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ATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS Dr. Vicario, José No hay conflicto de interés en esta presentación.

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1 ATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS Dr. Vicario, José No hay conflicto de interés en esta presentación

2 REVASCULARIZACIÓN – DIABETES El problema La diabetes se asocia a comorbilidades (enf. vasc. perif., IRC, enf. cerebro vasc,estenosis carotidea…) La diabetes se asocia a comorbilidades (enf. vasc. perif., IRC, enf. cerebro vasc,estenosis carotidea…) Mayor complicaciones periprocedimiento Mayor complicaciones periprocedimiento Grupo con peor resultado a largo plazo Grupo con peor resultado a largo plazo - mayor mortalidad, infarto, ACV Excesiva reestenosis Excesiva reestenosis - remodelamiento negativo - hiperplasia miointimal Arteriosclerosis acelerada Arteriosclerosis acelerada - progresión rápida de la enfermedad Lesiones vasos pequeños/largas/difusas (revascularización Incompleta) Lesiones vasos pequeños/largas/difusas (revascularización Incompleta)

3 REVASCULARIZACIÓN – DIABETES Frecuencia de diabetes en pacientes sometidos a angioplastía (USA) Población ATC Diabético (42%)Insulino resistente (15%)No diabético (43%) Tipo II (>90%)Tipo1 (<10%) Insulina (30%) Orales (70%) Muhlestein JB. Am Heart. 2003;146 (2):351-8.

4 REVASCULARIZACIÓN – DIABETES Consecuencias biológicas de la diabetes tipo 2 Aumento de la activación plaquetaria y liberación de factores de crecimiento. Proliferación y migración de las células musc. liso acelerada. Fibrinólisis determinada (/ +-pa, PAI-1,D-cliner) Inflamación aumentada (CRP, Fibrinógeno) Excesivo depósito de matrix Cicatrización retardada Disfunción endotelial Incremento en la proliferación intimal en el sitio del stent. Progresión rápida de lesiones no culposas.

5 Predictores tradicionales de reestenosis in stent 1 Ho, AHA, Largo de la lesión MLD 10 mm15 mm20 mm25 mm Diab é ticos 2.5 mm 35%39%43%46% 3.0 mm 23%26%30%33% 3.5 mm15%17%19%22% 4.0 mm9%10%12%14% No-Diabéticos 2.5 mm27%30%33%37% 3.0 mm17%19%22%25% 3.5 mm10%12%14%16% 4.0 mm6%7%8%10% Diabetes, lesión larga, vaso pequeño, Contribuyen a la reestenosis Diabetes, lesión larga, vaso pequeño, Contribuyen a la reestenosis

6 REVASCULARIZACIÓN – DIABETES Estudios que comparan estrategia quirúrgica vs angioplastía Cirugía vs. angioplastía con balón (EAST; BARI; CABRI;ERACI) Cirugía vs. angioplastía con stent (ARTS I; ERACI2) Cirugía vs. angioplastía con DES (FREEDON; BARI2D; CARdia)

7 ATC balón vs. cirugía ATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS

8 King SB III et al. J Am Coll Cardiol 2000;35: % Sobrevida Años Pacientes sin diabetes % Sobrevida EAST todos los pacientes % Sobrevida Pacientes diabéticos tratados p = 0.40 p = 0.71p = 0.23 CABG (n=194) PTCA (n=198) CABG (n=30) PTCA (n=29) CABG (n=164) PTCA (n=169) EAST EMORY NHLBI

9 BARI – Mortalidad tard í a (Cirug í a vs. angioplast í a con bal ó n) p=.0425 p= añosCirugíaATC Sobrevida-Insulina (%) diabetesOral hipoglucemiantes (%)

10 Causa de mortalidad en BARI Pacientes diabéticos (642) Muerte súbita 5.6% Infarto muerte 6.9% Insuf. cardíaca muerte 5.3% No cardíaca 16.9% No diabéticos (2968) 2.5% 2.5% 2.3% 2.3% 1.2% 1.2% 8.2% 8.2% Holmes et al 2006 in press

11 Causa de mortalidad en el BARI Diabetes aumenta todas las causas de mortalidad especialmente la mortalidad por insuficiencia cardiaca.Diabetes aumenta todas las causas de mortalidad especialmente la mortalidad por insuficiencia cardiaca. La cirugía en los pacientes diabéticos disminuye la mortalidad por muerte súbita y por infarto.La cirugía en los pacientes diabéticos disminuye la mortalidad por muerte súbita y por infarto.

12 REVASCULARIZACIÓN – DIABETES Conclusiones – enseñanza (BARI, EAST, CABRI) Pacientes diabéticos con enfermedad de múltiples vasos se benefician con el tratamiento quirúrgico (p= 0.022) Pacientes diabéticos con enfermedad de múltiples vasos se benefician con el tratamiento quirúrgico (p= 0.022) El 81% de los pacientes operados en el BARI se realizó by pass mamario El 81% de los pacientes operados en el BARI se realizó by pass mamario Sobrevida a 7 años con LIMA 83% Sobrevida a 7 años con LIMA 83% Sobrevida a 7 años con venoso 54%, lo cual es similar al grupo tratado con angioplastía con balón 55% Sobrevida a 7 años con venoso 54%, lo cual es similar al grupo tratado con angioplastía con balón 55%

13 La angioplastía con stent cambia el resultado en los pacientes diabéticos? ATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS

14 REVASCULARIZACIÓN – DIABETES Cirugía vs angioplastía con stent en enfermedad de múltiples vasos ARTS I CIRUGÍA N= 605 Crown stent N= 600 R

15 Cirugía no DM ATC+Stent no DM Cirugía DM ATC+Stent DM Días desde randomización DM =208; no DM =997 P < Estudio ARTS I trial: 3 años de seguimiento V Legrand Circulation 2004; 109:1114 Sobrevida libre eventos (%) Mortalidad, infarto ACV Stent = Cirugía DM (208) mortalidad Stent 7.1% Cirugía 4%

16 Stents Cirugía Muerte 13.4% 8.3% By pass 15.2% 2.1% ATC 30.4% 9.4% MACCE 54.5% 25.0% Stents Cirugía Muerte 13.4% 8.3% By pass 15.2% 2.1% ATC 30.4% 9.4% MACCE 54.5% 25.0% ARTS 5- años de seguimiento en diabéticos (n=208) Serruys PW, ACC, 2005

17 REVASCULARIZACIÓN – DIABETES Conclusiones-enseñanza (ART I) Necesidad de revascularización repetida fue más frecuente en el primer año de seguimiento causada por la reestenosis. El doble mortalidad en el grupo de angioplastía se debe a progresión de lesiones coronarias no culposas - La incidencia de lesiones coronarias nuevas o progresión de las lesiones en el diabético es del 30% - 60% de los sometidos a ATC vs. no diabéticos

18 DES cambia el resultado en pacientes diabéticos? ATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS

19 Stent con Droga (Sirolimus) Punto final: Reestenosis y pérdida tardía a 9 meses Reestenosis y pérdida tardía a 9 meses Punto final: Reestenosis y pérdida tardía a 9 meses Reestenosis y pérdida tardía a 9 meses DIABETES ESTUDIO Presented at TCT pacientes con diabetes tipo 2 (1/3 con insulina) y lesión coronaria apropiada para stent. Stent convencional RandomizaciónRandomización

20 9 meses seguimiento (angiografía 91.4%) Diabetes Trial P< % P< % Sabate M. Presented at TCT 2004 Sabate M. Presented at TCT 2004 Pérdida tardía in-stent Restenosis en segmento (mm)

21 9-Meses seguimiento clínico 9-Meses seguimiento clínico Diabetes Trial P< % P< %TLRs MACE* MACE* *MACE se define: Toda muerte cardiaca, infarto, TLRs. Sabate M. Presented at TCT 2004

22 Resultados 2 años de seguimiento ATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS

23 DIABETES 1 SEGUIMIENTO 160 Pac. Randomizacion Inclusion Cosentimiento Inclusion Cosentimiento Trat.central 80 pac. SES80 pac. STENT 110 lesions 9 meses angio. (92%) 1-a. seg.clinic (100%) 2-a seg. clinic (97.5%) 111 lesions 2 muerte card. 8 perdida sguim. 2 muerte card. 8 perdida sguim. 1 muerte card. 2 muerte no card. 2 perdida seguim. 1 muerte card. 2 muerte no card. 2 perdida seguim. 9meses angio.(91%) 1-a seg. clinic(100%) 2-a seg.clinic (100%) Abciximab + ASA mg/day + Clopidogrel 75 mg/day (at least 1 year)

24 % LIBRE DE TLR Sobrevida libre de eventos (%) Tiempo (días) Long rank test< Sirolimus stent Bare metal stent 92% 65%

25 Tiempo (días) Sirolimus stent Bare metal stent % LIBRE DE CUALQUIER REVASCULARIZACIÓN Tiempo después del procedimiento Test Long rank =0,0008 Sobrevida libre de eventos (%) 85% 61%

26 Progresión de Aterosclerosis Clínica a 2 años % 7.7% 10.0% SESBMS

27 Trombosis stent durante tratamiento antiplaquetario dual (<1-a) <30 días días Sirolimus Stent Bare metal Stent 0% 1(1.3%) 0% 1(1.3%)

28 Trombosis stent después suspensión Clopidogrel (> 1 a) 0% 3 (3.8%) BMSSES

29 Conclusiones:Conclusiones: El estudio DIABETES demuestra una reducción significativa en la reestenosis clínica y eventos cardiacos mayores con Sirolimus (DES) y persiste a los 2 anos de seguimiento. EL efecto beneficioso observado con stent Sirolimus (DES) puede disminuir debido a la incidencia trombosis del stent después de la suspensión del clopidogrel. El estudio DIABETES demuestra una reducción significativa en la reestenosis clínica y eventos cardiacos mayores con Sirolimus (DES) y persiste a los 2 anos de seguimiento. EL efecto beneficioso observado con stent Sirolimus (DES) puede disminuir debido a la incidencia trombosis del stent después de la suspensión del clopidogrel.

30 REVASCULARIZACIÓN – DIABETES Indicación de angioplastía en diabéticos Riesgo quirúrgico elevado. Riesgo quirúrgico elevado. Ausencia de conductos arteriales. Ausencia de conductos arteriales. Rechazo de la cirugía por el paciente. Rechazo de la cirugía por el paciente. Morfología de la lesión favorable. Morfología de la lesión favorable.

31 REVASCULARIZACIÓN – DIABETES Indicación de angioplastía en diabéticos Indicación precisa para DES. Indicación precisa para DES. Indicación stent convencional Indicación stent convencional - paciente no compliance de antiagregacion dual con Aspirina y Clopidogrel - paciente que requiera cirugía no cardíaca inmediata (riesgo de suspensión antiagregacion dual)

32 REVASCULARIZACIÓN – DIABETES Indicación de cirugía La cirugía se ve favorecida. La cirugía se ve favorecida. Revascularización completa (menos vulnerable a la progresión de la enfermedad). Revascularización completa (menos vulnerable a la progresión de la enfermedad). El by pass protege la progresión de la enfermedad si se usa LIMA; RIMA. El by pass protege la progresión de la enfermedad si se usa LIMA; RIMA. Enfermedad de múltiples vasos con lesiones no favorables para ATC. Enfermedad de múltiples vasos con lesiones no favorables para ATC.

33 REVASCULARIZACIÓN – DIABETES Paciente para ambas estrategias Pacientes diabéticos que son candidatos para ambas estrategias (angioplastía/cirugía) hacer tratamiento individualizado basado en el mejor criterio clínico (enseñanza del BARI)

34 REVASCULARIZACIÓN – DIABETES Conclusión Pacientes diabéticos tratados con DES tienen una reducción del riesgo de reestenosis comparado con stent convencional Pacientes diabéticos tratados con DES tienen una reducción del riesgo de reestenosis comparado con stent convencional La efectividad de revascularización completa con DES vs. Cirugía tiene que ser demostrada en pacientes con múltiples vasos (FREEDON, SINTAX). La efectividad de revascularización completa con DES vs. Cirugía tiene que ser demostrada en pacientes con múltiples vasos (FREEDON, SINTAX). A pesar del DES, diabetes (especialmente insulino dependiente) es un predictor independiente de MACE en pacientes tratados con angioplastía (siendo la progresión de la enfermedad la causa mayor) A pesar del DES, diabetes (especialmente insulino dependiente) es un predictor independiente de MACE en pacientes tratados con angioplastía (siendo la progresión de la enfermedad la causa mayor)

35 Mensaje Pacientes con diabetes continúan siendo un desafío para ambas estrategias de revascularización.Pacientes con diabetes continúan siendo un desafío para ambas estrategias de revascularización. La cirugía ha sido superior a la intervención con balón y stent convencional.La cirugía ha sido superior a la intervención con balón y stent convencional. Se están realizando nuevos estudios que evalúan DES vs. cirugía.Se están realizando nuevos estudios que evalúan DES vs. cirugía. No tratar isquemia significativa puede ser muy peligroso.(revascularización completa)No tratar isquemia significativa puede ser muy peligroso.(revascularización completa) Independiente de la técnica, ya sea intervención percutánea o cirugía, es necesario un tratamiento médico agresivo.Independiente de la técnica, ya sea intervención percutánea o cirugía, es necesario un tratamiento médico agresivo.

36 REVASCULARIZACIÓN – DIABETES Paciente diabético insulino dependiente con cirugía de revascularización de 3 años (LIMA a DA y Venoso a CD)

37 Gracias ……. Gracias …….


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