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HIPERTENSION ARTERIAL TRATAMIENTO 2007 DR. DANIEL PISKORZ PARANA - MARZO 2007.

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Presentación del tema: "HIPERTENSION ARTERIAL TRATAMIENTO 2007 DR. DANIEL PISKORZ PARANA - MARZO 2007."— Transcripción de la presentación:

1 HIPERTENSION ARTERIAL TRATAMIENTO 2007 DR. DANIEL PISKORZ PARANA - MARZO 2007

2 DIABETICO vs NO DIABETICO DISLIPIDEMICO vs NO DISLIPIDEMICO OBESO vs NO OBESO GERONTE vs NO GERONTE NEFROPATA vs NO NEFROPATA HIPERTROFIA VI vs NO HIPERTROFIA VI CARDIOPATIA ISQUEMICA vs NO CARDIOPATIA ISQUEMICA ARRITMIA SV vs NO ARRITMIA SV INSUF. CARDIACA vs NO INSUF. CARDIACA etc., etc., etc., etc., etc., etc., etc..

3 PAS 140/160mmHg - PAD 90/100 mmHg NO COMPLICADO NO INDICACION COMPULSIVA MONODROGA COMO TRATAMIENTO INICIAL vs PA > 160 – 100mmHg ó PAS > 20mmHg ó PAD > 10mmHg DEL OBJETIVO TERAPEUTICO COMBINACION DE DROGAS COMO TRATAMIENTO INICIAL

4 RENINA Na + CORPORAL ALTAHIPERTENSION MALIGNABAJO ALTAHTA RENOVASCULAR UNILATERALBAJO ALTAHTA ESENCIAL CON RENINA ALTABAJO ALTAFEOCROMOCITOMABAJO MEDIAHTA ESENCIAL CON RENINA MEDIANORMAL MEDIAHTA RENOVASCULAR BILATERALNORMAL BAJAHTA ESENCIAL CON RENINA BAJAALTO BAJAHIPERALDOSTERONISMO PRIMARIOALTO ESPECTRO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL CLINICA RELACION VASOCONSTRICCION - VOLUMEN SEGUN J. LARAGH PA = ( RENINA ) x ( Na + VOLUMEN ) VOLUMENVASOCONSTRICCION

5 ¿ EXISTE UN TRATAMIENTO UNIVERSAL PARA LOS PACIENTES HIPERTENSOS ?

6 DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS CATEGORIAS DROGASVOLUMETRICAS REDUCEN EL FACTOR SODIO - VOLUMEN DIURETICOS ESPIRONOLACTONA ALFA BLOQUEANTES BLOQUEANTES CANALES CALCIO DROGAS DROGASHIPERRESISTENTES BLOQUEAN LA ACTIVIDAD PLASMATICA DEL SISTEMA RENINA - ANGIOTENSINA IECA ARA 2 BETA BLOQUEADORES J LARAGH

7 TRATAMIENTO DE HIPERTENSION ARTERIAL Regla AB/CD British Hypertension Society PASO 1 A (ó B)* C ó D JOVENES < 55 años MAYORES > 55 años PASO 2 A (ó B) + C ó D Paso 3 A (ó B) + C + D Paso 4 HTA resistente Agregar Bloqueantes ó espirolactona u otro diurético A= IECA o ARA II B= B C= AC D= Tiazidas *= Las asociaciones que tienen B y D pueden inducir nuevos casos diabetes

8

9 BETA BLOQUEADORES vs NO ACTIVOS 7 ESTUDIOS p – 4,6 a SEG. MORTALIDAD TOTAL: RR 0,95 ( IC 95 % 0,86 – 1,04 ) INFARTO DE MIOCARDIO: RR 0,93 ( IC 95 % 0,83 – 1,05 ) ATAQUE CEREBRAL: RR 0,81 ( IC 95 % 0,71 – 0,93 ) BETA BLOQUEADORES vs ACTIVOS 13 ESTUDIOS p – 4,6 a SEG. MORTALIDAD TOTAL: RR 1,03 ( IC 95 % 0,99 – 1,08 ) INFARTO DE MIOCARDIO: RR 1,02 ( IC 95 % 0,93 – 1,12 ) ATAQUE CEREBRAL: RR 1,16 ( IC 95 % 1,04 – 1,30 ) META - ANALISIS

10 ACVRRIC 95 % PLACEBO0,800,66 – 0,96 DIURETICOS1,170,65 – 2,09 IECA / ARA 21,301,11 – 1,53 BLOQ. CANAL CALCIO 1,241,11 – 1,40

11 UN BUEN META – ANALISIS SIRVE PARA GENERAR HIPOTESIS UN BUEN META – ANALISIS NO SIRVE PARA GENERAR ACTITUDES MEDICAS UN BUEN META – ANALISIS NUNCA REEMPLAZA A UN BUEN ENSAYO CLINICO CONTROLADO PARADIGMAS EN INVESTIGACION CLINICA

12 ESTUDIO LIFE

13 HIPERACTIVIDAD NEUROHUMORAL GENOTIPO FENOTIPO HIPERTENSION ARTERIAL HIPERTROFIA VENTRICULAR OBESIDAD DIABETES INT. GLUCIDA SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA ECA RECEPTOR AT2 DILATACION AURICULAR FIBRILACION AURICULAR STROKE

14 ESTUDIO LIFE 9193 p 8851 p342 p – 3,7 % RS FA RS ESTABLE NUEVA FA ACV 8480 p 371 p – 4,2 %56 p – 16,4 % ACV ACV 428 p – 5,1 % 57 p – 15,4 % GERDTS E. HYPERTENSION 2002; 39: 739 – % 92 % 5 % 95 % 16 % 84 %

15 ESTUDIO LIFE GERDTS E. HYPERTENSION 2002; 39: 739 – % 5 % 1 %

16 ARIFF B. STROKE 2006; 37: 2381 – 2384.

17 OTROS FACTORES DE RIESGO E HISTORIA DE ENFERMEDAD NORMAL PAS 120 – 129 o PAD 80 – 84 NORMAL ALTA PAS 130 – 139 o PAD GRADO 1 PAS 140 – 159 o PAD GRADO 2 PAS 160 – 170 o PAD 100 – 109 GRADO 3 PAS >= 180 o PAD >= 110 SIN OTROS FACTORES RIESGO RIESGO PROMEDIO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO MUY ALTO RIESGO 1 o 2 FACTORES DE RIESGO BAJO RIESGO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO MUY ALTO RIESGO 3 o MAS FACTORES DE RIESGO o DAÑO EN ORGANO BLANCO o DIABETES MODERADO RIESGO ALTO RIESGO ALTO RIESGO ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO CONDICION CLINICA ASOCIADA ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO ASCOT - BPLA

18 ESTUDIO LIFE

19 ESTUDIO CAFE CIRCULATION 2006; 113: 1213 – 1225.

20 ASCOT ASCOT-LLA REDUCICION DE RIESGO EN RAMAS DE TRATAMIENTO DE HIPERTENSION ARTERIAL Sever P. American Heart Association Scientific Sessions;14 Noviembre 2005; Dallas, USA ( )0.69 ( )ATAQUE CEREBRAL 0.85 ( )0.73 ( )EVENTOS CV y PROCEDIMIENTOS 0.84 ( )0.47 ( )INFARTO de MIOCARDIO TTO BASADO en ATENOLOL TTO BASADO en AMLODIPINA PUNTO FINAL HAZARD RATIO ( IC 95% ) TEST DE INTERACCION p = 0,025

21 North of England Hypertension Guideline Development Group. Essential hypertension: managing adult patients in primary care. Centres for Health Services Research Report No 111. University of Newcastle Upon Tyne; NATIONAL INSTITUTE OF CLINICAL EXCELLENCENICE UK NATIONAL HEALTH SERVICENHS GUIAS NICE / BHS REGLA AB CD REGLA Ab CD

22 LOS BETA BLOQUEANTES SON DE ELECCION EN PACIENTES HIPERTENSOS CON: - CARDIOPATIA ISQUEMICA - INSUFICIENCIA CARDIACA - ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES - HIPERTIROIDISMO - MIGRAÑA LOS BETA BLOQUEANTES SON UTILES PARA ASOCIAR EN PACIENTES HIPERTENSOS ESTADIO II LOS BETA BLOQUEANTES SON UTILES EN PACIENTES HIPERTENSOS CON ALTO RIESGO: RIESGO CV ANUAL MAYOR AL 2%

23 COLESTEROL TOTAL P<.001P=.5 Carvedilol vs Metoprolol 2,9 % ( 4,6 a 1,15 ) p = 0, 001 mg / dL Carvedilol (n=433) Tartrato Metoprolol (n=625) Basal Mes 5 Bakris. JAMA 2004; 292:

24 Carvedilol (n=302) Tartrato Metoprolol (n=431) Odds ratio 0, 53 IC 95 % ( 0, 30 a 0,.93) p = 0,03 PACIENTES ( % ) DESARROLLO DE MAU EN PACIENTES NORMOALBUMINURICOS Bakris. JAMA 2004; 292:

25 BETA BLOQUEANTES - CARDIOSELECTIVIDAD

26 McENIERY CM. HYPERTENSION 2004: 44: 305 – 310. BETA BLOQUEANTES Y DISTENSIBILIDAD ARTERIAL

27 UN NUEVO PARADIGMA???!!!

28 ¿SE TRATA DE UN PACIENTE HIPERTENSO ARTERIAL? ¿REQUIERE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO? PACIENTE DE SEXO MASCULINO DE 68 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES. PA x 138mmHg – 89mmHg. LABORATORIO CON MICROALBUMINURIA

29 PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 62 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES. MENOPAUSIA 51 AÑOS. COLESTEROL TOTAL 221mg/dl COLESTEROL LDL 157mg/dl COLESTEROL HDL 38mg/dl ¿SE TRATA DE UNA PACIENTE DISLIPIDEMICA? ¿REQUIERE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO?

30 PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 67 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES. INDICE DE MASA CORPORAL 31,2 kg/m 2 GLICEMIA EN AYUNAS 117 mg/dl ¿SE TRATA DE UNA PACIENTE DIABETICA? ¿REQUIERE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO?

31 ESTUDIO HOPE PLACEBOPUNTO FINAL PRIMARIO HIPERTENSION +19 %RR 0,75 IC 95 % 0,65 – 0,87 HIPERTENSION -16,3 %RR 0,81 IC 95 % 0,70 – 0,93

32 TRATAMIENTO ACTIVO PLACEBORIESGO RELATIVO IC 95 % HIPERTENSION ,67 0,55 – 0,81 HIPERTENSION ,78 0,63 – 0,97 RECURRENCIA DE INFARTO CEREBRAL ESTUDIO PROGRESS

33 HEART PROTECTION STUDY - HPS LANCET 2003; 360: PRIMER EVENTO CV MAYOR % COLESTEROL LDL BASAL ( mg / dl )

34 ¿TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL? ¿TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS? ¿TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2? ¿TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD? ¿etc., etc., etc., etc., etc., etc., etc., etc.?

35 ¿TRATAMIENTO DEL BAJO RIESGO CV? ¿TRATAMIENTO DEL MODERADO RIESGO CV? ¿TRATAMIENTO DEL ALTO RIESGO CV? ¿TRATAMIENTO DEL MUY ALTO RIESGO CV?

36 RIESGO ABSOLUTO APROXIMADO EN 10 AÑOS DE EAC Y ECV FATAL WHO / ISH Recommendations on Hypertension. Journal of Hypertension EAC TOTAL ( FRAMINGHAM ) < 15 % % %> 30 % ECV FATAL ( SCORE ) < 4 %4 - 5 %5 - 8 %> 8 % OTROS FACTORES DE RIESGO E HISTORIA DE ENFERMEDAD NORMAL PAS 120 – 129 o PAD NORMAL ALTA PAS 130 –139 o PAD GRADO 1 PAS 140 – 159 o PAD GRADO 2 PAS 160 – 170 o PAD 100 – 109 GRADO 3 PAS >= 180 o PAD >= 110 SIN OTROS FACTORES RIESGO RIESGO PROMEDIO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO MUY ALTO RIESGO 1 o 2 FACTORES DE RIESGO BAJO RIESGO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO MUY ALTO RIESGO 3 o MAS FACTORES DE RIESGO o DAÑO EN ORGANO BLANCO o DIABETES MODERADO RIESGO ALTO RIESGO ALTO RIESGO ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO CONDICION CLINICA ASOCIADA ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO

37 RIESGO ABSOLUTO APROXIMADO EN 10 AÑOS DE EAC Y ECV FATAL WHO / ISH Recommendations on Hypertension. Journal of Hypertension EAC TOTAL ( FRAMINGHAM ) < 15 % % %> 30 % ECV FATAL ( SCORE ) < 4 %4 - 5 %5 - 8 %> 8 % OTROS FACTORES DE RIESGO E HISTORIA DE ENFERMEDAD NORMAL PAS 120 – 129 o PAD NORMAL ALTA PAS 130 –139 o PAD GRADO 1 PAS 140 – 159 o PAD GRADO 2 PAS 160 – 170 o PAD 100 – 109 GRADO 3 PAS >= 180 o PAD >= 110 SIN OTROS FACTORES RIESGO RIESGO PROMEDIO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO MUY ALTO RIESGO 1 o 2 FACTORES DE RIESGO BAJO RIESGO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO MUY ALTO RIESGO 3 o MAS FACTORES DE RIESGO o DAÑO EN ORGANO BLANCO o DIABETES MODERADO RIESGO ALTO RIESGO ALTO RIESGO ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO CONDICION CLINICA ASOCIADA ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO

38 ESTADIO B HTA GRADOS 1 y 2 PAS 140 – 179 mm Hg o PAD 90 – 109 mm Hg ESTABLECER PRESENCIA DE OTROS FACTORES DE RIESGO, DAÑO EN ORGANO BLANCO o CONDICION CLINICA ASOCIADA INICIO DE CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA Y TRATAMIENTO DE OTROS FACTORES DE RIESGO O ENFERMEDADES ASOCIADAS ESTRATIFICACION DEL RIESGO ABSOLUTO MUY ALTOALTOMODERADOBAJO MONITOREO FRECUENTE PA TRATAMIENTO CON DROGAS MONITOREO PA 3 a 12 MESES PAS >= 140 mm Hg O PAD >= 90 mm Hg PAS < 140 mm Hg O PAD < 90 mm Hg ESH - ESC

39 NO ALCANZA OBJETIVO DE PRESION ARTERIAL ( < 140 – 90 mm Hg ) ( < 130 – 90 mm Hg EN PACIENTES DIABETICOS O CON ENFERMEDAD RENAL ) CAMBIOS ESTILO DE VIDA ELECCION DROGA INICIAL SIN INDICACIONES COMPULSIVAS DIURETICOS TIAZIDICOS PARA MAYORIA SE PUEDE CONSIDERAR IECA, ARA 2, BCC o BB o COMBINACIONES CON INDICACIONES COMPULSIVAS DROGAS PARA INDICACIONES COMPULSIVAS The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure HTA ESTADIO 1 ( PAS 140 – 159 o PAD 90 – 99 mm Hg )

40 RIESGO ABSOLUTO APROXIMADO EN 10 AÑOS DE EAC Y ECV FATAL WHO / ISH Recommendations on Hypertension. Journal of Hypertension EAC TOTAL ( FRAMINGHAM ) < 15 % % %> 30 % ECV FATAL ( SCORE ) < 4 %4 - 5 %5 - 8 %> 8 % OTROS FACTORES DE RIESGO E HISTORIA DE ENFERMEDAD NORMAL PAS 120 – 129 o PAD NORMAL ALTA PAS 130 –139 o PAD GRADO 1 PAS 140 – 159 o PAD GRADO 2 PAS 160 – 170 o PAD 100 – 109 GRADO 3 PAS >= 180 o PAD >= 110 SIN OTROS FACTORES RIESGO RIESGO PROMEDIO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO MUY ALTO RIESGO 1 o 2 FACTORES DE RIESGO BAJO RIESGO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO MUY ALTO RIESGO 3 o MAS FACTORES DE RIESGO o DAÑO EN ORGANO BLANCO o DIABETES MODERADO RIESGO ALTO RIESGO ALTO RIESGO ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO CONDICION CLINICA ASOCIADA ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO

41 MODERADO RIESGO CV: - COMBINACIONES DE DROGAS ALTO RIESGO Y MUY ALTO RIESGO CV: - COMBINACIONES DE DROGAS - ESTATINAS - AAS TRATAMIENTO HIPERTENSION ARTERIAL

42 COMBINACIONES DE DROGAS IECA o ARA 2 + BLOQUEANTES DE CANALES DE CALCIO IECA o ARA2 + DIURETICOS TIAZIDICOS BLOQUEANTES DE CANALES DE CALCIO + BETA BLOQUEADORES

43 MUCHAS GRACIAS...


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