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Cómo sospechar alteraciones del control de la ventilación y cómo estudiarlas Dr. Eduardo Luis De Vito Dr Adrián Suárez. Sección Fisiopatología Asociación.

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1 Cómo sospechar alteraciones del control de la ventilación y cómo estudiarlas Dr. Eduardo Luis De Vito Dr Adrián Suárez. Sección Fisiopatología Asociación Argentina de Medicina Respiratoria 2003

2 Capacidad Vital vs. PCO 2 (DMD) r = p < 0.01

3 Presiones estáticas y PCO 2 (DMD) r= 0.41 p < 0.01 r = ns

4 Hipercapnia crónica En general asociada a alteraciones severas de la mecanica respiratoria. cifoescoliosis severa. EPOC severa. fibrosis pulmonar avanzada. neuromusculares con debilidad muscular severa. La hipercapnia puede ser adjudicada a la evidente alteración mecánica.

5 Restricción tóraco pulmonar. CVF < 1 – 1.3 litros. Obstrucción FEV1 < 0.8 – 1 litros. Debilidad muscular respiratoria. Pimax < 1/3 del VN Hipercapnia crónica

6 Pero... Espirometría normal Restricción u obstrucción leve a moderada Debilidad muscular respiratoria leve a moderada. En estos pacientes es difícil y aún aventurado adjudicar la hipercapnia a una limitación mecánica. Por qué estos paciente están hipercápnicos?.

7 Si tenemos un paciente con hipercapnia crónica asociada a una alteración restrictiva, obstructiva, o debilidad muscular respiratoria no severas, debemos considerar la presencia de... anomalías del control de la ventilación

8 Contexto donde se producen anomalías en el control de la ventilación. Aislada, en ausencia de anomalías de la mecánica respiratoria. En combinación con anomalías leves a moderadas de la mecánica respiratoria. En combinación con severas anomalías de la mecánica respiratoria.

9 Algunas situaciones clínicas concretas. Paciente con defecto obstructivo o restrictivo que no justificaría la hipercapnia. Cefaleas matinales que originan estudios neurológicos. Poliglobulia no explicada por la hipoxemia y estudiados por posible trastorno hematológico. Hipertensión pulmonar de causa no aclarada.

10 Condiciones asociadas a alteraciones en el control de la ventilación. Asma bronquial. EPOC. Endocrinopatías y obesidad. Enfermedades neuromusculares. Enfermedades de la vasculatura pulmonar e ICC. Intersticiopatías. Insuficiencia respiratoria. Asistencia respiratoria mecánica. Recién nacidos.

11 Estudios diagnósticos para pacientes con hipercapnia crónica (mod. Chest 90) Rutina. Historia (síntomas de HV nocturna) y examen físico. Gases arteriales (hipercapnia o alcalosis metabólica) Laboratorio. Na, K, Mg, PO4, estudios de tiroides. Pruebas de función pulmonar. Espirometría, CV s /a y volúmenes pulmonares. Presiones estáticas máximas (Pimax, Pemax). Tiempo de apnea voluntaria. Hiperventilación voluntaria máxima ( PCO 2 10 mmHg) En pacientes seleccionados. Saturometría nocturna – polisomnogafía. Presión transdiafragmática. P0.1 / PCO2. Patrón respiratorio.

12 Patrón respiratorio. tiempo volumen Ti Te Ttot Ti / Ttot Fr Vt Vt /Ti VE

13 P.bucal Flujo PetCO 2 A/D Tape Amplificadores CO 2 5 % O 2 95% < < Presión de oclusión

14 PetCO 2 P0.1

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17 Patrón respiratorio. Rápido y superficial. Debilidad en general. Patrón irregular.Polio bulbar. Control de la ventilación en las enfermedades neuromusculares Impulso central. P0.1 basal normal o aumentada: Debilidad en general. Tetraplejía trauma. Rta. al CO2 deprimida. Polio bulbar Distrofia miotónica Defiencia de maltasa Miopatía congénita.

18 DMD: Relación entre Quimiosensibilidad al CO 2 y PCO 2 r = p < 0.05

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20 El enfoque del tratamiento de las condiciones que cursan con problemas en el control de la ventilación asienta en tres pilares. Tratamiento de la enfermedad de base o de sus consecuencias. Tratamiento farmacológico de la hipoventilación. Progesterona, acetazolamida, doxapram, teofilina, naloxona. Asistencia respiratoria mecánica. No invasiva vs invasiva. Nocturna vs diurna.

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23 Hipoventilación alveolar central idiopática NPPV crónica (noche) Tiempo de apnea voluntaria 3.54 min. Respuesta plana de P0.1 / PCO 2 NIPPV5 días7 días8 días PaCO Bic EB

24 Pautas generales y recomendaciones Se debe sospechar la presencia de alteraciones del control de la ventilación cuando el defecto mecánico no justifica la hipercapnia. ¿ Alteración primaria o secundaria ? Estudios. Generales. Historia, volúmenes, presiones. Específicos. HVV, tiempo de apnea, sueño, P01 / PCO2. Tratamiento. Enfermedad de Base, farmacológico, ventilación mecánica


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