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PREVALENCIA Y CAUSALIDAD Prevalencia en 65-74 a. (criterios JNC VI) Prevalencia en 65-74 a. (criterios JNC VI) 50% estadío 1 (140-159/90-99 mmHg) 50% estadío.

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1 PREVALENCIA Y CAUSALIDAD Prevalencia en a. (criterios JNC VI) Prevalencia en a. (criterios JNC VI) 50% estadío 1 ( /90-99 mmHg) 50% estadío 1 ( /90-99 mmHg) 18% estadío 2 ( / mmHg) 18% estadío 2 ( / mmHg) 6,5% estadío 3 (> 180/110 mmHg) 6,5% estadío 3 (> 180/110 mmHg) 57-66% de los casos de HTA entre años es HSA (>160/>95 mmHg) 57-66% de los casos de HTA entre años es HSA (>160/>95 mmHg) La HTA es el principal factor de riesgo de morbimortalidad cardiovascular en ancianos La HTA es el principal factor de riesgo de morbimortalidad cardiovascular en ancianos Rigaud y Forette, J Gerontol Med Sci 2001

2 Epidemiología de la HTA en personas mayores de 60 años en España (HORA-España, 2001) JR Banegas, FR Artalejo, A Graciani, JJ Cruz, E López, L Díez, P Guallar, JLG Fisac, R Herruzo, J Rey-Calero Dpto. de Medicina Preventiva y Salud Pública (UAM) Sujetos de estudio: 60 y más años Muestreo aleatorio (400puntos en España) Respuesta (76%) Tamaño (4100)

3

4 Total143,0 79,0 64,0 Varones142,7 79,4 63, años140,5 81,0 59, ,9 78,4 65,5 80 y más146,4 76,8 69,6 Mujeres143,3 78,7 64, años140,2 81,0 59, ,3 78,1 67,2 80 y más 145,6 75,6 70,0 Presión Arterial (mmHg) por sexo y edad PAS PAD PP Medias de todas las mediciones disponibles (1-12).

5 Condiciones HTA grado 1 HTA grado 2 HTA grado 3 Modificadoras PAS PAS PAS 180 ó PAD ó PAD ó PAD 110 I. Ausencia de otros Factores de riesgo (FR) II. Uno o dos FR III. Tres o más FR o LOD o diabetes IV. TCA BAJO MEDIO ALTO MEDIO MEDIO MUY ALTO ALTO ALTO MUY ALTO MUY ALTO MUY ALTO MUY ALTO OMS/ISH, 1999

6 TASA DE EVENTOS CV (10 años) Varones 8% 25% Mujeres 4% 18% Vasan y cols., N Engl J Med 2001

7 HTA EN EL ANCIANO El incremento de la PA no es un fenómeno adaptativo. La HTA del anciano es un factor de riesgo CV mayor

8 ¿SISTÓLICA? ¿DIASTÓLICA? Franklin y cols., Circulation 2001

9 1) A igualdad de PAD, el riesgo aumentaba con cada elevación de la PAS Circulation 1999; 100: ) Cuando se consideró la PAS para estadiar a los pacientes, este criterio aislado clasificó correctamente al 91% de los sujetos, hecho que sucedió solo en el 22% de los casos en que se utilizó la PAD Hypertension 1999; 34: ) El paradigma se ha modificado hacia la Presión Arterial Sistólica HR Black. Editorial de Hypertension 1999, vol. 34. ¿Presión Sistólica, Diastólica o del Pulso?

10 ONDA DE PULSO, PP Y PAM

11 Estudio de Framingham Riesgo cardiovascular según la PP Franklin y cols. Circulation 1999;100:354

12 CONDICIONES MODIFICADORAS (I) Factores de riesgo Lesión de órgano diana (FR) (LOD) HTA Varones de edad > 55a Mujeres de edad > 65a Tabaquismo Colesterol total elevado (> 6,5 mmol/l; 250 mg/dl) Diabetes AF de ECV prematura Hipertrofia ventrículo izqdo. (ECG, Eco o RX) Proteinuria y/o aumento leve de Cr. en plasma (1,2-2 mg/dl) Signos Eco o Rx de placa ate- rosclerótica (carótidas, aorta, femorales, ilíacas) Estenosis focal o generalizada de arterias retinianas

13 CONDICIONES MODIFICADORAS (II) Trastornos Clínicos Asociados (TCA) ECV (ACVA, AIT) Cardiopatía (IAM, angor, revasc. coronaria, ICC) Enfermedad renal (nefropatía diabética) Insuficiencia Renal (Cr. en plasma > 2 mg/dl) Enfermedad Vascular (Aneurisma disecante, arteriopatía sintomática) Retinopatía hipertensiva avanzada (hemorragias, exudados o edema de papila)

14 Condiciones HTA grado 1 HTA grado 2 HTA grado 3 Modificadoras PAS PAS PAS 180 ó PAD ó PAD ó PAD 110 I. Ausencia de otros Factores de riesgo (FR) II. Uno o dos FR III. Tres o más FR o LOD o diabetes IV. TCA BAJO MEDIO ALTO MEDIO MEDIO MUY ALTO ALTO ALTO MUY ALTO MUY ALTO MUY ALTO MUY ALTO OMS/ISH, 1999

15 Conforme la expectativa de vida se aproxima a los límites biológicos de la longevidad, es el momento de reconocer que el objetivo primordial del cuidado médico es mejorar la función del paciente y reducir el grado de enfermedad. L.E. Cluff Chronic disease, function and quality of care J Chronic Dis 1981; 34:

16 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA HTA EN EL ANCIANO Disminuir la mortalidad total y/o cardiovascular Disminuir la mortalidad total y/o cardiovascular Disminuir la morbilidad cardiovascular Disminuir la morbilidad cardiovascular Disminuir deterioro funcional, cognitivo o de la calidad de vida Disminuir deterioro funcional, cognitivo o de la calidad de vida

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18 BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO DE LA HTA SISTÓLICA AISLADA EN ANCIANOS Meta-analysis of clinical trials (N=15,693) in ISH (SHEP/Syst-EUR/Syst-China/EWPHE/HEP/STOP/MRC1/MRC2). Staessen JA et al. Lancet. 2000;355: Mortalidad total Reducción eventos (%) (P =0.02) Mortalidad CV 18 (P =0.01) Eventos CV 26 (P <0.0001) AVC 30 (P <0.0001) Eventos coronarios 23 (P =0.001)

19 BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO DE LA HTA Estudio NNT* MRC-1850 / 1 año MRC-II70 / 5,8 años SHEP43 / 4,5 años STOP34 / 4 años Syst-Eur71 / 2 años (*) NNT: Nº de pacientes a tratar para evitar 1 AVCA

20 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA HTA EN EL ANCIANO Disminuir la mortalidad total y/o cardiovascular Disminuir la mortalidad total y/o cardiovascular Disminuir la morbilidad cardiovascular Disminuir la morbilidad cardiovascular Disminuir deterioro funcional, cognitivo o de la calidad de vida Disminuir deterioro funcional, cognitivo o de la calidad de vida

21 ESTUDIOS DE INTERVENCION RESULTADOS FUNCIONALES SHEPMRCPPCEWPHESTOPSYST- EUR ABVD ?????? AIVD ?????? =????Mejoría* COGNICION HUMOR CALIDAD DE VIDA ?????? * Forette F et al., Lancet 1998; 352:

22 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Como terapéutica inicial debe elegirse un diurético y/o un -bloqueante, a menos que existan indicaciones específicas para otro fármaco. Como terapéutica inicial debe elegirse un diurético y/o un -bloqueante, a menos que existan indicaciones específicas para otro fármaco. En personas ancianas, los diuréticos son de elección y puede considerarse el uso de los calcio-antagonistas dihidropiridínicos de duración larga. En personas ancianas, los diuréticos son de elección y puede considerarse el uso de los calcio-antagonistas dihidropiridínicos de duración larga. Sexto informe del JNC. Arch Intern Med, 1997

23 DIURETICOSBETABLOQ. ACVA0,61 (0,51-0,72)0,74 (0,57-0,98) 0,67 (0,49-0,90)0,76 (0,48-1,22) 0,74 (0,64-0,85)1,01 (0,80-1,29) 0,75 (0,64-0,87)0,98 (0,78-1,23) 0,86 (0,77-0,96)1,05 (0,88-1,25) Mort. ACVA Mort. C. Isq. Mort. Cardiovasc. Mort. total Messerli FH et al., JAMA 1998; 279:

24 DIABETICOSNO DIABETICOS Eventos CV mayores 0,66 0,66 Ictus 0,780,62 IAM y C. Isq.0,460,77 C. isq. Mayor0,440,81 Mortalidad Total0,740,85 Estudio SHEP Tratamiento con clortalidona (bajas dosis) Riesgo Relativo respecto a placebo Curb y cols., JAMA 1996

25 Estudio SYST-EUR EFICACIA DEL TRATAMIENTO EN ANCIANOS DIABÉTICOS The New England Journal of Medicine; 1999: Vol. 340:

26 Efecto de tratamientos sobre la Presión del Pulso Estudio de la Administración de Veteranos Cushman y cols., Hypertension 2001

27 Efecto de asociaciones sobre la Presión del Pulso Estudio de la Administración de Veteranos Cushman y cols., Hypertension 2001

28 El prescriptor prudente que, sobre la base de los resultados de los ensayos del SHEP, el STOP y el MRC hubiera decidido que los diuréticos tiazídicos deben ser el tratamiento de primera línea para los ancianos hipertensos, verá reforzada su postura por estos resultados del STOP-2. Kendall MJ. Editorial del Lancet que comenta el STOP-2 (1999)

29 Tiempo hasta duplicación de creatinina sérica, enfermedad renal terminal o muerte Variable Primaria RRR=Reducción del Riesgo Relativo Irbesartán Amlodipino Placebo Sujetos que alcanzan la variable primaria (%) Seguimiento (meses) RRR 23% P=0.006 RRR -4% P=NS RRR 20% P=0.024 Irbesartán Placebo Amlodipino NEJM 2001;345:851-60

30 ESTUDIO PROGRESS Lancet, 2001

31 ¿SE TRATA LA HTA EN MAYORES DE 80? Meta-análisis Gueyffier y cols.. Lancet 1999; 353: Efecto sobre morbilidad: Disminuye ACVA en un 36% Disminuye eventos cardiovasculares mayores en un 23% Disminuye ICC en un 42% Efecto sobre mortalidad: Aumenta la mortalidad total en un 14% (p=0,05) 1) La supervivencia debe ajustarse por la calidad de vida. 2) Estos hallazgos no sugieren la existencia de un umbral de edad por encima del cual la HTA no debiera ser tratada.

32 HIPOTENSORES EN EL ANCIANO 4 4 DIURÉTICOS (si no hay contraindicaciones o indicaciones específicas del resto de grupos) 4 4 BETA-BLOQUEADORES (Cardiopatía isquémica) 4 4 CALCIOANTAGONISTAS (HTA sistólica) 4 4 I-ECA/ARA.II (Insuf.Cardiaca, Nefropatía diabética)

33 La menor incidencia de eventos cardiovasculares mayores ocurrieron cuando se alcanzó una PAD de 82,6 mmHg. (Estudio HOT, Lancet 1998; 351: ). El estudio HOT aporta una poderosa evidencia sobre el efecto beneficioso de la terapia intensiva antihipertensiva, con una máxima protección conseguida alrededor de 140/85 mmHg. (Kaplan N, Lancet 1998; 351: ). El regimen de diurético o diurético+betabloqueante produjo la media más baja de presiones (140,6/82,3mmHg). (Perry HM et al, Hypertension 1998; 31: ).

34 ¡no reducir la PAD < 65 mmHg! Kaplan NM. Arch Intern Med 2001;161:1480 Y en ancianos con HTA sistólica

35 PAD (mm Hg) PAS (mm Hg) DISTRIBUCION DE LA POBLACIÓN HIPERTENSA EN EEUU DE AMÉRICA Lapuerta P et al. Am J Hypertens. 1999;12(part2):92A.

36

37 PA (mmHg) 54 meses La dificultad para controlar la PAS Estudio STOP-2 Hansson et al, Lancet 1999; 354:

38 Seguimiento de indicación higiénico-dietética y fármacos (%) en Hipertensos Conocidos Sujetos de 60 y más años

39 EDAD DEL PACIENTE BMJ, 1995 PA sistólica PA diastólica D T

40 ACTITUD ANTE EL TRATAMIENTO INSTAURADO (No control) 69,6% 10,4% 1,2% 18,8% Mantener tto Aumento dosis Disminución dosis Cambio tto

41 PORCENTAJE DE PACIENTES EN TERAPIA COMBINADA * * * * Ancianos

42

43 CONCLUSIONES (I) n La identificación y el tratamiento de los pacientes hipertensos sigue siendo la mejor forma comprobada de prevención primaria de la enfermedad cardiovascular, especialmente en los ancianos con HTA sistólica. n El tratamiento de la hipertensión en los ancianos produce efectos beneficiosos sobre la morbimortalidad.

44 CONCLUSIONES (II) El efecto del tratamiento de la hipertensión depende de las cifras de PA que se obtengan. El efecto del tratamiento de la hipertensión depende de las cifras de PA que se obtengan. El efecto que el tratamiento de la hipertensión produce sobre la función y la calidad de vida es casi desconocido. El efecto que el tratamiento de la hipertensión produce sobre la función y la calidad de vida es casi desconocido.


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