evidencias de una disminución de la sensibilidad distal y percepción de vibración en los pies. Los reflejos están OK. Pulsos periféricos OK. Resto del examen es normal.

45 CASO CLINICO-2 Laboratorios iniciales realizados: Glicemia= 272mg/dl, A1c=9%, creatinina=1.2mg/dl, colesterol total=246mg/dl, triglicéridos= 205 mg/dl, HDL= 28 mg/dl, LDL=177mg/dl, U/A: glucosuria 3+, acetonuria y proteinuria neg.

46 CASO CLINICO-2 PREGUNTAS: –Cuales son los diagnósticos de este paciente? –Cuales son los riesgos provocados por la hiperglicemia de este paciente y cual sería el tratamiento? –Cuales serían sus recomendaciones para el manejo de las comorbilidades de este paciente diabético?

47 CASO CLINICO-2 PREGUNTAS: –Cual o cuales son los diagnósticos de este paciente? Diabetes tipo 2 descompensada con evidencia de retinopatía y neuropatía, Sospecha de Sind. Coronario, Dislipidemia, Hipertensión, Obesidad, Tabaquismo –Cuales son los riesgos provocados por la hiperglicemia de este paciente y cual sería el tratamiento? –Cuales serían sus recomendaciones para el manejo de las comorbilidades de este paciente diabético?

48 ¿QUE ES DIABETES MELLITUS? Es un conjunto de trastornos metabólicos caracterizados por hiperglicemia como resultado de: –Un defecto en la producción de insulina (DM tipo 1) –Un defecto en la acción de la insulina o ambos (DM tipo 2) DIABETES MELLITUS: Enfermedad cardiovascular con manifestaciones metabólicas tardías

49 PREVALENCIA MUNDIAL DE LA DIABETES La diabetes es una condición seria con proporción epidémica: millones millones millones millones millones. OMS en 1991: Una epidemia de diabetes ha ocurrido o está ocurriendo en la población adulta de todo el mundo.OMS en 1991: Una epidemia de diabetes ha ocurrido o está ocurriendo en la población adulta de todo el mundo.

50 La Epidemia de Diabetes 246 millones de afectados en millones para el año 2025 Rápido incremento de prevalencia en Latinoamérica y en los subcontinentes indio y asiático Cada año 7millones de personas desarrollan Diabetes Cada año 3.8millones de muertes son atribuidas a la Diabetes Es la 4ª causa global de muerte en el mundo IDF Diabetes Atlas

51 Resolución de las Naciones Unidas El 20-dic-2006 la ONU aprueba la Resolución 61/225 Reconoce a la Diabetes como enfermedad crónica, debilitante y costosa que tiene graves complicaciones, conlleva grandes riesgos para las familias, los Estados Miembros y el mundo entero Designa el 14 de noviembre Día Mundial de la Diabetes a partir del 2007 Es la primera vez que se reconoce que una enfermedad no contagiosa representa una grave amenaza para la salud mundial, al igual que las epidemias como la malaria, tuberculosis y el VIH/SIDA

52 Diabetes en Panamá En el año 1990 –Prevalencia 5% –9a. causa de muerte En el año 2007 –Prevalencia 8% –4a. causa de muerte Estudio de prevalencia en 1991 realizado por APADI en Calidonia mostró prevalencia de 12%!!! En USA: negros 18%, hispanos 16%

53 Factores Responsables del Crecimiento de la Diabetes en Panamá Aumento en la edad de la población Malos hábitos de alimentación Sedentarismo OBESIDAD

54 Clasificación de la Diabetes Mellitus Tipo 1Destrucción célula (falta completa de insulina) Tipo 2Disfunción de célula y resistencia a la insulina GestacionalDisfunción de célula y resistencia a la insulina durante el embarazo Otros tipos específicosDefectos genéticos de la función de la célula Enfermedad pancreática exógena Endocrinopatías Inducida por drogas o químicos Otra formas raras

55 TIPOS DE DIABETES TIPO 1: No producen insulina Destrucción de las células queproducen insulina Inicio antes de los 40 años Síntomas aparecen en un período corto No obesos Dependientes de insulina Predispuestos a cetoacidosis

56 Disparador Autoanticuerpos Circulates (ICA, GAD65) Autoinmunidad Celular Pérdida de primera fase Respuesta de insulina (IVGTT) Intolerancia a la Glucosa (OGTT) Inicio Clinico Solo 10% de -cel Tiempo Masa de -Cell 100% Pre- diabetes Predisposición Genética Insulitis Lesión de -Cel Eisenbarth GS. N Engl J Med. 1986;314: Diabetes Historia Natural de Pre–Diabetes Tipo 1

57 TIPOS DE DIABETES TIPO 2: Nivel de insulina alto, bajo o normal Historia familiar importante Resistencia a la insulina Inicio después de los 40 Sin síntomas o con duración prolongada 90% son obesos No dependientes de insulina

58 Adapted from Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26: Historia Natural de la DM Tipo 2 Complicaciones Macrovasculares Complicaciones Microvasculares Resistencia a la insulina Tolerancia alterada a la glucosa DM no diagnosticada DM conocida Secreción de insulina Glucosa Glucosa Posprandial Glucemia en ayunas

59 EVALUACION CLINICA Y MANEJO DE LA HIPERGLICEMIA EN DIABETES TIPO 2

60 Diabetes: Examen Físico Peso, estatura y IMC Peso, estatura y IMC Medición de PA, incluyendo mediciones ortostáticas cuando esté indicado Medición de PA, incluyendo mediciones ortostáticas cuando esté indicado Fondo de ojo* Fondo de ojo* Palpación de tiroides Palpación de tiroides Examen de piel(por acanthosis nigricans y sitios de inyección de insulina) Examen de piel(por acanthosis nigricans y sitios de inyección de insulina) Examen comprensivo de los pies Examen comprensivo de los pies Inspección Inspección Palpación de pulsos dorsal pedeo y tibial posterior Palpación de pulsos dorsal pedeo y tibial posterior Presencia/ausencia de reflejos patelar y Aquileo Presencia/ausencia de reflejos patelar y Aquileo Determinación de vibración y sensación con monofilamento Determinación de vibración y sensación con monofilamento

61 Diabetes: Evaluación de Laboratorio A1C A1C Perfil de lípidos en ayunas Perfil de lípidos en ayunas Pruebas de función hepática Pruebas de función hepática Microalbuminuria Microalbuminuria Creatinina sérica y GFR calculada Creatinina sérica y GFR calculada TSH en diabetes tipo 1, dislipidemia o mujeres > 50 años TSH en diabetes tipo 1, dislipidemia o mujeres > 50 años

62 Hemoglobina glicosilada A1c Es la prueba mas importante para determinar el control de Diabetes Mide riesgo de desarrollar y prevenir complicaciones Mientras menor sea el valor, menor será el riesgo de complicaciones Cada 1% representa una variación de 30mg aprox.

63 Pruebas necesarias para garantizar el buen control glicémico en Diabetes Hemoglobina glicosilada (A1c) Hemoglobina glicosilada (A1c) Meta menos de 7% Meta menos de 7% Monitorización de glicemia capilar Monitorización de glicemia capilar Antes de comidas mg/dl Antes de comidas mg/dl Después de comidas menos de 180mg/dl Después de comidas menos de 180mg/dl

64 MANEJO DE LA DIABETES TIPO 2 Control de las glicemias –Cambios en estilo de vida/reducción de peso Plan de alimentación Incremento de actividad física/ejercicios –Medicación Buscar y tratar complicaciones relacionadas a la Diabetes –Microvasculares: retinopatía, nefropatía, neuropatía –Macrovasculares: enf. coronaria, enf. vascular periférica, obstrucción de carótidas Tratar condiciones asociadas: –Dislipidemia -Hipertensión -Obesidad –-Insuficiencia coronaria

65 CONTROL GLICEMICO META A1c<7 %

66 Metas actuales a obtener en el manejo de pacientes con Diabetes tipo 2 Hb glicosilada A1c <7% A Hb glicosilada A1c <7% A Glicemia pre-prandial mg/dl Glicemia pre-prandial mg/dl Glicemia post-prandial <180mg/dl Glicemia post-prandial <180mg/dl Presión arterial <130/80 B Presión arterial <130/80 B Colesterol LDL <100mg/dl C Colesterol LDL <100mg/dl C Triglicéridos <150mg/dl Triglicéridos <150mg/dl Colesterol HDL >40mg/dl Hombres Colesterol HDL >40mg/dl Hombres >50mg/dl Mujeres >50mg/dl Mujeres ADA. Diabetes Care 2008; 31:S12-S54.

67 Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25: Progresión de Retinopatía Progresión de Neuropatía Progresión de Microalbuminuria Riesgo relativo A1c (%) Resultados del DCCT Riesgo de Complicaciones Microvasculares vs. A1c en Diabéticos Tipo 1

68 REDUCIENDO LA A1c DISMINUIMOS LOS RIESGOS DE COMPLICACIONES Complicaciones del riñon y de la vista Infartos miocardio 37% 14% Muertes relacionadas a la Diabetes 21% Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412. 1%

69 Objetivos del Tratamiento de la Diabetes tipo 2 Controlar parámetros relacionados a la HIPERGLICEMIA: previenen o retrasan complicaciones microvasculares. Controlar parámetros relacionados al SIND. INSULINO RESISTENCIA: reducen complicaciones macrovasculares –Detección temprana y control óptimo de glicemias A1c –Manejo agresivo de presión arterial (<130/80) B –Control apropiado de colesterol-LDL (<100mg/dl) C –Dejar de fumar –Implementación realista de programa de reducción de peso y ejercicios

70 Complicaciones microvasculares Hiperglicemia Hipertensión arterial Duración de la enfermedad

71 Complicaciones macrovasculares Dislipidemia Hipertensión arterial Obesidad Hiperglicemia? Duración de la enfermedad

72 Manejo de la hiperglicemia en Diabetes tipo 2: Algoritmo de consenso para el inicio y ajuste en la terapia. Recomendaciones del consenso ADA/EASD-2006 Diagnóstico Cambio estilo de vida + Metformina No Sí* A1C7% No Sí* A1C7% No Sí* A1C7% No Sí* A1C7% Añadir insulina basal # - Más efectiva Añadir insulina basal # - Más efectiva Añadir Sulfonilurea - Más económica Añadir Sulfonilurea - Más económica Añadir Glitazona - No hipoglicemia Añadir Glitazona - No hipoglicemia Intensificar insulina # Añadir glitazona Añadir insulina basal # Añadir Sulfonilurea Añadir insulin basal o intensificar # Insulina intensiva + Metformina ± Glitazona Nathan D et al Diabetes Care 2006; 29:1963 No Sí* No Sí* A1C7%

73 CASO CLINICO-2 PREGUNTAS: –Cual o cuales son los diagnósticos de este paciente? Diabetes tipo 2 descompensada con evidencia de retinopatía y neuropatía, Sospecha de Sind. Coronario, Dislipidemia, Hipertensión, Obesidad, Tabaquismo –Cuales son los riesgos provocados por la hiperglicemia de este paciente y cual sería el tratamiento? –Cuales serían sus recomendaciones para el manejo de las comorbilidades de este paciente diabético?

74 DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Es causa importante de morbilidad y mortalidad en sujetos con Diabetes Responsable del 75% de las muertes en personas con DM 2 Diabetes incrementa de 2-4 veces el riesgo de enf. coronaria, derrame y enf. vascular periférica Diabetes es considerada riesgo equivalente de enf. coronaria

75 DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Es también la causa principal de muerte en diabéticos tipo 1 Tienen peor pronóstico luego de un evento coronario comparados con no- diabéticos con mayor riesgo de desarrollar falla cardíaca. El riesgo de enf. coronaria es el resultado de la carga de varios factores de riesgo cardiometabólico: HTA, dislipidemia y obesidad

76 DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR 20% de los pacientes con Diabetes mayores de 45 años al momento del dx. tienen evidencia de enf. coronaria 60% de los infartos en diabéticos son silenciosos o con síntomas atípicos. Muchos diabéticos no sobreviven su primer evento y su pronóstico es mucho peor comparado con no-diabeticos

77 ENFERMEDAD CADIOVASCULAR E HIPERGLICEMIA

78 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR E HIPERGLICEMIA Está demostrado que el buen control de glicemias (A1c) reduce el riesgo de complicaciones microvasculares: DCCT, UKPDS No existen evidencias claras de que el reducir la A1c disminuye el riesgo de enf. cardiovascular 2008: Tres estudios dirigidos a examinar riesgo de enf. cardiovascular y metas de glicemia no han demostrado beneficios (ACCORD, ADVANCE, VADT)

79 DIABETES E HIPERTENSION 70% padecen de HTA, y está presente en 50% al momento de Dx. La HTA en diabéticos acelera la progresión a enf. renal y cardiovascular Meta: 130/80 Tratamiento farmacológico debe iniciarse si PA>140/90, añadido a cambios en estilo de vida Inh. ECA o ARA II son los medicamentos de primera línea indicados en DM. Añadir HCTZ de ser necesario en dosis bajas. Usualmente requieren hasta 3 medicamentos

80 DIABETES Y LIPIDOS

81 Dislipidemia: factor mas importante en el desarrollo de ECV en diabéticos Inducido por Insulino resistencia Aparece temprano en la evolución del estado diabético La identificación temprana y manejo agresivo son fundamentales en el cuidado del diabético

82 UKPDS: Orden de Importancia para la Predicción de Infartos No-fatales y Fatales (datos epidemiológicos basales) 1.Lipoproteína de baja densidad (LDL)- colesterol 2.HDL-colesterol 3.HbA1c 4.Presión arterial sistólica 5.Tabaquismo Turner RC et al. BMJ 1998;316:823–8

83 Características de la Dislipidemia Diabética Elevación modesta de niveles de triglicéridos HDL-C bajo LDL-C usualmente similar al del resto de la población, pero… Incremento de partículas aterogénicas de LDL pequeñas y densas

84 Diabetes: Recomendaciones del NCEP-ATP III Diabetes considerada como condición riesgo equivalente a ECV. Metas similares a personas con ECV. Meta primaria: LDL <100mg/dl Ofrece la opción de obtener meta <70mg/dl en diabéticos con ECV Meta secundaria: Para DM con TG´s >200 el objetivo es el colesterol no-HDL (CT-HDL) <130mg/dl.Partículas con apo-B TG´s> 500mg/dl, prioridad por riesgo de pancreatitis. Meta terciaria: Meta es aumentar HDL>40mg/dl Adult Treatment Panel III. JAMA 2001;285: Circulation. 2004;110:

85 PROVE-IT Reducción de LDL-C LDL Colesterol (mg/dL) Tiempo de visitas 40 mg de pravastatina 80 mg de atorvastatina Cannon C. et al., N Engl J Med 2004; 350 : % disminución 49% disminución 61.6 mg/dL 92.4 mg/dL 104 mg/dL Basal30 Dias4 Meses8 Meses16 Meses30 meses

86 a Pravastatina 40 mg/día; b Atorvastatina 80 mg/día Adaptado de Cannon CP y cols. N Engl J Med. 2004;350:1495–1504. PROVE-IT: Impacto del tratamiento en el riesgo cardiovascularReducción intensiva de lípidos Muerte por EC o IM 16% NS Revascularización 14% P = IM, revascularización, o muerte por EC 14% P = Angina inestable que requirió hospitalización 29% P = Tasas de eventos de 2 años (% de pacientes) Tratamiento moderado a (n = 2,063) Tratamiento intensivo b (n = 2,099)

87 Recomendaciones de Actualización del ATP III Reafirma beneficios de cambios terapéuticos en estilo de vida (dieta, actividad física, peso, fumar) En personas de alto riesgo la meta recomendada de LDL-C <100mg/dl en base a evidencias clínicas –En pts. de muy alto riesgo meta LDL-C <70mg/dl (diabéticos con evento CV) –Si LDL-C basal es <100mg/dl se debe iniciar Tx para reducir <70mg/dl En personas con riesgo moderado meta recomendada de LDL-C <130mg/dl; opcional <100mg/dl Adult Treatment Panel III. JAMA 2001;285:

88 METAS LIPIDOS AMERICAN DIABETES ASSOCIATION

89 Manejo de Dislipidemias en Diabetes Se debe realizar un perfil de lípidos completo a TODOS los pts. diabéticos por lo menos una vez al año. Metas: –Colesterol LDL <100mg/dl –Triglicéridos <150mg/dl –Colesterol HDL >40mg/dl Hombres >50mg/dl Mujeres ADA:Diabetes Care 31:S12-S54, 2008

90 Manejo de Dislipidemia en Diabetes En diabéticos con evidencia de ECV: –META: LDL < 70MG/DL –Todos los diabéticos deben ser tratados con estatinas buscando reducción de LDL 30-40% de valor basal ADA:Diabetes Care 31:S12-S54, 2008

91 Manejo de Dislipidemias en Diabetes Modificar estilos de vida: –Disminuir ingesta de grasas saturadas, grasas transfat y colesterol. –Disminuir peso –Aumentar actividad física Estatinas medicamentos de elección. Escojan la que mas les guste….pero lleguen a las metas!!! ADA:Diabetes Care 31:S12-S54, 2008

92 Diabetes Mellitus: Metas de Tratamiento Para Prevención de Complicaciones IMC = índice de masa corporal Adaptado de Grundy SM y cols. Circulation. 2002;105:2231–2239. Presión arterial Presión arterial C-LDL C-LDL C no HDL C no HDL C-HDL C-HDL Tabaquismo Tabaquismo Actividad física Actividad física Obesidad (IMC 25 kg/m 2 ) Obesidad (IMC 25 kg/m 2 ) Mala alimentación Mala alimentación Alto riesgo (inclusive CC) Alto riesgo (inclusive CC) <130/80 mm Hg <130/80 mm Hg <100 mg/dl <100 mg/dl <130 mg/dl <130 mg/dl >40 mg/dl H >50 mg/dl M >40 mg/dl H >50 mg/dl M Dejar de fumar por completo Dejar de fumar por completo Aumentar según el estado del paciente Aumentar según el estado del paciente Reducir el peso corporal en 10% Reducir el peso corporal en 10% Mejorar los hábitos alimenticios Mejorar los hábitos alimenticios Tratamiento con dosis baja de ácido acetilsalicílico Tratamiento con dosis baja de ácido acetilsalicílico A1c<7%


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